Gerica - Dokumentasjon og samhandling om brukere på korttidsopphold ved Forsterket rehabilitering - Rutine v. 1.2

Hensikten med rutinen

Beskrivelse av ansvarsfordeling og samhandling om brukere på rehabiliteringsopphold ved Forsterket rehabilitering Aker (FRA).

Hvem gjelder brukerveilederen for

For alle som er involvert i aktiviteter og samhandling om brukere på rehabiliteringsopphold ved FRA.

Ansvarsfordeling

Ansvar er beskrevet under hver aktivitet i tabell under. 

Brukerveileder

Brukerveilederen skal ses i sammenheng med rutine Melde behov for intensiv tverrfaglig rehabilitering ved Forsterket rehabilitering (FRA) - Samhandlingsrutine

 

Aktivitet

Bydel

FRA

Journaltype

  • Standardtekst

Behov om rehabilitering meldes bydel/forvaltning – opphold på FRA vurderes

Når behovet meldes fra sykehuset

Mottak av helseopplysninger med uttrykt behov for rehabilitering ved FRA

  • Meld behovet i dialogen mellom sykehus og bydel (elektronisk melding: «Helseopplysninger»).
  • Opprett Tjeneste 100; Utredning av tjenestebehov med nivå 1.17.15.2 - Henvendelser FRA, slik at FRA får tilgang til pasientjournalen.
  • Opprett OL-Beskjedjournal til FRA med informasjon om hvor opplysningene om behovet finnes (Elektronisk melding, dato, saksbehandlingsjournal osv.)

Når behovet meldes av fastlegen eller andre

Mottak av henvisning til FRA fra fastlege/hjemmetjenesten

  • Opprett Tjeneste 100; Utredning av tjenestebehov med nivå 1.17.15.2 - Henvendelser FRA, slik at fra får tilgang til pasientjournalen.
  • Opprett OL-Beskjedjournal til FRA med informasjon om hvor opplysningene om behovet finnes (Elektronisk melding, dato, saksbehandlingsjournal osv.)
  • Opprett OL-Beskjedjournal til bydel og bekreft at opplysningene er mottatt.
  • Send elektronisk melding: «Svar på forespørsel» til sykehuset eller fastlegen for å innhente utfyllende opplysninger (der det er behov for dette).
  • Vurder forespørselen i inntaksmøtet ved FRA (som foregår hver man---dag, tirsdag og torsdag.

Inntaksteamet ved FRA fatter endelig beslutning om hvem som får plass.

 

135; OL-Beskjedjournal

Når tjeneste ikke kan tilbys ved FRA
  • Avslutt Tjeneste 100; Utredning av tjenestebehov.
  • Skriv begrunnelse (med utgangspunkt i inklusjonskriterier eller tilgang på plass) for hvorfor tilbud om tjeneste ved FRA ikke kan tilbys i Tverrfagligsamarbeids journal.
  • Opprett OL-Beskjedjournal til forvalter og henvis til vurderingen.

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Begrunnelse for Ikke tilbud om plass

​135; OL-Beskjedjournal

Ved tilbud om tjeneste ved FRA
  • Fatt vedtak om opphold på FRA, bruk sak 40; korttidsopphold – rehabilitering, tjenesten nivåsettes med 1.17.15.1 Forsterket rehabilitering Aker. Opprett venteliste korttid med Type plass 33; FRA - Rehabilitering 


Tjeneste 100; Utredning av tjenestebehov avsluttes.
  • Skriv begrunnelse (med utgangspunkt i inklusjonskriteriene) for tilbud om tjeneste ved FRA i Tverrfagligsamarbeidsjournal.
  • Opprett OL-Beskjedjournal til forvalter og henvis til vurderingen.
Når vedtak er fattet og tjeneste/venteliste opprettet, book inn oppholdet i korttidskalenderen.

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Begrunnelse for tilbud om plass

135; OL-Beskjedjournal

Ved innleggelse
  • Delta på nettverksmøter ved behov.
  • Oppdaterer Status i korttidskalenderen i møtet
  • Opprett Innkomst/utreise journal (med standardtekst) for å bekrefte at pasienten er kommet til avdelingen (logistikk). 
  • Opprett Innkomstjournal og tiltaksplan og ny IPLOS ADL iht. gjeldende rutine. Ajourfør medisinregistreringene.

164; Innkomst/ utreise

  • 17_FRA_Logistikk Innkomst

119; Innkomstjournal

  • 17_FRA_Status

Under oppholdet generelt

Referater fra nettverksmøter vil være en del av brukerens dokumenterte status. Bruk Tverrfaglig samarbeidsjournal med egen standardtekst. 
  • Dokumenterer status i forhold til målsetningen i Tverrfaglig samarbeidsjournal (standardtekst) innen tredje virkedag etter innkomst og minimum en gang i uken videre i oppholdet.

