Istandgjøring av legemidler-rutine v. 2.2

Formål

Sikre at ordinasjon/forskrivning av legemidler til den enkelte tjenestemottaker blir korrekt fulgt opp.

Riktig og forsvarlig istandgjøring av legemidler og håndtering av multidose. 

 

Virkeområde

Gjelder alle tjenestesteder i avdeling helse, aktivitet og mestring i Bydel Stovner som gir tjenestemottakere bistand i legemiddeladministrasjon. Gjelder fortløpende ved ordinasjoner, endringer og seponeringer.

Ansvar

Virksomhetsleder skal sørge for at legemiddelhåndtering i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

Seksjonsleder og seksjonssjef er ansvarlig for å påse at håndtering av legemidler i tjenesten samsvarer med gjeldende lover og forskrifter, og at interne rutiner og prosedyrer gjøres kjent og følges.

Den som istandgjør og/eller deler ut et legemiddel, har ansvar for egenkontroll samt å sørge for at en annen kvalifisert person utfører dobbeltkontroll når det er krav om det.

Den som utfører dobbeltkontroll, har ansvar for å gjøre en selvstendig dobbeltkontroll ved hhv istandgjøring og/eller utdeling.

Tjenesteansvarlig har et særlig ansvar for oppfølging av legemiddelhåndteringen hos sine brukere.

 

Definisjoner

Dobbeltkontroll:  "(…) når to personer, som hver for seg, og ved å signere manuelt eller elektronisk, bekrefter at en oppgave er utført korrekt, og i henhold til eventuelt fastsatt prosedyre".

Istandgjøre: tilberedning eller annen klargjøring av legemiddel for utdeling til pasienten.

Tilberedning: enkel tilvirkning av legemiddel som på grunn av kort holdbarhet, må gjøres bruksferdig umiddelbart før bruk.

Anbruddsdato: dato for når legemidlet tas i bruk.

Ordinasjon av lege:  Når lege forskriver, forordner legemidler bestemmer legen at legemidlet kan gis til pasienten/ tas av pasienten. 

 

Generelt

Fordeling av oppgaver og ansvar

Legemiddelhåndtering - Kompetansekrav, opplæring og fullmakt

  • Autoriserte sykepleiere /vernepleiere er personell en kan forvente innehar nødvendig kompetanse for oppgaver beskrevet i denne prosedyren, men den reelle kompetansen (erfaringer, kurs) bør vurderes og nødvendig opplæring gis der det er behov for dette.

  • Den som tillegges oppgaver må også selv vurdere sin egen kompetanse, holde seg faglig oppdatert og ikke påta seg oppgaver de ikke er kvalifisert for

  • For administrering av injeksjoner, tilsetninger og infusjoner i kommunehelsetjenesten bør formell utdanning kontrolleres og vurderes.

  • Sykepleieutdanningen har lang tradisjon og stor fokus på parenteral medikamentell behandling. Intravenøs behandling er i de fleste tilfeller en oppgave som ivaretas av sykepleiere.

  • Formell utdanning avgjør hvilke generelle fullmakter som kan gis til den enkelte medarbeider. Det kan i tillegg gis utvidete fullmakter og de skal være spesifisert for hvilke oppgaver som kan utføres. For medarbeidere uten helse- og sosialfaglig utdanning skal det ved utvidete fullmakter i spesielle legemiddeloppgaver gis pasientbundet opplæring og fullmakt. 

Sykepleier/vernepleier er ansvarlig for

  • istandgjørelse av legemidler etter gyldig dokumentasjon fra lege.

  • istandgjørelse foregår under hygieniske forhold.

  • at det istandgjøres og gjøres tilgjengelig legemidler som sikrer at tjenestemottaker mottar disse til gitt tidspunkt for administrasjon. 

  • vurderer om legemidlets oppbevaringsbetingelser ivaretas ved istandgjørelsen. 

  • gi tilbakemelding til lege om virkning eller eventuelle mulige bivirkning av legemiddel (i samråd med tjenestemottaker).

