Smittevern - ESBL- og VRE-holdige bakterier i hjemmetjenesten v. 1.4

Hensikten med rutinen

  • Å hindre overføring av ESBL-produserende bakterier (ESBL = Extended Spectrum Beta-Lactamase) og VRE (VRE=vancomycinresistente enterokokker) mellom brukere og helsepersonell i hjemmetjenesten.

Hvem gjelder rutinen for

  • Medarbeidere i nær kontakt med brukere i hjemmetjenesten. 

Ansvarsfordeling

  • Helseetaten ved Avdeling samfunnsmedisin har ansvar for å holde prosedyren oppdatert.

  • Tjenesteleder har ansvar for å gjøre gjeldende retningslinjer kjent for alle medarbeidere, og påse at disse følges. Tjenesteleder har ansvar for at medarbeidere har tilgang på nødvendig beskyttelsesutstyr for å utføre tiltak mot smittespredning på en korrekt måte.

  • Medarbeidere har ansvar for å gjøre seg kjent med og følge gjeldende retningslinjer.

 

Generell informasjon om VRE og ESBL

Hva er VRE?

  • VRE er enterokokker som har utviklet resistens mot vankomycin (et antibiotikum). Ved vancomycinresistens foreligger gjerne samtidig resistens mot flere andre midler.

  • Enterokokker som er resistente mot vankomycin betyr ikke nødvendigvis at de er mer sykdomsfremkallende enn andre enterokokker.

  • Personer kolonisert med bakterien i tarmen uten symptomer (bærertilstand) skal ikke behandles med antibiotika.

  • Bakteriene forårsaker sjelden sykdom. Dersom infeksjon oppstår, skjer det først og fremst i urinveiene og i sår. I sjeldne tilfeller kan bakteriene forårsake alvorlig infeksjon, for eksempel sepsis og endocarditt.

  • Pasienter med betydelig svekket infeksjonsforsvar er mest utsatte for å få alvorlig enterokokkinfeksjon.

Hva er ESBL?

  • ESBL er en forkortelse for "extended spectrum betalactamase" og betyr bakterier som produserer enzymer (betalactamase) som bryter ned visse typer antibiotika. Bakterier som produserer betalactamase er ofte en del av menneskets flora i mage-tarmkanalen.

  • Det er foreløpig særlig gramnegative tarmbakterier som kan produsere ESBL. 

  • Karbapenemase er en ESBL (også kalt ESBLkarba) og vil som regel gi resistens mot svært bredspektrede antibiotika. 

  • Mange av de mest brukte antibiotika er ikke effektive mot infeksjoner med ESBL-produserende bakterier, og dette begrenser både nåværende og framtidige behandlingsmuligheter. Derfor er infeksjoner forårsaket av ESBL-holdige bakterier forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet.

Smittemåte for VRE og ESBL

  • Smittemåte er direkte eller indirekte kontaktsmitte og gjennom fekal-oral kontakt. I hjemmetjenesten spres bakterien vanligvis fra bruker til bruker via helsepersonells hender på grunn av mangelfull håndhygiene, eller gjennom dårlig rengjort utstyr og felles kontaktpunkter.

  • VRE og ESBL er miljøbakterier som også overlever lenge utenfor menneskekroppen, for eksempel på ulike overflater og kontaktpunkter som er blitt kontaminert.

  • Det er vanlig å bli bærer (kolonisert) med ESBL eller VRE uten infeksjon. Det betyr at bruker er uten symptomer og ikke merker at de har dem. Noen ganger lager bakteriene infeksjon, for eksempel urinveisinfeksjon og? infeksjon i sår.

Informasjon til bruker og medarbeidere

  • Leder/ansvarlig sykepleier skal sørge for at alle medarbeidere som vil komme i direkte kontakt med den aktuelle bruker blir informert om smittefaren og om nødvendige smitteforebyggende tiltak hos brukeren. 

  • Personer som har fått påvist ESBL eller VRE, skal informeres om tilstanden, om hvordan ESBL spres og om hvordan smittespredning kan unngås. Dersom bruker tillater det, skal nærmeste pårørende få samme informasjon.

 

Tiltak ved påvist VRE eller ESBL-infeksjon/bærertilstand hos brukere

Basale smittevernsrutiner 

  • I helsetjenester utenfor sykehus og sykehjem forebygges spredning av VRE og ESBL ved å etterleve basale smittevernrutiner. 

Håndhygiene

  • Håndhygiene er det viktigste enkelttiltaket for å forebygge spredning av infeksjoner, herunder VRE og ESBL.

  • I hjemmebaserte tjenester kan bakteriene spres til pasient via helsepersonells hender pga mangelfull håndhygiene, eller gjennom dårlig rengjort utstyr og felles kontaktpunkter. Det er spesielt viktig med god håndhygiene når man drar fra pasient, dette gjelder også selv om man har benyttet hansker. 

  • Les mer om håndhygiene på FHI her. 

Kontaktsmitteregime

  • Personale bruker kontaktsmitteregime ved fare for søl/sprut og der man er i tett kontakt med pasient (eksempelvis stell, sengereing, dusj, sårskift og rengjøring av rom/bad med mer).

  • Kontaktsmitteregime innebærer:

    • Beskyttelsesfrakk med lang arm og mansjett, ev. engangs plastforkle utenpå frakken og hansker. 
    • Hånddesinfeksjon skal brukes etter at hansker er tatt av.

  • Les mer om personlig beskyttelsesutstyr på FHI her. 

Pasientnært utstyr 

  • Desinfeksjonssprit 70-75 % kan benyttes på brukt utstyr som ikke er synlig tilsølt, før det tas med til ny bruker.

