Formål
Formålet med prosedyren er å sikre at bydelens innbyggere, som har falt eller har høy fallrisiko, fanges opp uavhengig om de har helsetjenester i hjemmet eller ikke.
Forebygge nye fall ved å sikre at det iverksettes tiltak ved fare for fall eller tidligere fallhendelser.
Sikre at innbyggere som har falt tilbys likeverdige tjenester uavhengig hvilken tjenesteleverandør innbygger har valgt.
Bidra til god samhandling mellom tjenester/instanser.
Sikre riktig registrering av fall i Gerica for å gi en samlet oversikt over fall i bydel/kommunen. Oversikt bidrar til å vurdere om fallforebyggende tiltak og tjenester har effekt.
Omfang/Virkeområde
Rutinen trer i kraft når en innbygger med eller uten helse- og omsorgstjenester, har falt.
Overordnet rutine er utarbeidet av Helseetaten Fallforebygging og oppfølging av fall og fallrisiko - Hovedmeny. Enhet for hjemmebaserte tjenester har revidert den til lokale forhold.
Oppfølgingen skal bygge på kunnskapsbasert praksis.
Ansvar
Ledere i Enhet for hjemmebaserte tjenester har ansvar for implementering av rutinene, sikre nødvendig opplæring og for å tilrettelegge for systematisk arbeid med fallforebygging og oppfølging i etterkant av fall.
Ansatte i Enhet for hjemmebaserte tjenester har ansvar for å følge rutinen og samarbeide tverrfaglig i gjennomføringen. Fysio- og ergoterapitjenesten har, i samarbeid med Tjenesteansvarlig (TA), hovedansvar for den faglige oppfølgingen av bruker etter fall (gjelder når bruker har tjenester i hjemmet).
Helseetaten ved seksjon kompetanse- og tjenesteutvikling har ansvar for å vedlikeholde den overordnede rutinen.
Definisjoner
| Likeverdige tjenester |
Likeverdige tjenester innebærer at tjenestene utformes i samarbeid med og utfra den enkelte innbyggers behov (skreddersøm). |
| Tjenester i hjemmet |
Helse- og omsorgstjenester som gis i hjemmet for eksempel praktisk bistand, hjemmesykepleie, psykisk helsearbeid, ergo-/fysioterapi, hverdagsrehabilitering. |
|
Brukervalg |
Brukere med vedtak om hjemmesykepleie eller praktisk bistand kan selv velge om tjenesten skal utføres av kommunens egen leverandør eller av en privat leverandør som har inngått avtale med kommunen. Uavhengig av hvilken leverandør som velges skal bruker sikres systematisk og kunnskapsbasert oppfølging etter fall. |
| Fallforebyggende samtale/besøk |
Kartleggingssamtale som er basert på sjekkliste, gjennomføres etter fall for å kartlegge fallrisiko og forebygge nye fall. |
| Samarbeidspartnere |
Øvrige kommunale tjenester, fastlege, spesialisthelsetjeneste, legevakt, Sykehjemseetaten osv. |
| Tjenesteansvarlig (primærkontakt hos privat leverandør) |
Tjenestansvarlig (primærkontakt hos privat leverandør) som, i samarbeid med fysio/ergo, har ansvar for oppfølgingen av bruker etter fall. Det inkluderer ansvar for oppdatert tiltaksplan til bruker, herunder kartlegging, iverksetting, justering og evaluering av tiltak i samhandling med bruker og relevante faggrupper. |
| Saksbehandler |
Sentral rolle for å fange opp brukere uten tjenester som har falt og som trenger fallkartlegging og vurdering av tjenestebehov. |
Aktivitet/Beskrivelse
Nedenfor beskrives aktiviteter som kan være relevante å utføre når bruker/innbygger har falt.
Det må gjøres individuelle og faglige vurderinger om hvilke aktiviteter som er relevante utfra fallsituasjon og tilgjengelig informasjon.
For registrering av fall og dokumentasjon i Gerica, se: Manual for dokumentasjon av fall og fallforebygging i Gerica.