  • å vurdere om tjenestemottaker kan benyttes seg av multidose, dosett eller elektronisk multidosedispenser (EMD).

  • opplæring til tjenestemottaker i bruk av multidose, dosett og EMD.

  • å sørge for oppdatert ordinasjonskort/ medisinkort i hjemmet og i pasientjournal (Gerica).

  • at medisinlisten og tiltaksplan i Gerica er oppdatert.

  • at rutiner for medisindispensere følges Bestilling og vedlikehold av elektronisk multidosedispenser (EMD) Medido

Beskrivelse

Ordinasjon av legemidler

  • Alle legemidler skal ordineres skriftlig via
    - signerte legemiddelliste eller 
    - elektronisk overført legemiddelliste fra lege til multidoseapoteket
    - Pleie-og omsorgsmelding 
    - resepter må forskrives

  • Ordinasjon skal ikke gjøres via telefon.

  • Legemidlene deles inn i fast ordinasjon og behovsmedisin.

  • Behovsmedisin angis med maksimalt antall doser pr. døgn.

  • Ved behov for spesielle observasjoner eller monitoreringer i forbindelse med legemiddelendringer eller i forbindelse med medisineringen, skal dette legges inn i merknadsfelt i legemiddelordinasjonen.

 

Endringer og nye legemidler

Endringer av legemidler tilknyttet multidose finnes her: Multidose- rutine

  1. Medisinendringer må være forordnet fra lege med gyldig signatur og e-resepter.

  2. Bestill minstepakning av medikamentene dersom det vurderes å pakke multidose.

  3. Alle nye legemidler og endringer av legemidler skal føres inn i medisinkortet i pasientjournal Gerica umiddelbart ved oppstart av medisinering, i henhold til punkt "ordinasjon av legemidler". 

  4. Ved nye ordinasjoner og endringer, legges disse inn i medisinkortet i pasientjournalen av sykepleier/vernepleier som mottok beskjeden. Medisinkortet skrives ut og signeres av den sykepleier/vernepleier som har utført endringen i medisinkortet.

  5. Medisinkortet dobbeltkontrolleres opp mot gyldig informasjon av annen sykepleier/vernepleier som signerer på medisinkortet for utført dobbelkontroll.

  6. Sykepleier/vernepleier som foretok endringen i medisinkortet har ansvar for å legge dosett og sende ut nytt medisinkort med dosetten.
       

Kontroll ved dosering/tilberedning

Egenkontroll ved istandgjøring og/eller tilberedning av legemidler skal innebære følgende:

Kontroll mot godkjent legemiddelliste:

  • legemidlets navn og/eller virkestoff

  • legemiddelform og administrasjonsmåte

  • styrke/dose

  • tidspunkt for utdeling

  • holdbarhet

Hvis aktuelt kontrolleres også:

  • merking av tilberedt legemiddel

  • opptrukket volum/dose

  • holdbarhet på tidligere anbrutt beholder

  • at maksimal døgndose for behovslegemidler ikke overskrides

  • visuell kontroll av utseende (spesielt for tilberedte legemidler; infusjoner/injeksjoner og flytende legemidler)

  • ​sørge for at annen kvalifisert medarbeider gjennomfører en dobbeltkontroll der det er krav om, eller behov for dette.
     

Generisk bytte

  • Ved generisk bytte av preparater må medisinlisten i Gerica endres slik at det til enhver tid er samsvar mellom medisinlisten og det legemiddelet som faktisk benyttes og gis til pasienten.

 

Istandgjøring av dosetter

  1. Det skal alltid vurderes om legemidlet kan oppbevares utenfor original forpakning. Sjekk oppbevaringsbetingelser i https://www.felleskatalogen.no/medisin   og https://relis.no/content/5226/Legemidler-i-dosett

  2. Sykepleier/vernepleier som foretok endringen i medisinlisten har ansvar for å legge dosett og sende med nytt medisinkort.

  3. Alle doseringer skal kontrolleres av annen sykepleier/vernepleier og det signeres i eget doseringsskjema for dosering og kontroll.

