Formål

• Sikre at oppfølging og observasjon av legemidlers effekt, bivirkninger og reaksjoner som kan oppstå ved nedtrapping og seponering  gjennomføres og dokumenteres på en systematisk og enhetlig måte i pasient/beboers journal i henhold til krav i lov og forskrift. 
• Sikre at dokumentasjon av legemidlers effekt, bivirkninger og seponeringsreaksjoner er lett å finne frem til når legemiddelbehandlingen skal vurderes i forbindelse med legevisitter og legemiddelgjennomganger

Omfang/Virkeområde

Gjelder alle langtidshjem og helsehus i Sykehjemsetaten i Oslo kommune

Ansvar

• Institusjonssjef har det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen ved institusjonen, og må sikre at medarbeidere har tilstrekkelig kompetanse til å gjennomføre nødvendige observasjoner i forbindelse med legmiddelbehandling, inkludert dokumentasjonsrutiner.
• Lege har ansvar for å:
  • Ordinere legemidler i henhold til prosedyre Ordinering av legemidler (Ikke tilgjengelig). For beslutningsstøtte kan Oppslagsverk og verktøy relevant for legemiddelbehandling i sykehjem (Ikke tilgjengelig) benyttes.
  • Bestille relevante observasjoner/målinger ved endring i legemiddelbehandling, eller når andre forhold kan påvirke behov for oppfølging av effekt/bivirkninger/nedtrapping/seponering (f.eks ved nye diagnoser eller forverring av tilstand). 
  • Beslutte videre legemiddelbehandling etter at observasjonene er utført og dokumentert​. 
• Sykepleier/vernepleier har ansvar for å opprette tiltak og tidsplan (ved bruk av e-Rom) og samarbeide med lege om hvilke observasjoner/tiltak som er relevante i forbindelse med legevisitt, og ved behov når lege ønsker at legemidlers effekt/bivirkning skal observeres. 
• Sykepleier/vernepleier og annet helsepersonell har ansvar for å følge opp og dokumentere utfallet av tiltaket i journal.

Aktivitet/Beskrivelse

1. Dokumentere effekt og observasjoner av legemidler som gis fast (dagsaktuelle)

Opprett tiltaket xx.15.4.4 . Lag prosedyre til tiltaket, bruk om hensiktsmessig standardtekst 16_Tplan_Legemidler_Observere effekt av

Dokumenter i 114 Institusjonsjournal knyttet til tiltaket. Bruk om hensiktsmessig standardtekst 16_Tplan_Legemidler_Observere effekt av

Observasjoner og effekt - bruk "legg til tekst" fra journalkartoteket

 

For ny observasjon knyttet til samme endring, bruk funksjon Legg til tekst og standardtekst "16_Tplan_Legemidler_observere effekt av"

→

I labmodulen registreres:

• Blodtrykk
• Puls
• Vekt
• Blodsukker og andre verdier

Angi hvilke(t) legemiddel det gjelder og hvilken endring som er gjort.

• Nytt legemiddel
• Seponert
• Endret dose (fra-til)
• Endret legemiddelform (fra-til)
• Endret doseringstidspunkt (fra-til)

• Forventet effekt og/eller behandlingsmål?
  • Hva skal observeres?
  • Tidspunkt for vurdering/evt. revurdering 
    • Når kan effekt forventes å inntreffe?
• Aktuelle målinger
  • Blodtrykk, puls, vekt, blodsukker, etc.
• Aktuelt standardisert verktøy. Her finnes et utvalg av de mest sentrale tester og skåringer til bruk i daglig geriatrisk praksis, samt skjemaer for strukturert klinisk vurdering. 
• Bivirkninger
  • Hvilke bivirkninger kan forventes hos pasient/beboer?
    • Når vil disse evt. inntreffe/når skal disse observeres
• Nedtrapping/seponering. ​For aktuelle verktøy se "nedtrapping av legemidler" i Oppslagsverk og verktøy relevant for legemiddelbehandling i sykehjem (Ikke tilgjengelig)
  • Hvlike seponeringsreaksjoner kan forventes hos pasient/beboer?
    • Når vil disse evt. inntreffe/når skal disse observeres? 

Oversikt på alle pasienter/beboere med tiltaket XX.15.4.4 "Observere effekt av legemidler" og journaler som er skrevet på dette tiltaket.

Velg avdelingsvis rolle i Gerica for oversikt pr avdeling

Gå til JOURNAL kartoteket 

Velg skillearket «Journaltype» og registrer 114 Institusjonsjournal

"Fra-dato" er en måned bakover som standard, evt. velg ny dato (høyreklikk for dagens dato).

 

Trykk på 

Sett inn nummer for filteret (29658) og trykk TABULATOR

Eller søk opp filteret fra Seleksjon med F4 og 16_SYE_Journaler_obs

 

Trykk  og journaler på alle pasienter/brukere som er knyttet til tiltaket Observasjon på effekt av legemidler pr dato vil vises.

For utskrift velg alle journaler med  og velg rapporten

 

2. Dokumentere effekt og observasjoner av legemidler som gis ved behov ("eventuellmedisin")

Bruk av journal 4 i Gerica 

• Legemiddelet istandgjøres umiddelbart før utdeling, og utdelingen signeres for i journal 4 i Gerica.  
• Når det gis legemidler til eventuell bruk skal dato, klokkeslett for utdelingen, legemiddelets navn, -form og -styrke, indikasjon, og antall doser framgå, og signeres for.
• Effekt av eventuelle legemidler følges opp og dokumenteres hvis mulig av den som har delt ut legemiddelet i journal 4. Dersom den som har delt ut legemidlet går av vakt, må vedkommende sikre at informasjon om utdelt eventuellmedisin overføres til den som kommer på vakt, slik at den som kommer på vakt obsererverer og dokumenterer. 
• Helsefagarbeidere har tilgang til å skrive i journal 4

Dokumenteres via JOURNAL  og journaltype 4 Eventuelle medisiner.

Hent inn ordinert(e) eventuelle legemidler i feltet preparat. Angi dosering gitt med dato og klokkeslett.	Dokumenter effekt av evt legemidler gitt i fritekstfanen. Trykk på «legg til tekst»: . Da logges det hvem som dokumenterer og når.

 

Hjemmel

Forskrift om Pasientjournal

Forskirft om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Lov om helsepersonell

 

Referanser

Rundskriv til legemiddelhåndteringsforskriften IS-7/2015