Å identifisere mulige årsaker til alvorlige helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og forekomst av multiresistente mikroorganismer, samt bidra til gjennomføring av systematiske forbedringstiltak.
Å finne forbedringspunkter og tiltak som vil bedre beredskapen frem mot fremtidige utbrudd og smittevernrelaterte hendelser.
For sykehjem og helsehus som har hatt infeksjonsutbrudd, forekomst av multiresistente mikroorganisker eller alvorlige HAI.
Institusjonssjef er ansvarlig for å nedsette en gruppe som kan evaluere utbruddet og finne punkter til fremtidig læring.
Avdelingsleder skal sørge for at evalueringsarbeidet følges opp i egen enhet og frigi tid til deltagerne i evalueringsarbeidet til å gjennomføre evalueringen grundig.
Hygienekomiteen bør initiere en evaluering dersom ikke institusjonssjef selv gjør det. Hygienekomiteen skal komme med innspill til evalueringen og komme med forslag til hvordan funnene fra evalueringen best kan implementeres i institusjonen.
Alle medarbeidere plikter å varsle utbrudd og andre alvorlige hendelser relatert til smittevern slik at institusjonen kan starte en evaluering. De plikter videre å delta i en slik evaluering dersom institsjonssjef eller hygienekomiteen ber om det.
Smittevernteamet i SYE kan bidra dersom det er ønskelig.
Institusjonssjef initierer evalueringen og beslutter hvem som skal delta, avtaler tidspunkt for møtet, møtested, hvem skal lede møtet og skrive rapport. Det er viktig at det er deltagere som kjenner beboer/pasienten godt og som jobber på enheten hvor hendelsen skjedde. Det er anbefalt med en tverrfaglig sammensetning av gruppen.
Evalueringen bør gjennomføres så raskt som mulig etter utbruddet og innen tre måneder.
En hendelsesgjennomgang har tre faser:
Før første møtet må leder av evalueringen lese i journalen til beboeren/pasienten for å få en overordnet oversikt over ulike risikofaktoerer beboer/pasienten har/hadde, samt hendelsesforløpet forut for infeksjon, plukke ut det som er relevant for hendelsen, lage en skjematisk oversikt.
Evt. utbruddskurver bør innhentes, samt evt. oversikt over tiltak som er iverksatt Smittevern - Utbruddskurve
Få oversikt over hvor mange HAI avdelingen har hatt hittil i år for sammenligning og helhetlig vurdering.
Fiskksebeinsdiagrammet vedlagt i denne rutinen kan benyttes (se under fanen "relatert" eller "les mer" under Oslo kommune logoen øverst på venstre side) til å fylle inn informasjon som er tilgjengelig. Resten fylles ut under møtet.
Innledningsvis gis en kort informasjon om hensikten og gjennomføring av rotårsaksanalysen, samt en presisering av at fokuset er rettet mot systemet, ikke enkeltpersoner. Informer om at det kommer en kort rapport i etterkant som alle må lese igjennom og kommentere på om de finner feil eller mangler. Evt utbruddskurver og handlingsplaner bør gjennomgås.
Start med et åpent spørsmål og spør hva alle tror er årsaken til at beboeren/pasienten fikk en infeksjon. Still oppfølgingsspørsmål hvis noe er uklart slik at deltagerne beskriver hendelsesforløpet. "5 hvorfor" er en god prosess å følge (se forbedringsguiden for mer informasjon).
En oversiktlig beskrivelse/oppsummering av hendelsesforløpet er nødvendig for å kunne gjennomføre analysen og komme frem til de bakenforliggende årsakene. Beskrivelsen skal være kortfattet, saklig og objektiv.
Reflekter over hva som kunne blitt gjort bedre og noter det i rapporten for fremtidig læring.
Skriv en kort sluttrapport ut ifra hva dere kom frem til i analysen og send til deltagerne i evalueringen og ledelsen ved sykehjemmet. Det oppfordres til å sende en kopi av rapporten til områdedirektør og smittevernteamet i SYE for fremtidig felles læring for etaten.
Foreslå hvilke forbedringstiltak som er nødvendige, hvordan disse bør følges opp, og hvem som har ansvar.
Avdelingsledelsen bør bruke rapporten som grunnlag for videre arbeid med gjennomføring av tiltak.
Medarbeidere etterlever forbedringstiltakene som man var enig om i analysen.
Avdelingsledelsen følger opp etterlevelse av tiltakene.
Læringsmomenter fra de ulike analysene oppsummeres i en samlerapport til institusjonen hvert halvår.
Implementering er ikke en enkel prossess og det anbefales å planlegge implementeringsprosessen. Gode tips kan leses f.eks. i Forbedringsguiden til Pasientsikkerhetsprogrammet.
Kjennskap til rutiner i infeksjonskontrollprogrammet som angår det aktuelle utbruddet er en forutsetning.
Kjennskap til hendelsesanalyser og forbedringsarbeid er en fordel.
Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) er infeksjoner som oppstår i forbindelse med opphold i en helseinstitusjon
Rotårsaksanalyse (Root Cause Analysis) eller hendelsesanalyse er en systematisk metode for å identifisere underliggende årsaker til en uønsket hendelse.
Implementere betyr å iverksette, utføre eller realisere, i denne sammenheng endre de forbedringspunktene som evalueringen fant.
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten, 2016.
Handlingsplan for et bedre smittevern i helsetjenesten (2019-2023), Helse og omsorgsdepratementet 2019
Nasjonal Handlingsplan for Pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019-2023), Helsedirektoratet 2018
Utbrudd- varsling og oppklaring, FHI
Manglende evaluering og sluttrapport etter utbrudd eller andre alvorlige smittevernrelaterte hendelser. Manglende iverksetting av forbedringspunkter som fremkommer i evalueringsrapporten.
Rotårsaksanalyse - et verktøy til forbedringsarbeid, FHI 2021
Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten, Helsedirektoratet 2018
Forbedringsguiden, Pasientsikkerhetsprogrammet 2018
Håndbok for oppdaging, vurdering og håndtering av covid-19-utbrudd i kommunen, kapittel 10 Evalueringen, FHI 2020.
Guidance for after action review (AAR), World Health Organization 2019