  4. Husk at alle A-og B-preparater som doseres i tillegg skal regnskapsføres, med dobbel kontroll.   

  5. Dersom det skjer endringer etter at dosetten er kontrollert, er det sykepleieren/vernepleieren som mottar beskjed om endringen som er ansvarlig for å ordne opp i dette.

  6. Marevan doseringer skal også mottas skriftlig. Dosering og INR legges inn i Labjournal 8 i Gerica, og føres i eget skjema som kontrollsjekkes.

  7. Dosetten skal merkes med tjenestemottakers navn og fødselsnummer, og oppdatert utskrift av medisinlisten i pasientjournalen skal følge dosetten. 

  8. Det skal oppbevares utskrift av siste oppdaterte medisinliste fra pasientjournal i perm på tjenestestedet og et i bruker/beboer perm i hjemmet.

  9. Den som doserer skal kontrollere at det er samsvar mellom identitet på dosett og utskrift.

  10. Tjenestestedene skal sørge for rutiner som sikrer at alle fastsatte doseringer utføres og at det signeringes for utført.

  11. Dosetter som tjenestestedet er ansvarlig for å istandgjøre er tjenestens eiendom og betales av tjenesten.

Legemidler som ikke fylles i dosett (eks. mixturer)

  • Merkes med legemiddelets navn, styrke, administrasjonsmåte, dato og signatur for istandgjørelse. Det skal vurderes om det er behov også for å merke med administrasjonstidspunkt. Det skal lages etiketter Legemidler (4282) under fletting i Gerica.

  • Infusjoner og miksturer skal kontrolleres visuelt for å avdekke synlige feil, brist i beholderen eller tegn på mikrobiell forurensning. Legemiddel og dose skal kontrolleres av to personer når medikamentet ikke er ferdigdosert. Unntaket er insulin og medisiner som ikke er reseptbelagte.

  • Sterile legemidler i flerdosebeholdere påføres alltid dato når pakningen åpnes første gang.

  • ​Det må avklares for hvert enkelt legemiddel om det er forsvarlig å istandgjøre legemidlet på forhånd. Vurdering som er gjort skal dokmententeres i pasientjournal 136.
     

Istandgjøring av miksturer / flytende legemidler til peroral bruk

  • Miksturer istandgjøres av sykepleier/vernepleier. 
    Dersom det ikke er mulig å istandgjøre umiddelbart før bruk skal sykepleier/vernepleier merke målebeger/perorale sprøyter med pasientens/beboers navn og fødselsdato, samt legemidlets navn, styrke, administrasjonsmåte og tidspunkt for utdeling. Miksturer skal istandgjøres i så kort tid som mulig før utdeling. Skal ferdig istandgjort mikstur oppbevares i målebeger med lokk/perorale sprøyter, må oppbevaringsbetingelsene vurderes for det enkelte legemidlet.

  • Se Relis.no  https://relis.no/content/5024/Oppbevaring-av-legemidler-i-sproyte--viktige-faktorer-ved-vurdering

  • Før opptrekk/oppmåling kontrolleres pasientens/beboers navn og fødselsdato, samt miksturens navn, styrke og volum mot medisinlisten.

  • Istandgjøring av flytende  A- og B-preparater skal utføres av sykepleier/vernepleier, og det skal foretas en selvstendig kontroll (dobbeltkontroll) av en annen sykepleier/vernepleier.

Flerdosebeholdere til den enkelte tjenestemottaker (f. eks øye- og øredråper, inhalasjonsvæske etc.) og øvrige legemidler som ikke legges i dosett (f. eks plaster, inhalasjonsvæske i ampulle, brusetabletter)

  • Legemidler skal være merket med tjenestemottakers navn og fødselsdato. For legemiddelplaster plaster og legemidler som ikke deles ut daglig skal også dato for utdeling angis.  

  • Anbruddsdato angis på flerdosebebeholderen (øye- og øredråper, inhalasjonsvæske etc.) og kan oppbevares i hjemmet så fremt oppbevaringsbetingelsene tillater det. 

