Melde behov for intensiv tverrfaglig rehabilitering ved Forsterket rehabilitering (FRA) - Samhandlingsrutine v. 1.1

Innholdsfortegnelse

 

Hensikten med rutinen

Rutinen skal beskrive fremgangsmåte for hvordan man vurderer og melder aktuelle kandidater til intensiv tverrfaglig rehabilitering ved Forsterket Rehabilitering Aker (FRA). 

 

Hvem gjelder rutinen for

 

Ansvarsfordeling

Ansvar er spesifisert under hvert steg i rutinen. 

​

Utførelse av rutine

► Steg 1: Vurdering av rehabiliteringsbehov

Ansvarlig: Helsepersonell som skal vurdere om en pasient er kandidat for intensiv tverrfaglig rehabilitering ved FRA.

Vurder om pasienten er kandidat for rehabilitering ved FRA.

Inntakskriteriene er:

  • Pasienter med nylig oppstått funksjonstap som følge av sykdom eller skade, og som i utgangspunktet skal hjem.
  • Behov for tverrfaglig rehabilitering.
  • Den medisinske sykdommen skal være avklart, og pasienten skal være medisinsk stabil. 
  • Det forventes en betydlig økning i funksjonsnivå gjennom tverrfaglig rehabilitering, og pasienten skal kunne oppholde seg minst 3-4 timer utenfor sengen fra dag 1.
  • Pasienten skal være bosatt i Oslo kommune. 

Alle kriterier må ikke oppfylles for at pasienten skal være en kandidat for intensiv tverrfaglig rehabilitering ved FRA.

 

► Steg 2: Melde pasient med behov for intensiv tverrfaglig rehabilitering

Ansvarlig: Helsepersonell i Oslo kommune og/eller annet helsepersonell som skal melde behov for opphold ved FRA

  •  Helsepersonell i Oslo kommune:
    • Meld behovet til saksbehandler.
    • Dokumenter behovet slik at inntaksteamet kan gjøre riktige vurdering for inntak. Se under.

 

  • Annet helsepersonell (eksempel: fra sykehus, fastlege og fysioterapeut)
    • Send elektronisk melding til bydel med beskrivelse av rehabiliteringsbehov.
    • Fyll inn relevant og tilstrekkelig informasjon slik at inntaksteamet kan gjøre riktige vurdering for inntak. Se under.

 

Viktig informasjon som skal med når behov for rehabilitering meldes til saksbehandler i bydel:

Vurdert behov for intensiv rehabilitering ved FRA

  • Diagnose og aktuell problemstilling
  • Bidiagnoser
  • Medisinsk avklart? (Ja/nei)
  • Medisinsk stabil? (Ja/nei)
  • Planlagt hjem etter utskrivelse fra FRA? (ja/nei)
  • Behov for enerom?
  • Kjent smitte?
  • Er pasienten klar og motivert for intensiv rehabilitering?
  • Er pasienten informert om egenandel (185 kr per døgn)?
  • Kan pasienten sitte oppe i 4 timer i løpet av en dag?
  • Status på respirasjon, sirkulasjon, smerter, ernæring osv.
  • Restriksjoner (belastning osv., varighet på restriksjoner)
  • Kognitiv status (tar pasienten instruksjon, har pasienten innsikt i egen situasjon?)
  • Hva slags hjelpebehov har pasienten? (stell, påkledning, spisesituasjon, forflytning og toalettbesøk)
  • Beskrivelse av mobilitet (gangfunksjon og bruk av hjelpemidler)
  • Hvordan var funksjonsnivået før det aktuelle?
  • Har pasienten falt tidligere, og/eller risiko for fall?
  • Barthel ADL-indeks 20-skår eller Barthel ADL-indeks 100-skår (hvis tilgjengelig).
  • Er det kost-, allergi- og/eller diett-behov?
  • Medisinsk ferdigbehandlet/planlagt utskrivelsesdato (hvis annen institusjon)
  • Spesifisering av hvor pasient er ved meldt behov, med kontaktinformasjon (eksempel: på sykehus, helsehus, hjemme)
  • Legemiddelliste

Eventuell utfyllende informasjon utover dette bidrar til at inntaksteamet ved FRA kan gjøre mest mulig korrekte vurderinger, og må gjerne suppleres til det ovennevnte.

 

► Steg 3: Informer inntaksteam ved FRA om meldt behov

Ansvarlig: Bydel/forvaltning som mottar meldte behov for intensiv tverrfaglig rehabilitering

  • Gi tilgang til pasientjournalen i Gerica til inntakskoordinator ved FRA. 
  • Send melding om meldt behov til inntaksteam.

 

► Steg 4: Inntaksmøte ved FRA

Ansvarlig: Inntaksteamet ved FRA

  • Inntaksmøte holdes hver mandag, tirsdag og torsdag kl. 07:30-09:00.
  • Inntakskoordinator innhenter siste mottatte meldte behov senest kl. 07:30 mandag, tirsdag og torsdag i forkant av hvert inntaksmøte.
  • Inntakskoordinator samarbeider med saksbehandler i bydel for å prioritere hvem som får plass.
  • Etter inntaksmøtet dokumenterer inntakskoordinator beslutningen og informerer bydelen om vurderingen
  • Inntaksteamet ved FRA fatter endelig beslutning om hvem som får tilbud om intensiv tverrfaglig rehabilitering.

 

► Steg 5: Fatte vedtak og formidle informasjon videre

Ansvarlig: Saksbehandler i bydel

Når det er besluttet at meldt pasient er kandidat for intensiv tverrfaglig døgnrehabilitering  og får tildelt plass, skal det fattes vedtak.

  • Fatt vedtak på innvilget plass ved Forsterket rehabilitering Aker (FRA).

 

► Steg 6: Informasjonsflyt etter fattet vedtak

Ansvarlig: Inntakskoordinator ved FRA

  • Kontakte instans der pasient oppholder seg nå, innhent eventuelt manglende informasjon og avtal overflytting.

 

Lovverk