Oppfølging av fall - brukere med tjenester i hjemmet
|
Aktivitet |
Tidsfrist |
Ansvar |
|
Når du får informasjon om at bruker har fallt: Kartlegge fallsituasjonen og vurdere hastegrad for iverksetting av tiltak (akutt/ikke akutt)
Registrere fall i Labjournal (8-journal) Hendelsen journalføres i ordinær journaltype for den enkelte tjeneste (f.eks. 101-/110-/111- /112-journal), eventuelt med henvisning til Labjournal |
Umiddelbart/så raskt som mulig | Utførende, uavhengig av fagbakgrunn |
|
Avklare situasjon: Gjennomfør ABCDE inkludert vitale målinger for å avklare skade og/eller årsak til fallet (fall kan være tidlig tegn på funksjonssvikt) Bruk NEWS (eventuelt SAFE) som beslutningsstøtteverktøy for videre oppfølging og tiltak Vær særlig observant på mulig slag mot hodet, tegn på brudd og sjekk om bruker går på blodfortynnende medikamenter (blødningsrisiko) |
Umiddelbart/så raskt som mulig | Utførende, uavhengig av fagbakgrunn |
|
Ved akutt behov for helsehjelp kontakt legevakt, utfør relevante tiltak Kontakt ansvarshavende på vakt ved behov, f.eks. ved skade eller tvil om fallsituasjonen |
Umiddelbart/så raskt som mulig | Utførende, uavhengig av fagbakgrunn |
|
Ved ikke akutt behov for helsehjelp, utfør relevante tiltak i henhold til situasjonen (f.eks. fjerne fallrisiko elementer) |
Før man forlater bruker | Utførende, uavhengig av fagbakgrunn |
|
Avklare med bruker om pårørende skal varsles |
Så raskt som mulig ved behov | Utførende, uavhengig av fagbakgrunn |
|
Vurdere om det er behov for å varsle andre (tjenesteansvarlig, ansvarlig på vakt, leder, andre tjenester) Drøfte fallsituasjonen tverrfaglig ved behov Vurdere behov for gjennomføring av fallforebyggende hjemmebesøk Vurdere behov for tettere oppfølging med NEWS i en begrenset periode |
Så raskt som mulig | Utførende, uavhengig av fagbakgrunn, i samarbeid med koordinerende/leder |
|
Dokumentere vurderinger som er gjort og plan for videre oppfølging i Gerica i henhold til manual |
Fortløpende | Utførende, uavhengig av fagbakgrunn |
|
Gjennomføre fallforebyggende hjemmebesøk der det er aktuelt. Gjennomgå sjekkliste under besøket: Sjekkliste for fallforebyggende hjemmebesøk |
Så raskt som mulig innen 7 dager | Koordineres av fysio/ergo i samarbeid med TA |
|
Dokumentere relevant informasjon fra fallforebyggende hjemmebesøk inkludert funksjonsvurdering og oppdatere ADL, se manual. Eventuelt opprette/oppdatere tiltaksplan og iverksette tiltak |
Så raskt som mulig i etterkant av hjemmebesøk | Aktuell utførende (TA eller fysio/ergo) |
|
Etter gjennomført fallforebyggende hjemmebesøk og utfylt sjekkliste diskuteres brukers situasjon med andre faggrupper for å avklare videre oppfølging, tiltak og når tiltakene skal evalueres Vurdere behov for å henvise bruker til andre instanser (f.eks hukommelsesklinikk, demensteam, frisklivssenter, fysioterapeut, ergoterapeut) |
Så raskt som mulig i etterkant av hjemmebesøk | Aktuell utførende (TA eller fysio/ergo) |
|
Informere fastlegen via PLO- melding om funn og tiltak. Informasjon til fastlegen er særlig aktuelt i situasjoner hvor det er behov for tilsyn av lege, medisingjennomgang, fallutredning eller dersom tjenesten ikke klarer å forhindre nye fall etter iverksatte tiltak Hvis bruker samtykker, er det hensiktsmessig at hele kartleggingen sendes til fastlege via PLO-melding |
