Innholdsfortegnelse
Innledning
Kjernejournal brukes for sikre pasienten faglig forsvarlig helsehjelp ved at helsepersonell har tilgang på helseopplysninger uansett hvilken helsetjeneste som yter helsehjelpen
Oppslag i kjernejournal følger gjeldene bestemmelser om taushetsplikt og behandling av helseopplysninger. Innhold i og bruk av kjernejournal er regulert i:
Rutinen gjelder for
Helsepersonell som har fått autorisasjon til å åpne kjernejournal fra elektronisk pasientjournal (EPJ)-system i kommunen. Kommunedirektøren/rådmannen eller den som er delegert ansvar, er ansvarlig for at denne rutinen følges.
Ansvarsfordeling
Helsepersonell har et kollektivt ansvar for at kjernejournal ajourføres med nødvendig og kritisk informasjon.
- Sykepleier, vernepleier og farmasøyt har ansvar for å varsle ansvarlig lege om feil og mangler i kjernejournal.
- Lege har ansvar for ajourføring av kritisk informasjon.
- Sykepleier, vernepleier og farmasøyt kan med pasientens samtykke ajourholde deler av kjernejournal.
Bruk av kjernejournal
Når pasienten har fått innvilget kommunale tjenester og ved innleggelse i institusjon, skal kjernejournal og lokal EPJ samstemmes opp mot hverandre. Relevant informasjon fra kjernejournal skal dokumenteres i Gerica. Kjernejournal skal åpnes for samstemming av medisinliste og kan åpnes for avklaring av gyldighetstid for resepter.
Viktig informasjon som skal sjekkes og oppdateres i Gerica er:
- Fastlege og ev andre kontaktpersoner ift oppfølging av pasientens helse
- Nærmeste pårørende
- Resepter og utleverte medisiner inkl tidspunkt for utløp av resepter
- Kritisk informasjon
- Laboratoriesvar (foreløpig kun covid 19) og vaksiner
- Besøkshistorikk
- Pasientens egne registreringer
- Dokumenter fra spesialisthelsetjenesten som epikriser mv, når disse blir tilgjengelig
Registrere relevant informasjon i kjernejournal for å gjøre den tilgjengelig for helsepersonell som trenger den
- Kritisk informasjon og eventuelle begrensninger i medisinsk behandlingstilbud/behandlingsavklaring
Annen informasjon som pasienten eller pårørende ønsker tilgjengeliggjort i kjernejournalen til pasienten.
Krav til den som skal åpne kjernejournal
Det forutsettes at brukere av Kjernejournal følger kommunens retningslinjer for behandling av personopplysninger og annen informasjon underlagt taushetsplikten Det er kun helsepersonell som er autorisert som lege, sykepleier, vernepleier eller farmasøyt som har tilgang til kjernejournal. Gyldig autorisasjon blir automatisk kontrollert ved pålogging.
Før første på logging må alle ansatte ta kurset som ligger under Veiviser til kjernejournal. Virksomhetsleder har ansvar for at alle aktuelle kjernejournalbrukere i avdelingen har gjennomført kurset før de åpner en kjernejournal. Helsepersonell har bare lov å åpne kjernejournal for å hente nødvendige og relevante opplysninger i forbindelse med planlegging og ytelse av helsehjelp til pasienten.
Det må innhentes samtykke fra pasienten og dokumentere samtykke i Gerica før pålogging til kjernejournal for saksbehandlere og andre ansatte som ikke har legemiddelansvar for pasienten.
Helsepersonell med legemiddelansvar i hjemmetjenesten, bolig og i sykehjem (lege, sykepleier, vernepleier og farmasøyt) kan åpne pasientens kjernejournal uten å be om samtykke.
Ved akuttsituasjoner hvor det er fare for pasientens liv og det ikke er tid til å innhente samtykke eller pasienten ikke er i stand til å gi samtykke pga sin fysiske eller psykiske tilstand kan også åpne kjernejournal uten samtykke. Trykk da på knappen akuttsituasjon.
Pålogging
Tilgang til kjernejournal fra Gerica krever sikker pålogging med BankID eller BankID på mobil. All åpning av kjernejournal blir logget, og pasient og pårørende med fullmakt fra pasienten kan slå opp i helsenorge.no og se hvem som har åpnet kjernejournalen, når det skjedde og hvilken virksomhet vedkommende var knyttet til.
Ved pålogging må en dokumentere om grunnlaget for å åpne kjernejournalen er samtykke fra pasienten, legemiddelansvar eller akuttsituasjon.
Sikker pålogging gjøres når en dobbeltklikker på kjernejournal-symbolet på bruker fra brukerlisten eller fra legemodul.
Oppdatering av kjernejournal
Dersom sykehjemspasient mangler relevant kritisk informasjon i kjernejournalen, må sykehjemslege varsles for å legge denne inn i kjernejournal. Finnes tilsvarende mangel i kjernejournal til pasient med hjemmetjeneste, oppfordres ansatte til å melde dette til fastlegen slik at vedkommende oppdaterer pasientens kjernejournal.
Se egen rutine for oppfølging av kritisk informasjon via kjernejournal her.
Krav til arbeidsplassen
PC skal være plassert slik at ikke uvedkommende kan lese fra pasientens kjernejournal
PC skal alltid låses med 
+L når den forlates!
Avvikshåndtering
Referanser