  • Plaster:

    • Skjemaet ​"Kvitteringsskjema legemiddelplaster" skal istandgjøres av sykepleier/vernepleier ved istandgjøring av plasteret. Kvitteringsskjema finnes i Gerica under fletting. Skjemaet beskriver hvor plasteret skal festes og det dokumenteres hvor plasteret er festet i dette skjemaet. Skjemaet skal sendes ut til tjenestemottaker med plasteret. Når skjemaet i hjemmet er utfylt skal det tas inn i tjenesten og skannes inn i elektronisk pasientjournal. Nytt skjemaet skal sendes ut til tjenestemottakers hjem.
       

Istandgjøring av injeksjon og infusjon

  • Legemiddel til injeksjon eller infusjon istandgjøres av sykepleier i henhold til legens ordinasjon, umiddelbart før bruk. 

  • Aseptisk arbeidsteknikk skal benyttes ved tilberedning. Sykepleier som tilbereder skal få jobbe uforstyrret. Se Tilberedning av injeksjoner/infusjoner ved aseptisk arbeidsteknikk  

  • Legemiddelet vurderes visuelt etter tilberedning for å sikre at man ikke har utfellinger, misfarging, uoppløst legemiddel eller liknende.

  • Alle injeksjoner og infusjoner skal kontrolleres selvstendig av annen sykepleier og dokumenteres med signatur. (For insulin og Fragmin/Klexane; se egne punkter lenger ned i prosedyren) Følgende kontrolleres:

    • Legemiddelnavn, styrke, dose (volum) mot medisinlisten

    • Utblanding

    • Dobbeltkontroll av utregninger av doser og fortynninger

    • Visuell kontroll av istandgjort legemiddel

    • Merking av infusjonsvæske eller injeksjon

  • Cytostatika til injeksjon/infusjon skal ikke tilberedes i avdeling helse, aktivitet og mestring i Bydel Stovner.

  • Total Parenteral Ernæring (TPN) må forordnes av lege og bestilles av tjenesten ferdig tilberedt til tjenestemottaker fra sykehusapotek (avd for tilvirkning). Tjenestestedet må sikre at bestillinger følges opp og at de stoppes ved innleggelser. Det inngås individuell avtale mellom tjenestemottaker og tjenestested for hvordan administrering skal håndteres. Det skal føres tiltak i Gerica.

  • Legemidler som istandgjøres skal være merket med legemiddelets navn, administrasjonsmåte, styrke, dose, tjenestemottaker navn, fødselsdato, dato og klokkeslett for opptrekk, samt signatur til den som istandgjorde. Det skal lages etiketter Legemidler (4282) under fletting i Gerica.

​Opptrekk fra ampulle:

Opptrekk fra hetteglass:

  • Finn fram riktig legemiddel og kontroller legemiddel mot medisinlisten. Ved bruk av anbrutt hetteglass må holdbarheten kontrolleres spesielt

  • Når legemiddel ikke skal tilberedes (blandes ut) trekkes beregnet ​mengde opp i sprøyte i hht prosedyre  "Opptrekking av legemiddel fra hetteglass med injeksjonsveske ved bruk av opptrekkskanyle"

  • Når restbeholdning ønskes oppbevart videre må dato og klokkeslett for anbrudd angis sammen med signatur på beholder. Oppbevaring må skje i henhold til produsentens anbefaling. 

​Tilberedning av injeksjon og infusjon:

  • I noen tilfeller må et legemiddel til injeksjon/infusjon løses opp. Bruk produsentens angivelse for utblanding (Felleskatalog/ SPC for aktuelt legemiddel eller pakningsvedlegg)

  • Prosedyren  "Tilberedning av infusjonsvæske med legemiddeltilsetning" kan benyttes for tilberedning av infusjoner

  • Ved tilsetning av legemiddel til infusjonsvæsker må denne være i henhold til produsentens anbefaling

  • Ved infusjon må holdbarhet av alle væsker som benyttes vurderes mot den tiden det tar før infusjonen er forventet ferdig

  • Alle infusjoner skal merkes med etikett ("tilsetningssignatur"- bestilles på e-post til info@etikettforum.no) med legemiddelets navn, styrke og dose, dato og klokkeslett for tilsetning, samt signatur for den som har tilberedt legemidlet

  • Flere legemidler skal ikke blandes i samme infusjonspose

  • Dobbeltkontroll (selvstendig kontroll) må utføres på en slik måte at man reelt kan kontrollere mengde legemiddel som skal tilsettes infusjonsvæsken. Det betyr at 2 sykepleiere må være tilstedet ved tilsetningen. Etter tilsetning kontrolleres dokumentasjon gjort i tilsetningssignatur.

