Ordinering, istandgjøring og utdeling av legemidler i sonde v. 1.3

Formål

Sikre forsvarlig utdeling av legemidler i sonde.

Omfang/Virkeområde

Gjeldende i alle sykehjemsetatens institusjoner. 

Ansvar

  • Institusjonssjef har overordnet ansvar for legemiddelhåndteringen ved institusjonen og har ansvar for å gjøre prosedyren kjent, samt sørge for at involverte medarbeidere har den nødvendige kompetansen

  • Lege som ordinerer legemidler påtar seg et særskilt ansvar ved forskrivning av legemiddel med administrasjonmåte utover det som er angitt i preparatomtalen (Felleskatalogen/SPC)

  • Den som istandgjør og/eller deler ut et legemiddel i sonde har et ansvar for å sikre at henholdsvis istandgjøring og utdeling skjer etter legeordinasjon. Ved uklarhet, manglende informasjon i ordinasjon eller ved mistanke om feil må nødvendig informasjon innhentes (fra lege eller relevante kilder).  

Definisjoner

Istandgjøring: Tilberedning eller annen klargjøring av legemiddel før utdeling til pasient/beboer. Istandgjøringen kan innebære utregninger, merking, generisk bytte, oppmåling, knusing el.l

Knuse/deleliste: Prosedyre fra Oslo Universitetssykehus med tilhørende knuse/deleliste (som vedlegg), og som angir om legemidlet kan knuses eller deles eller på annen måte manipuleres med fortsatt bevaring av legemidlets effekt. Prosedyren presiserer at knuse/delelisten ikke er en godkjenning av at legemidler kan gis i sonde, da utdeling i sonde også krever vurdering av andre forhold (sondetype, sondeplassering, sondestørrelse osv).

Manipulering av legemiddel: Fysisk endring av en legemiddelformulering, for eksempel knusing av tabletter, oppløsing av tabletter eller åpning av kapsler.

Ordinering: Beslutning av forskriver om iverksettelse, videreføring, endring eller avslutning av legemiddelbehandling. Ordinering skal dokumenteres i doseringslisten av lege.

Sonde: Slange for administrering av sondemat, væske og legemidler når pasient/beboer ikke kan innta dette via munnen. Nasogastriske sonder går via nesen til ventrikkel (magesekk), mens nasojejunale sonder går via nesen til jejenum (tynntarm). PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) er sonde som ligger i en kanal fra magesekk til hudens overflate. PEJ (perkutan endoskopisk jejenalstomi) tilsvarer PEG, men ender i tynntarm. PEG-sondens indre diameter er normalt større enn ved nasogastriske eller nasojejunale sonder. Sondens ytre diameter angis som antall French (CH), hvor 1 CH= 0,33mm. Vanlig størrelse på nasogastrisk sonde hos voksne er CH 8-12.

Utdeling: Utdeling av ferdig istandgjort legemiddel til pasient/beboer, overvåkning av legemiddelinntak og observasjon av eventuelle umiddelbare reaksjoner, samt eventuelle reaksjoner som kan opptre senere, og som kan knyttes til legemiddelbruken.

Aktivitet/Beskrivelse

Ordinering: 

