Formål

Sikre at personer med demens fortsatt kan bruke ressursene sine og leve aktive liv, samt bidra til å forebygge atferdsmessige og psykiske symptomer ved demens.

Sikre riktig dokumentasjon og oppfølging av miljøbehandling.

Omfang/Virkeområde

Gjelder for helsepersonell i Sykehjemsetaten.

Ansvar

Institusjonssjef har ansvar for at prosedyren er kjent og følges av alle medarbeidere.

Helsepersonell i Sykehjemsetaten har ansvar for utførelse.

Aktivitet/Beskrivelse

 

1. Innledning

Bakgrunn

Nasjonal faglig retningslinje for demens fra 2018 gir kunnskapsbaserte råd og anbefalinger til helsetjenesten og befolkningen knyttet til forebygging, diagnostikk, behandling og/eller oppfølging av demens. Retningslinjen setter opp hva som er, skal og bør være krav samt anbefalinger knyttet mot forskningsbasert kunnskap. Det er krav om kompetanse om demens, personsentrert omsorg og behandling for å følge personen med demens og deres pårørende fra utredning/diagnostisering og videre gjennom sykdomsforløpet til eventuell overgang til heldøgnsomsorgstjeneste. Målsetningen er å legge til rette for selvstendig fungering og mestring slik at personer med demens kan bo i egen bolig så lenge det er hensiktsmessig. Dagaktivitetstilbudet for personer med demens er en lovpålagt tjeneste fra 2020, og skal bidra til å ivareta deltakerens funksjoner i dagliglivet, fremme livskvalitet og forebygge/redusere isolasjon og ensomhetsfølelse. I tillegg vil dagaktivitetstilbudet kunne innebære avlastning og støtte til pårørende. Tjenestene ved Helsehus vil også kunne bidra til at personer med demens kan fortsette å bo hjemme. 

Verktøy:

• Personopplysninger når det er ny beboer/pasient: Min livshistorie - Hvem er jeg? Samtaleguide når hukommelsens svikter med verktøy for å lage beboers/pasientens: Min aktivitetsplan, Mitt album, Mitt nettverkskart 1
• Systematisk oppfølging: Tiltakspakke demens eller Halvårlig oppfølging av demens
• Velferdsteknologi og hjelpemidler: problemanalyseskjema
• Effekt av miljørettede tiltak og aktiviteter ved demens: Velværeskjema
• Demensvennlighet i institusjon: Sjekkliste for demensvennlige omgivelser
• Manual for dokumentasjon med hensyn til vurdering av samtykkevurdering
• Manual for demensteam/hukommelsesteam
• Standard for pårørende samarbeid. Pr juni 2020.
• Veileder for demensomsorg i Oslo. ny pr jan 2021
• Fagveileder kognitiv funksjon
• Fagveileder psykisk funksjon og adferd

Det skal finnes en rød tråd i pasientjournalen gjennom hele pasientforløpet.

 

2. Ny beboer/pasient

Les i tiltaksplanen og sett deg inn i brukerdokumentasjon/journaler som allerede finnes. Det kan være mye informasjon i 121 Saksbehandlerjournal, 136 OL-Fagjournal, 106 Tverrfaglig samarbeidsjournal og 170 Kartleggingsjournal.

• Foreligger Min livshistorie – hvem er jeg? og Halvårlig oppfølging fra før?
• Demensteam/hukommelsesteam kan ha dokumentert:
  • Halvårlig oppfølging av personer med demens
  • Tiltakspakke demens
• Hjemmetjenesten: Tiltakspakke demens
• Legg inn tiltak og tidsplan i tiltaksplanen utfra eksisterende dokumentasjon
• Vurder sammen med beboer/pasient og pårørende. Målet er at begge er med hvis mulig. Følg Oslo kommunes Standard for pårørendesamarbeid.
• Dokumenter samtalen i 106 Tverrfaglig samarbeidsjournal

^{llustrasjon for oppfølging gjennom demenssykdommen}

 

​2.1 Min livshistorie - Hvem er jeg?