Istandgjøring av insulin i ferdigfylt penn:

  • Pennen skal merkes med tjenestemottaker navn og fødselsdato, samt anbruddsdato. 

  • Ordinert dose skal vurderes opp mot tjenestemottaker tilstand og evt. målte blodsukkerverdier før innstilling av dosen på pennen. Dersom tilstanden til tjenestemottaker eller målte blodsukkerverdier tilsier at dosen bør justeres, må fastlege kontaktes.

  • Insulin kan administreres av helsefagarbeidere og studenter i studieforløp med fullmakt etter prosedyre Legemiddelhåndtering - Kompetansekrav, opplæring og fullmakt

Istandgjøring av Fragmin/Klexane i ferdig dosert engangssprøyte: 

  • Sprøytens emballasje skal merkes med tjenestemottaker navn og fødselsdato samt dato for utdeling. 

  • Dosen skal kontrolleres mot ordinasjon av lege/medisinliste/ordinsjonskort før utdeling. 

  • Sprøyten kan administreres av helsefagarbeidere med fullmakt i legemiddelhåndtering etter prosedyre Legemiddelhåndtering - Kompetansekrav, opplæring og fullmakt


Istandgjøring av ​legemidler til lindrende behandling i livets sluttfase 

Ved oppstart av lindrende medikamenter for bruk i livets sluttfase (Morfin, Midazolam, Haldol og Robinul https://www.legemiddelhandboka.no/T21.2.2/Legemidler_for_lindring_i_livets_sluttfase gjelder følgende rutiner:

  • Sykepleier/vernepleier har ansvar for bestilling av legemidler.

  • Legemidlene skal istandgjøres på tjenestestedet, ikke i hjemmet. Sykepleier må vurdere i hvert enkelt tilfelle om det i tillegg må oppevares legemidler i hjemmet for å sikre rask tilgang ved behov.

  • Legemidlene bestilles etter resept fra lege og føres inn i legemiddellisten i Gerica.

  • Legemiddellisten kontrolleres, dobbeltkontrolleres, signeres og kopi legges i beboer/brukerperm i hjemmet.

  • Med mindre annet er avtalt har tjenestestedet ansvaret for legemiddelhåndtering til pasienten. Det avtales individuelt om bistand fra Fransiskushjelpen. 

  • Når det gjelder bestilling og administrering av CAD pumper er dette Fransiskushjelpen sitt ansvar. Det bør vurderes oppstart med CAD pumpe så snart det er mulig. 

  • Oversikt over gitt injeksjonsmedisin skal legges i hjemmet, slik at alle i hjemmet har oversikt over hva som er gitt. Listen skal skannes inn i pasientjournal og ny legges i hjemmet, når utfylt. Oversikt over palliasjons legemidler gitt S.C-skjema

  • Istandgjøring og kontroll skal utføres samtidig av 2 forskjellige sykepleiere, eventuelt 1 sykepleier og 1 vernepleier.

  • Det trekkes opp ordinert injeksjonsvæske for de neste 24 timer. Det skal lages etiketter Legemidler (4282) under fletting i Gerica hvor hvert legemiddel som skal trekkes opp. Hver enkelt sprøyte merkes med;

    • Pasientnavn og fødselsdato

    • Preparatnavn og styrke på preparatet

    • Opptrukket dose

    • Signatur av to sykepleiere.

    • Dato og klokkeslett for opptrekk

    • Holdbar i 24 timer i kjøleskap

  • Steril propp festes på sprøyten.

