Hensikten med rutinen

Prosedyren skal følges i de tilfeller der det er spørsmål om/behov for retting eller sletting i pasientens elektroniske journal. Det enkelte tilfellet må vurderes opp mot lovverket som er beskrevet i denne prosedyren. Prosedyren skal bidra til å sikre integritet og kvalitet på dokumentasjonen i Gerica. 
Retting og sletting i journal skal gjøres med varsomhet, og det må gjøres en vurdering av hva som skal gjøres i hvert enkelt tilfelle. 

Hvem gjelder rutinen for

Helsepersonell som dokumenterer i journal, journalansvarlig, virksomhetsleder. 
systemansvarlig for Gerica skal utføre slettingen og dokumentere denne i henhold til egne rutiner. 

Utførelse av rutine

Vurdering av hva som kan rettes/slettes

Det er den som er oppnevnt som journalansvarlig i virksomheten som beslutter om journal skal rettes/slettes.

Vurdering av hva som skal rettes eller slettes i en pasientjournal bør gjøres av helsepersonell som har kunnskap om dokumentasjon, og som kan vurdere om opplysningene er korrekte, relevante og nødvendige for pasientens behandling.

• Ved tvil, bør ansatt rådføre seg med virksomhetsleder som har kunnskap eller ev. gjerne med jurist i egen bydel/etat.

Hvem kan iverksette retting og sletting?

Retting og sletting kan skje etter krav fra den journalopplysningene gjelder, eller på eget initiativ når helsepersonell oppdager feil. Hovedregelen er at helsepersonell ikke kan rette eller slette opplysninger nedtegnet av andre. I en helseinstitusjon vil imidlertid den journalansvarlige ha adgang til å beslutte at det skal foretas slike endringer. Krav om sletting skal være skriftlig.

I journalforskriften stilles det krav til hvordan fremgangsmåten skal være, blant annet at journalansvarlige skal ha en samtale med den som har skrevet dokumentasjonen. Hvis helsepersonellet som har registrert opplysningene, ikke lenger er ansatt i helsetjenesten, bør saken tas opp med leder for enheten, og det skal vurderes om betingelsene for retting eller sletting er oppfylt.

Det kan skje at en pasient klager på informasjonen som er nedtegnet, og krever den rettet. Det er da et ledelsesansvar å avgjøre om vilkårene for retting eller sletting er oppfylt.

Dersom et krav om sletting avslås, skal kravet om sletting og en begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen. Avslag på krav om sletting kan påklages til statsforvalter, pasienten skal orienteres om klageadgangen (jf. helsepersonelloven § 42 tredje ledd, § 43 tredje ledd og § 44 andre punktum).

Virksomheten kan avslå ønske om retting/sletting dersom det vurderes at vilkårene ikke er oppfylt. Virksomheten må da fatte et vedtak om avslag hvor det fremgår av bruker kan klage på avslaget til bydel. Virksomheten sender det videre til til Statsforvalteren hvis de opprettholder avslaget. Benytt sakstype id 135; Avslag - Innsyn, retting og sletting av journal. Benytt vedtaksmal  id 5056 "OK_Avslag om Innsyn/retting/sletting av journal og sett inn riktig lovhjemmel.

Ved sletting av journalopplysninger skal det vises til hjemmel i helsepersonelloven § 43. For retting av journalopplysninger vises det til helsepersonelloven § 42.

Skriftlig tilbakemelding om at man har iverksatt retting og sletting flettes i et brev fra Gerica, bruk brevmal fra saksbildet, for eksempel OK_Mal Brevmal 2 (id 3836)  til bruker. 

Retting i journal (helsepersonelloven § 42) 

Etter helsepersonelloven § 42 skal journalansvarlig etter krav fra den opplysningen gjelder, eller av eget tiltak, rette feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige opplysninger eller utsagn i en journal. Retting skal skje ved at en datert rettelse tilføyes i journalen. Retting skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes. Dersom krav om retting avslås, skal kravet om retting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen.

Dersom en ansatt har skrevet på riktig bruker, men har skrevet feil eller glemt å skrive noe skal funksjonaliteten «Legg til tekst» på det aktuelle journalnotatet brukes. Det betyr at den ansatte selv kan rette journal han/hun selv har skrevet. Dette trenger ikke å drøftes med journalansvarlig. Det skal heller ikke sendes melding til systemansvarlig. 

Eksempel "Legg til tekst"

 

Sletting i journal (helsepersonelloven §43)

Etter krav fra den journalopplysningene gjelder, eller av eget tiltak, skal helsepersonell som nevnt i §39 slette opplysninger eller utsagn i journalen, dersom dette er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn, ikke strider med bestemmelsene i eller i medhold av arkivloven §§ 9 eller 18 og:

1. opplysningene er feilaktige eller misvisende og føles belastende for den de gjelder eller

2. opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp.

Eksempler på når dokumenter som kan slettes:

• Når et dokument har utsendelsesstatus 0, betyr det at flettingen har feilet, og dokumentet vil ikke bli sendt til SvarUt. Saksbehandler må utføre flettingen på nytt. Når ansatt har flettet et nytt dokument, kan dokumentet med utsendelsesstatus 0 slettes. (Det er ikke mulig å endre statusen på dette dokumentet).

• Avbrutte dokumenter (utsendinger) som inneholder opplysninger på feil pasient eller hvis man har benyttet feil dokumentmal.

• Skannede dokumenter som er knyttet til feil bruker, kan slettes eller flyttes til riktig bruker.

Journal skrevet på feil bruker (helsepersonelloven § 44)

Etter krav fra den opplysningene gjelder, eller av eget tiltak, skal helsepersonell be om sletting journal, eller opplysninger eller utsagn i en journal, som er ført på feil person, med mindre allmenne hensyn tilsier at sletting ikke bør foretas, samt bestemmelsene i §43 andre ledd: 

1. opplysningene er feilaktige eller misvisende og føles belastende for den de gjelder eller

2. opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp.

Eksempler

• benytt "Legg til tekst" dersom innholdet i journal ikke er utleverenede for en annen part.

• journaler som er skrevet på feil bruker kan flyttes til riktig bruker.

Journalansvarlig må gjøre en vurdering ut ifra allmenne hensyn om hele eller deler av innholdet skal slettes.

Bestilling av retting/sletting

Når en journal er registrert på feil bruker, skal dette meldes som et avvik i EQS

I tillegg skal beslutningen om retting eller sletting meddeles systemkoordinatoren. Hver virksomhet må etablere sin egen rutine for hvordan dette skal rapporteres.

Meldingen må inneholde: 

• Brukers id

• ID på journalnotat

• Dato for journalnotat

• Ansattes navn

• Beskrivelse av hva som skal gjøres

• Begrunnelse på hvorfor det skal rettes/slettes

Systemkoordinator som utfører retting eller sletting, skal i tillegg dokumenterer dette i endringsloggen i Gerica.

Lovverk

Lovhjemler: 
Helsepersonelloven § 42, § 43 og § 44, jfr. journalforskriftens § 13 og personopplysningslovens § 27.
arkivloven § 9og § 18