Gerica - Kjernejournal - Bruk av kjernejournal via Gerica - Brukerveileder v. 2.2

Innledning

Kjernejournal er en enkel og sikker samhandlingsløsning for hele helsetjenesten som gir rask tilgang til viktige opplysniger om pasienten, uavhengig av hvor pasienten måtte bli syk og søke helsehjelp.

Oppslag i kjernejournal følger gjeldene bestemmelser om taushetsplikt og behandling av helseopplysninger. Innhold i og bruk av kjernejournal er regulert i:  

Rutinen gjelder for

Helsepersonell som har fått autorisasjon til å åpne kjernejournal fra elektronisk pasientjournal (EPJ)-system i kommunen.

Krav til den som skal åpne kjernejournal 

I henhold til Pasientjournalloven § 13 er det følgende lovkrav som må oppfylles for å kunne bruke kjernejournal:

  • må være helsepersonell, i praksis vil det si at man må være godkjent helsepersonell med tildelt HPR-nummer

  • må ha tjenstlig behov

  • må yte helsehjelp til pasienten
  • må ha pasientens samtykke med mindre man omfattes av unntakene i forskriften. 

Det må innhentes samtykke fra pasienten og dokumentere samtykke i Gerica før pålogging til kjernejournal for saksbehandlere og andre ansatte som ikke har legemiddelansvar for pasienten.

Helsepersonell med legemiddelansvar i hjemmetjenesten, bolig og i sykehjem (lege, sykepleier, vernepleier og farmasøyt) kan åpne pasientens kjernejournal uten å be om samtykke.

Ved akuttsituasjoner hvor det er fare for pasientens liv og det ikke er tid til å innhente samtykke eller pasienten ikke er i stand til å gi samtykke pga sin fysiske eller psykiske tilstand kan også åpne kjernejournal uten samtykke.

I tillegg til lovkravene er det noen praktiske krav: 

  • Kjernejournal åpnes inne i Gerica. Det er gitt tilgang på sikkerhetsprofiler og nivået på rollen.

  • Den enkelte virksomhet bør sørge for at deres brukere av kjernejournal har tilstrekkelig kunnskap. Opplæringsmateriell er tilgjengelig på nhn.no.

Helsepersonell med tilgang til kjernejournal:

  • skal være kjent med hva kjernejournal er
  • gjør relevante oppslag i kjernejournal når tjenestelig behov og utfører registreringer i kjernejournal 

Bruk av kjernejournal

Når pasienten har fått innvilget kommunale tjenester og ved innleggelse i institusjon, skal kjernejournal og lokal EPJ samstemmes opp mot hverandre. Relevant informasjon fra kjernejournal skal dokumenteres i Gerica. Kjernejournal skal åpnes for samstemming av medisinliste og kan åpnes for avklaring av gyldighetstid for resepter.

Kjernejournal er viktig å bruke som systemstøtte og som kilde til legemiddelsamstemming. Dette gjelder spesielt ved pasientoverganger ved skifte av omsorgsnivå, ved oppstart av elektronisk multidose og når legen oppretter pasientens legemiddelliste for første gang.
 
Viktig informasjon som skal sjekkes og oppdateres i Gerica er: 

  • Fastlege og ev andre kontaktpersoner ift oppfølging av pasientens helse 
  • Nærmeste pårørende 
  • Resepter og utleverte medisiner inkl tidspunkt for utløp av resepter 
  • Kritisk informasjon

Viktig informasjon å lese i kjernejournal

  • Laboratoriesvar og vaksiner 
  • Besøkshistorikk 
  • Pasientens egne registreringer  
  • Dokumenter fra spesialisthelsetjenesten som epikriser mv
  • Registrere relevant informasjon i kjernejournal for å gjøre den tilgjengelig for helsepersonell som trenger den 
  • Kritisk informasjon og eventuelle begrensninger i medisinsk behandlingstilbud/behandlingsavklaring
  • Annen informasjon som pasienten eller pårørende ønsker tilgjengeliggjort i kjernejournalen til pasienten. 

Pålogging 

Tilgang til kjernejournal fra Gerica krever sikker pålogging med BankID eller BankID på mobil.

All åpning av kjernejournal blir logget, og pasient og pårørende med fullmakt fra pasienten kan slå opp i helsenorge.no og se hvem som har åpnet kjernejournalen, når det skjedde og hvilken virksomhet vedkommende var knyttet til. 

Du kan logge deg inn på kjernejournal fra ikonet Brukeradm , Brukere.  og legene har i tilegg mulighet fra legemodulen.

Video som viser hvordan du logger inn på kjernejournal

Oppdatering av kjernejournal  

Dersom sykehjemspasient mangler relevant kritisk informasjon i kjernejournalen, må sykehjemslege varsles for å legge denne inn i kjernejournal. Finnes tilsvarende mangel i kjernejournal til pasient med hjemmetjeneste, oppfordres ansatte til å melde dette til fastlegen slik at vedkommende oppdaterer pasientens kjernejournal.  

Helsepersonell kan hjelpe pasienten med å oppdatere informasjon i kjernejournal da via HelseNorge

Se egen rutine for oppfølging av kritisk informasjon via kjernejournal her.

Referanser