  • Ved synlige urenheter utføres først flekkdesinfeksjon med desinfeksjonsmiddel med virketid iht. produsentens anbefaling før vanlig rengjøring utføres til slutt.

  • Les mer om pasientnært utstyr på FHI her. 

Råd og føringer for bruker 

  • Brukere av dagsenter som er bærere kan benytte dagsenter, men brukere med diaré (uansett årsak) skal ikke benytte dagsenter.

  • God hånd- og toaletthygiene er viktig, bruker bør instrueres i å være nøye med håndvask etter toalettbesøk og før måltid.

  • Hvis flere personer i husstanden bør VRE og ESBL-bærere bruke eget toalett hvis mulig.

  • Det er ingen restriksjoner i forhold til besøk.

 

Rengjøring, brukte tekstiler og avfall

  • Det utføres vanlig rengjøring i hjemmet.

  • Daglig vask av toalett, kraner og dørhåndtak på bad. Benytt engangskluter, eller skift kluter daglig og vask de på minimum 60 grader.

  • Tekstiler som undertøy, håndklær og sengetøy vaskes på minimum 60 grader.

  • Tekstiler som evt. vaskes i fellesvaskeri transporteres i lukket pose til vaskeriet og puttes direkte i vaskemaskinen. Ved håndtering av urene tekstiler benyttes hansker, og håndhygiene utføres etter at man har tatt av hansker.

  • Ved flere personer i husstanden bør bærer bruke eget toalett hvis mulig.

  • Avfall kastes i vanlig restavfall.

    • Avfall som er dryppende våkk og kan lekke, skal dobbelt-emballeres i tette plastposer som deretter kastes i vanlig restavfall.
    • Avfallet må håndteres slik at man unngår skade på emballasjen.

  • Les mer om avfallshåndtering på FHI her. 

  • Les mer om sengetøy og tekstiler på FHI her.

 

 

Behandling av infeksjoner med ESBL eller VRE-holdige bakterier (fastlegens ansvar)

  • Valg av antibiotikum ved påvist infeksjon skel gjøres etter resistensmønster og helst etter konferering med infeksjonsmedisiner ved behandling av infeksjoner.

  • ESBL: Behandling/sanering av bærerskap med antibiotika har liten effekt og kan bedra til ytterligere resistensutvikling. Behandling/sanering av bærerskap av ESBL-holdige bakterier er ikke anbefalt.

  • VRE: Bærerskap med VRE kan være langvarig og det er ikke mulig å fjerne bakteriene fra tarmen med behandling.

Kontrollprøver av bruker og screening av personale

Brukere:

  • Folkehelseinstituttet anbefaler ikke kontrollprøver på VRE eller ESBL. Kontrollprøver har lav sensitivitet og negativ prøve utelukker ikke fortsatt bærerskap, og personen må anses å være kronisk kolonisert.

  • ESBL:

    • Det er ikke anbefalt å screene bruker for ESBL-holdige bakterier før eller ved innleggelse i kommunale helseinstitusjoner og rehabiliteringsinstitusjoner.

    • ESBL-holdige bakterier kan forsvinne av seg selv.

    • Hvis det likevel tas kontrollprøver, kreves tre påfølgende negative prøver, tatt med en ukes mellomrom, for at bruker skal anses som ESBL-fri (fem påfølgende prøver ved ESBL-CARBA).

  • VRE: 

    • ​VRE kan forsvinne av seg selv . For at VRE-smittet skal anses fri for VRE kreves fem påfølgende negative avføringsprøver, tatt med minst én ukes mellomrom.

Screening av personalet:

  • Screening av medarbeidere anbefales ikke. Etterlevelse av basale smittevernrutiner, inkludert god håndhygiene er viktigste forebyggende tiltak mot smitte.

  • Det er ikke anbefalt spesielle tiltak eller restriksjoner for helsepersonell som er bærere av VRE eller ESBL utover basale smittevernrutiner.
 

Utstyr

Hånddesinfeksjon, engangshansker, beskyttelsesfrakk, engangs plastforkle og munnbind.

Begrepsforklaring

ESBL-holdige bakterier: (ESBL = Extended Spectrum Beta-Lactamase). Betalaktamaser er betegnelsen på spesielle enzymer som produseres av både grampositive og gramnegative bakterier. Disse enzymene bryter ned betalaktamantibiotika. Mange av de mest brukte antibiotika er ikke effektive mot infeksjoner med ESBL-produserende bakterier.

Vancomycin resistente enterokokker (VRE): Enterokokkbakterier som er motstandsdyktige mot antibiotikumet Vancomycin.

Infeksjon med enterokokker: Enterokokker som øker i antall og som kan gjøre skade på slimhinner og hud eller invaderer dypereliggende vev.

Kolonisering med enterokokker: Bærertilstand/tilstedeværelse av enterokokker uten symptomer.

Referanser

ESBL holdige gramnegative stavbakterier - veileder for helsepersonell (Folkehelseinstituttet)

Årsrapport 2018. Helsetjenesteassosierte infeksjoner, antibiotikabruk (NOIS), antibiotikaresistens (MSIS) og Verdens håndhygienedag (Folkehelseinstituttet)

Handlingsplan for antibiotikaresistens i helsetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet)

Enterokokkinfeksjon (inkl. vankomycinresistente enterokokker, VRE) - veileder for helsepersonell (Folkehelseinstituttet)

Eksempler på avvik fra rutine

Bærertilstand blir behandlet med antibiotika, manglende etterlevelse av basale smittevernrutiner, bruker med diare benytter dagsenter, bruker får ikke skiftet bleie i tide og det blir lekkasje gjennom klærne, bruker får ikke tilsyn pga. smittefrykt.