  • Det skal lages tiltak og et eget oppdrag på utlevering av ferdig istandgjorte injeksjoner daglig. Ferdig istandgjorte legemidler som ikke er tatt i bruk tas med til tjenestestedet og erstattes med nye legemidler for nye 24 timer. 

  • De ferdig istandgjorte injeksjonene skal pakkes i aluminiumsfolie (beskyttet mot lys), legges i navnet ziplock pose og transporteres i kjøleveske/termobag uten at sprøytene kommer i direkte kontakt med fryseelementer. Kjøleveske/termobag må være egnet for dette bruket og kjøpes inn av det enkelte tjenestestedet.

  • På tjenestestedet skal det til enhver tid føres regnskap på hva som istandgjøres og hva som tas i retur. A- og B-preparat regnskap skal i tillegg føres. 

  • Istandgjorte injeksjoner skal oppbevares i kjøleskap og maksimal holdbarhet i kjøleskap på 24 timer, etter istandgjøring. Skal oppbevares adskilt fra matvarer (i egen boks).

  • Sykepleier/vernepleier har ved hvert besøk hjemme hos tjenestemottakeren ansvaret for å sørge for å etterfylle skrinet/boksen med injeksjonsutstyr og legemidler. 

  • Fastliggende subcutan kanyle (SubQ) fikseres med gjennomsiktig plaster (Tegaderm) slik at eventuelle hudreaksjoner kan observeres. Legg også litt av slangen som en slynge under plasteret for å redusere fare for drag. Merk med dato, legemiddelnavn og styrke.

  • SubQ slange skal fylles full av legemidlet. Slik vil tjenestemottaker få riktig dose av legemidlet når ferdig fylt sprøyte fylles i full slange. Ved fylling av slangen skal det tilstrebes at 2 sykepleiere eller sykepleier + vernepleier er tilstedet for istandgjøring og dobbeltkontroll.  

  • Kanyle med metallnål bør skiftes hver 3. dag, eller oftere ved tegn til hudirritasjon. Observer innstikksstedet daglig. Se etter rødme, hevelse eller varmeøkning.

  • Bruk en kanyle (SubQ) for hvert medikament som skal administreres. Det skal ikke skylles mellom hver gang det settes medikament. Slangen lukkes med propp. Proppen skiftes minst en gang daglig (hvis kanylen blir brukt).

     

​Istandgjøring av legemidler i tjenestemottakers hjem

  • Istandgjøring av legemidler skal fortrinnsvis foregå på medisinrommet/tjenestestedet for de med vedtak til hjelp med legemidler.

  • Dosering i tjenestemottakers hjem skal kun skje unntaksvis.

  • Medisinutskrift fra pasientjournal må medbringes av den sykepleier/vernepleier som skal dosere medisiner. 

  • Dersom tjenestemottaker selv doserer, kan dette skje under kontroll av sykepleier//vernepleier. I slike tilfeller må sykepleier/vernepleier sørge for at tjenestemottaker har oppdatert legemiddelliste.

  • Dersom sykepleier/vernepleier doserer skal annen sykepleier/vernepleier kontrollere doseringen.

     

​Midlertidig stopp

  • ​Sørge for midlertidig stopp i istandgjøring av dosetter.

  • Vurderinger dokumenteres i  pasientjournalen.

  • Egen rutine for multidose Multidose- rutine

     

​Endelig stopp av legemiddelhåndtering 

  • Tiltak i Gerica på medisinadministrasjon endres/ avsluttes​

  • ​Revurdering sendes saksbehandler.

  • ​Ved avslutning av vedtak på medisinadministrasjon fjernes medisinlisten i Gerica.

  • ​​Medisinkort makuleres.

  • Egen rutine for multidose Multidose- rutine 

 

Hjemmel

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

 

Referanser

Nasjonale faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase (Ikke tilgjengelig)

https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/lindrende-behandling-i-livets-sluttfase

https://www.legemiddelhandboka.no/T21.2.2/Legemidler_for_lindring_i_livets_sluttfase

https://www.kompetansebroen.no/film/ambulerende-sykepleieteam-opplaeringsfilmer?o=ahus