Bruk "Min livshistorie. Hvem er jeg? - samtaleguide når hukommelsen svikter" for å undersøke hvem personen er.

 

 

^{Gå til Tjeneste og malen 4539. Si Ja til å lagre som postjournal. Dersom «Aktivitetsplanen» er formålstjenlig benyttes den.} 

 

Målet med samtalene er å bli kjent med personens livshistorie, verdier, interesser og nettverk – slik personen selv ønsker å fortelle om det. Det sentrale i samtalen er hva som er viktig for person selv, Hva viktig for deg!

Samtaleguiden kan brukes i oppstartsamtalen, ved endringer i funksjon eller ved overgang til annet omsorgsnivå.

 

2.1.1 Hvordan gjennomføre samtalen

Du bør vurdere om det kan være hensiktsmessig å ha med pårørende. Det er derimot personen selv som bestemmer om andre skal være med og hvem dette skal være. Alternativt kan du snakke med pårørende i etterkant.

Start samtalen med å forklare hensikten med å snakke om personens livshistorie. Bruk gjerne setninger fra samtaleguiden som kan hjelpe deg å snakke om aktuelle og relevante temaer.

La personen fortelle om sine ønsker, og bruk samtaleguiden ved behov.

 

2.1.2 Dokumentasjon av Min livshistorie

• Registrer tiltaket XX.15.3 Kartlegging, under situasjonen Miljøbehandling

• Dokumenter i 170 Kartleggingsjournal ved hjelp av standardtekstene

Bruk opplysningene fra de tre samtalene og opplysninger om daglige aktiviteter (ADL) og tilpass aktivitet (evt. dagaktivitetstilbud) slik at den blir meningsfull og gir mestring.

Samtale 3 "Hvem har jeg i mitt nettverk" - registrer alle kontaktene under pårørende i Gerica.

 

2.1.3 Min livshistorie - verktøy

Personens aktivitetsplan, album og nettverkskart er viktige verktøy for å oppnå en personsentrert omsorg. Verktøyene er sentrale når det skal tilbys riktige miljørettede tiltak og aktiviteter for personen med demens.

• Min aktivitetsplan er personens plan for aktiviteter i det daglige. I SYE kan den tas i bruk dersom avdelingen finner det formålstjenlig. Alle miljøtiltak med tidsangivelser skal registreres i tiltaksplanen.

• Mitt album beskriver hendelser og personer som er viktige for personen. Albumet kan gjerne følge med når personen skifter omsorgsnivå.

• Mitt nettverk er et kart over hvem som står nær og i hvilket forhold til personen. Utfylt nettverkskart bør finnes bedside i SYE.

 

 

3. Systematisk oppfølging

Et samarbeid på tvers mellom bydel og f.eks. Helsehus er av stor betydning for forståelse av kognitiv svikt. Demensteam/hukommelsesteam, fastlege, dagaktivitetstilbud, lavterskel og nettverk/frivillighet. Systematisk oppfølging er sentralt for å forstå progresjon slik at unødvendig belastning påføres beboer/pasient.

 

3.1 Halvårlig oppfølging av personer med demens

Pasienter med en demensdiagnose følges opp av lege og sykepleiere hver 6. måned sammen med legemiddelgjennomgang.

Jf. punktene i standardteksten Lege standardkontroll:

 

3.1.1 Dokumentasjon av legemiddelgjennomgang

Se prosedyren 1867 Legemiddelgjennomgang i EQS

 

3.2 Hjelpemidler og velferdsteknologi

Riktig hjelpemiddel eller velferdsteknologi til rett tid! Hjelpemidler og velferdsteknologi kan støtte beboer/pasient til å mestre hverdagens problemer og gi et trygt og aktivt liv. For en person med demens er tidsvinduet for når hjelpemidlet /teknologien er nyttig avgjørende for om den tas i bruk. For institusjoner kan hjelpemidler og teknologi ivareta restfunksjon hos beboere, trygghet, forebygge hendelser og hindre bruk av tvang.