  • Lege ordinerer legemiddel i pasientens/beboers doseringsliste i Gerica og angir utdeling i sonde.
  • Generelle betraktninger bør være:
    • ​antall legemidler som gis i sonde bør være så lavt som mulig for å redusere manipulasjon av legemidler, tidsbruk og risiko for tetting av sonde. Fordeler og ulemper må veies opp mot evt annen administrasjonsmåte.  
    • manipulering bør unngås om man kan. Velg derfor hensiktsmessige legemiddelformer som feks mikstur eller oppløselige tabletter/brusetabletter/smeltetabletter når mulig. For mer info, Se OUS sin rutine og/eller flytskjema for valg og håndtering av legemiddelformulering fra OUS som er vedlagt denne rutine. 
    • vurder om pasienten/beboeren kan svelge noen av tablettene eller om andre formuleringer kan velges (feks plaster)
    • manipulering må foregå slik at legemidlet bevarer effekt ved en slik håndtering. Opplysninger kan finnes i  Knuse-/delelisten fra Oslo Universitetssykehus (OUS)- se vedlegget.  
  • Før ordinering av legemiddel i sonde bør en vurdering av sondestørrelse og plassering av sonde vurderes. Vurdering bør gjøres i samarbeid med sykepleier. 
    • Sondens indre diameter: Dess mindre diameter, dess større risiko for tetting av sonde. Legemidler som bare delvis løses opp, eller som er knust og foreligger som partikler som kan tette sonden.  I tvilstilfeller bør man teste hvorvidt legemidlet lar seg administrere i tilsvarende sonde (ikke koblet til pasient) før ordinering og utdeling til pasient.
    • Plassering av sonde:
      • Ventrikkelsonde er vanligst, og vurdering av om legemidlet kan gis i ventrikkelsonde vil i hovedsak dreie seg legemidlet kan manipuleres og om diameteren til sonden er stor nok til at legemidlet kan passere gjennom. 
      • Ved tynntarmssonder kan legemidlet få endret absorbsjon pga mer basisk miljø. Hyperosmolare løsninger (feks konsentrerte saltløsninger) irriterer tynntarmen, og tilstrekkelig fortynning må sikres.  
      • Hvis ventrikkeltømming eller motilitet i gastrointestinaltrakten er endret hos pasienten kan det påvirke effekten av legemidlet. ​
    • ​NB: Sonder er laget for tilførsel av mat, ikke legemidler. Dersom sonden ikke har åpning i tuppen/store nok hull kan legemiddel som ikke er løst bli værende i sonden. Ved usikkerhet bør sondetype sjekkes, helst også testes med aktuellt legemiddel gitt på en tilsvarende sonde som pasienten har (ikke sonden pasienten benytter). 
  • Monitorering av effekt/sikkerhet bør sikres ved overgang til sondeadministrasjon, f.eks.serumkonsentrasjonsmålinger. Dette er spesielt viktig når legemidlet har smalt terapeutisk vindu.

Istandgjøring av legemidler til utdeling i sonde:

Ved framplukking og klargjøring i f.eks. dosett til beboer/pasient med sonde:

  • Vurder legemiddelformen ordinert. Ved behov for manipulasjon må det sjekkes at legemidlet kan manipuleres uten å tape effekt. Hvis lege ikke spesifikt har ordinert legemiddelet til administrering i sonde, må informasjon om dette innhentes fra lege, evt kan oppslag om håndtering gjøres i  Knuse/delelisten om lege ikke er tilstede.(Informasjon kan også finnes på ordinasjonskort for multidose når beboeren har multidose, evt i Felleskatalogen/SPC. Vær imidlertid oppmerksom på at Knuse/delelisten ofte tillater mer manipulering enn de øvrige kildene tillater). Lege må få beskjed om at utdeling i sonde skal stå på doseringslisten.
  • Dersom bedre egnede formuleringer finnes av legemidlet for utdeling i sonde (miksturer, oppløselige tabletter eller tilsvarende), bør sykepleier/vernepleier forespørre lege om disse formene kan være mer hensiktsmessig å ordinere til pasienten.

Istandgjøring umiddelbart før utdeling:

  • Istandgjøring av legemidler som administreres på sonde (opptrekk av mikstur, oppløsing av legemiddel, åpning av kapsler og/eller knusing av tabletter) skal gjøres umiddelbart før utdeling, og som hovedregel skal legemidlene håndteres hver for seg.
  • Vær oppmerksom på at antibiotika, cytostatika, immunosuppressiva kan ha særskilt behov for ivaretakelse av miljøet ved manipulering. Utfør i så fall manipulering på egnet sted- under avtrekk. (Se Knuse- delelisten fra OUS)
  • Når tyktflytende legemidler eller legemidler som ikke er fullstendig oppløst i væske skal gis, bør man sikre at legemidlet kan gis uten å tette sonden (det anbefales å teste ut administrering utenfor pasienten i en tilsvarende sonde ved usikkerhet).
  • Når tabletten er relativt lettoppløselig i vann anbefales det å løse tabletten direkte i en peroral sprøyte like før administrering. Trekk av stemplet, legg tabletten inni sprøyten, sett på stempel og trekk opp ønsket vannmengde. Dette reduserer risiko for svinn av legemiddel og beskytter miljøet. (Ved evt opptrekk av flere sprøyter samtidig: husk merking med legemiddelnavn, styrke og pasientnavn)
  • Hvis det er behov for knusing av tablett skal en en ren og tørr tablettknuser benyttes. Legemiddel-pulveret overføres til egnet beholder (medisinbeger) når bestanddelene antas godt nok knust for å ikke å tette sonden. Bruk kranvann som løsningsmiddel. NB: Det anbefales å bruke sterilt vann hvis pasienten er immunosupprimert eller sonden ligger i jejenum.
  • Ved bruk av medisinbeger må det sørges for at ikke pulverrester /partikler ligger uoppløst på bunnen eller på sidene til beholderen. Skyll med mer vann for å få med alt.

Peroral sprøyte:     spr_yte_sonde_10ml.jpg

Utdeling av legemiddel i sonde:

  • Hvert legemiddel skal som hovedregel deles ut hver for seg.
  • Sondemat og legemidler skal ikke blandes, og sondemat skal derfor stoppes når legemidler skal deles ut. Dersom legemidlet ikke skal tas sammen med mat, gjelder de samme aktuelle tidsintervaller også før og etter måltider med sondemat.
  • Skyll sonden med vann, vanlig skyllevolum for voksne pasienter er 15-30 ml før administrering av legemidler.
  • Administerer legemidlet via peroral/enteral sprøyte. Skyll sprøyten/medisinbegeret ved rester for å sikre at alt kommer med. Dersom det skal gis flere legemidler anbefales det at legemidlene gis separat og at man skyller mellom hvert legemiddel. Anbefalt skyllevolum mellom legemidlene er 5-10 ml.
  • Skyll sonden på nytt med 15-30 ml vann når alle legemidlene er gitt.
  • Dersom pasienten har væskerestriksjon kan utdeling av flere legemidler vurderes uten skylling mellom hvert legemiddel. Husk også at væskevolum gitt som oppløsningsmiddel og som skyllemiddel skal dokumenteres i pasientens/beboerens væskeregnskap.  ​ 

Forebygging av tett sonde:

  • Den viktigste årsaken til tett sonde er reaksjon mellom magesyre og sondemat; Skyll sonden med 30-100 ml vann etter hver bolus av sondemat, eller ca. hver 8. time ved kontinuerlig tilførsel av sondemat.
  • Skylling før og etter at legemidler gis forebygger tette sonder. (se under utdeling)

Ved tett sonde:

  • Tette sonder anbefales åpnet med 15-30mL vann i en 50 ml sprøyte, som forsiktig pumpes fram og tilbake. Vær tålmodig, åpning av sonden kan ta tid (ikke uvanlig med inntil 30 minutter). Kranvann kan brukes, sterilt vann ved immunosuppresjon og jejenumssonde. (Hvis sprøyter mindre enn 20 ml brukes, må det gjøres med forsiktighet. De kan ødelegge sonden på grunn av høyt trykk.)
  • Bruk av varmt vann, framfor kaldt vann, har ikke dokumentert bedre effekt, men er ufarlig og kan forsøkes. Cola har ikke dokumentert effekt på tette sonder, og den sure pHen kan gjøre problemet større pga reaksjon med proteiner i sondematen. Pancreas-enzymer (Creon) kan ha effekt ved tett sonde når forårsaket av sondemat, men Creon er avhengig av basisk pH og det kan være vanskelig å få legemidlet fram til der proppen sitter. 

Referanser

OUS-prosedyre "Legemidler i sonde" inkludert flytskjema for legemidler i sonde (også vedlagt denne rutine) og oversikt over sonder (NB: kan avvike fra våre samkjøpsavtaler)

Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes-3rd edition Rebecca White & Vicky Bradnam.

OUS-prosedyre Tabletter og kapsler- deling, åpning og knusing (inkl knuse-/delelisten)

Kosthåndboken- veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet 2012/endringer senest 2016