Så raskt som mulig i etterkant av hjemmebesøket | Aktuell utførende (TA eller fysio/ergo) |
|
Iverksette, følge opp og justere tiltak ut fra behov Utarbeide tiltaksplan i Gerica og sette inn evalueringstiltak med dato |
Så raskt som mulig |
Aktuell utførende (TA eller fysio/ergo) i samarbeid med koordinerende |
|
Evaluere iverksatte tiltak (gjennomføres tverrfaglig når det er aktuelt)
|
Kontinuerlig og innen oppsatt frist | Aktuell utførende (TA eller fysio/ergo) i samarbeid med koordinerende |
Oppfølging av fall - innbyggere uten tjenester i hjemmet
|
Aktivitet |
Tidsfrist |
Ansvar |
|
Kontakte innbygger, kartlegge fallsituasjonen og vurdere hastegrad for iverksetting av tiltak (akutt/ikke akutt). Ta kontakt med bruker/pårørende for videre avklaring
Kartlegge ønske og behov for videre oppfølging |
Når melding om fall mottas, og innen 24 timer. | Fysio/ergo |
|
Vurdere behov for fallforebyggende hjemmebesøk Iverksette strakstiltak ved behov Avklare med innbygger om pårørende skal informeres |
Når melding om fall mottas | Fysio/ergo |
|
Gjennomføre fallforebyggende hjemmebesøk inkludert vurdering av behov for tjenester (tverrfaglig ved behov) Ved fallforebyggende hjemmebesøk brukes følgende verktøy:Sjekkliste for fallforebyggende hjemmebesøk Ved vurdering av behov for tjenester brukes følgende verktøy: Vurderings- og kartleggingsskjema for voksne |
Så raskt som mulig og senest innen 7 dager | Fysio/ergo og saksbehandler |
|
Dokumentere vurderingsbesøk og fallforebyggende hjemmebesøk i henhold til manual i Gerica |
I etterkant av hjemmebesøk | Fysio/ergo og saksbehandler |
|
Vurdere om fastlege skal kontaktes Kontakt med fastlege er særlig aktuelt i situasjoner hvor det er behov for tilsyn av lege, utredning, medisingjennomgang osv. Hvis innbygger samtykker, er det hensiktsmessig at kartleggingen sendes til fastlege via PLO-melding |
I etterkant av hjemmebesøk | Fysio/ergo |
|
Ved behov drøfte fallsituasjonen og tjenestebehov tverrfaglig, etter samtykke med innbygger |
I etterkant av hjemmebesøk | Fysio/ergo og saksbehandler |
|
Avklare tjenestebehov eller henvise til lavterskeltilbud i samråd med innbygger |
I etterkant av hjemmebesøk | Fysio/ergo og saksbehandler |
|
Fatte vedtak om tjenester ved behov |
I etterkant av hjemmebesøk | Saksbehandler |
|
Hvis det er aktuelt med tjenester: iverksette, følge opp og justere tiltak ut fra behov Utarbeide tiltaksplan i Gerica og sette inn evalueringstiltak med dato |
Etter tildeling av tjenester | Aktuell utførende (feks TA og koordinerende) |
|
Evaluere iverksatte tiltak (gjennomføres tverrfaglig når det er aktuelt)
|
Kontinuerlig og innen oppsatt frist | Aktuell utførende (feks TA og koordinerende) |
Kompetanse
Alle ansatte i Enhet for hjemmebaserte tjenester skal
- kunne gjøre en akutt-vurdering ved fall hjemme hos bruker
- sende 135-journal
- registere lab-journal
Hjemmebesøk gjennomføres tverrfaglig.
Hjemmel
Lov om pasient og brukerrettigheter
Referanser
Overordnet standard for tjenester i hjemmet
Utstyr
For å utføre vitale målinger: blodtrykksmåler, stetoskop, saturasjonsapparat, temperaturmåler
Sjekkliste for fallforebyggende hjemmebesøk
Manual for dokumentasjon av fall og fallforebygging i Gerica