 

3.2.1 Dokumentasjon av hjelpemidler og velferdsteknologi

Vurder om pasienten har samtykkekompetanse i forhold til inngripende velferdsteknologi (sensorteknologi). På beboere /pasienter uten samtykkekompetanse skal det fattes vedtak om inngripende velferdsteknologi. Det er utarbeidet prosedyre 32772 og manual 35795 i EQS.  

Vurdering, tiltak og mål dokumenteres på den aktuelle situasjon i tiltaksplan. Det må komme frem hvilken helsetjeneste som ivaretas med velferdsteknologi.

 

 

4 Hvordan skrive en Tiltaksplan

Det er tiltaksplanen i Gerica som er utgangspunktet for dokumentasjonen.

 

4.1 Situasjonen Psykisk/kognitiv funksjon

I situasjonsbeskrivelsen her beskrives funksjonen kort og på et overordnet nivå. Tenk at dette skal være nyttige opplysninger for ansatte som ikke kjenner pasienten. På denne måten vil alle kunne se at dette er en pasient/beboer som har kognitiv svikt eller demens.

Registrer tiltaket XX.15.3.9 (XX=tjenestenummer i Gerica) Kartlegging kognitiv funksjon under situasjonen Psykisk/kognitiv funksjon på alle beboere/pasienter som er i målgruppen.

 

Hvis det er behov for jevnlige gjennomganger/oppfølging/tiltak rettet mot pasientens psykiske/kognitive funksjonen opprettes det også tiltak for det her.

 

4.2 Miljørettede tiltak og aktivitet

Miljørettede tiltak og aktiviteter bør være en systematisk og gjennomtenkt tilrettelegging av miljøets psykologiske, sosiale, fysiske og materielle betingelser i forhold til individets og gruppens situasjon.

Miljøbehandling handler om å utnytte de mulighetene som ligger i daglig samvær, rutiner og aktiviteter. Dette kan bidra til å vedlikeholde eller bedre pasientens kognitive, sosiale og praktiske ferdigheter. Følgende kartleggingsskjemaer for miljøbehandling/tillitsskapende tiltak foreligger i tjenestebildet:

 

4.2.1 Kartlegging av miljøbehandlingstiltak

Under situasjon Miljøbehandling er tiltakene delt inn i individualiserte behandlings metode og Trivselstiltak.

Kartlegg først i 170 Kartleggingsjournal og registrer så hvilke miljøtiltak/tillitsskapende metoder som skal anvendes i møte med beboeren/pasienten. Beskriv i prosedyrene på de ulike tiltakene som skal utføres, og dokumenter fortløpende i 114 Institusjonsjournal.

 

 

^{Tekstene er de samme som i kartleggingsskjemaene under tjeneste}

 

 

5 Fag og kompetanse

 

5.1 Fagveileder Psykisk funksjon og kognitiv funksjon

Det er utarbeidet fagveiledere innen områdene psykisk og kognitiv svikt. De ligger i tjenestebildet og heter:

• OK_Kartlegging Psykisk funksjon og
• OK_Kartlegging Kognitiv funksjon.

Disse kartleggingene registreres under situasjon Psykisk/Kognitiv funksjon og knyttes til tiltakene kartleggingstiltak under XX.15.3. Benytt 170 Kartleggingsjournal.

Det er laget standardtekster til bruk for dette.

 

5.2 Kompetanseheving

Hjemmel

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)

Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven)

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

 

Referanser

Demens - Nasjonal faglig rettningslinje (Helsedirektoratet)

Skalaer og tester (Aldring og helse)

Lovdata

Oslostandard for pårørendesamarbeid