Referater fra nettverksmøter vil være en del av dette (Tverrfaglig samarbeidsjournal med egen standardtekst) dokumentert av enten forvalter eller FRA ved behov.

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Status

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Nettverksmøte

Under oppholdet ved endringer
  • I samarbeid med FRA, vurder og fatt nødvendige vedtak om tjenester, f.eks. forlenge rehabiliteringsoppholdet, evt. med ny målsetning.

 

 

 

Ved dødsfall:

  • Korriger brukerens status i brukerbildet og kjør brukerrutinen «Oppdatering av tilhørende registre» på vanlig måte.

Ved innleggelse på sykehus:

  • Vurder og fatt beslutning om hvilket omsorgsnivå brukeren befinner seg på.
  • Avgjør, i samarbeid med FRA, om plassen skal holdes ledig eller ikke
  • I samarbeid med bydel, vurder eventuell forlengelse av rehabiliteringsoppholdet, evt. med ny målsetning.
Hvis noe oppstår (endringer), som får betydning for det som er planlagt/målet med oppholdet, opprett en Revurderingsjournal (standardtekst).
 
Ved dødsfall:
  • Registrer dødsfall i en Innkomst/utreise journal (med standardtekst) (logistikk)
  • Avslutt oppholdet i reservasjonsbildet med riktig slutt dato og årsak.
Ved innleggelse på sykehus:
  • Dokumenter i OL–Beskjedjournal. Tjenesten settes på Midlertidig stopp.
  • Evt. avslutt oppholdet (i reservasjonsbildet) etter avtale med bruker og forvalter.

120; Revurderingsjournal

  • 17_FRA_Endret behov

 

 

 

164; Innkomst/utreise

  • 17_FRA_Logistikk Dødsfall

 

 

 

135; OL-Beskjedjournal

  • 17_FRA_
    Sykehusinnleggelse

Før utskrivelse
  • Informer hjemmetjenesten og helsehus om planlagt utskrivelse i OL-Beskjedjournal.
  • Fatt nye, eventuelt revurder, vedtak om tjenester.
  • Opprett tverrfaglig samarbeidsjournal og dokumenter status ved utreise.
  • Informer pårørende om utskrivning og lag avtale dersom bruker trenger følge eller må møtes hjemme. Avtal tidspunkt for dette.
  • Bistå pasienter med bestilling av time hos fastlege senest 4 uker etter utskrivelse (når pasient ikke kan selv).

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Status

 135; OL Beskjedjournal

Utskrivelse

  
  • Opprett Innkomst/utreise journal (med standardtekst) for å bekrefte at pasienten er reist fra avdelingen.
  • Ajourføre/seponere medisinregistreringene iht. gjeldende rutine og registrerer ny IPLOS ADL.
  • Opprett Tverrfaglig samarbeidsjournal (med standardtekst) for å avgi tverrfaglig rapport fra FRA. Hovedsakelig fra utfører til utfører, men også til forvalter.

I tillegg skal det sendes dialogmelding til fastlegen etter endt rehabiliteringsopphold.

Husk: Medisinrutine for inn og utskrivning.

164; Innkomst/utreise

  • 17_FRA_Logistikk Utreise)

 

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Status

Avslutte saken før igangsetting av tjenesten/oppholdet

Før vedtak er fattet:

  • Avslutt saken med riktig årsak, eks. søknad trukket.

Før plassen er booket i kalenderen:

Når bruker med vedtak ved FRA dør, eller det av andre grunner allikevel ikke er aktuelt med innleggelse i institusjon, avslutt saken med riktig årsak, eks. død. Brukerens vente/ønskeliste avsluttes når brukerrutinen kjøres.

Når oppholdet er booket i kalenderen:

Slett oppholdet hvis det er booket i kalenderen og avslutt saken manuelt med riktig årsak.

    

Sjekkerutiner
  • Sjekk OL-Beskjedjournaler og Revurderingsjournaler daglig.
     

Dokumentasjon om brukerens helsetilstand finnes i Tverrfaglig samarbeidsjournal, og bekreftelse på inn/utreise finnes i Innkomst/utreise journal.
  • Sjekk OL-Beskjedjournaler daglig for å fange opp viktig informasjon om inneliggende pasienter.

Dokumentasjon om brukerens hjemmesituasjon før innleggelsen finnes i Tverrfaglig samarbeidsjournal.