Legemiddellagre - ansvar og internkontroll v. 1.2

Formål

 Definere ansvar og oppgaver i legemiddellagrene

Omfang/Virkeområde

Rutinen gjelder for helsehus og langtidshjem i Sykehjemsetaten

Ansvar

  • Institusjonssjef har overordnet ansvar for styring og kontroll med legemiddellagre.
  • Avdelingssykepleier har ansvar for å oppnevne en "medisinromansvarlig" sykepleier for hvert legemiddellager. Medisinromansvarlig sykepleier skal ha minst en stedfortreder. Dersom avdelinger har felles medisinrom kan det utpekes en eller flere medisinromansvarlige sykepleiere. Hvordan ansvaret og samarbeidet skal foregå må beskrives i lokal rutine. 
  • Institusjonssjef har det overordnede ansvaret for at sykepleiere får opplæring i oppgaver tilknyttet legemiddelhåndtering, inkl. legemiddellager, medisintraller og akuttskrin/tralle
  • Medisinromansvarlig sykepleier har ansvar for å bidra til at  legemiddellageret holdes rent og oversiktlig, og at internkontoll av legemiddellagrene (inkl. medisintraller og akuttskrin) blir gjennomført.
  • Medisinromansvarlig sykepleier har ansvar for å bidra i arbeidet med ROS-analyse av legemiddelhåndteringen, se rutine Risikovurdering og oppfølging av legemiddelhåndteringen
  • Sykepleiere ved avdelingen må regne med å få oppgaver knyttet til legemiddellageret.

Aktivitet/Beskrivelse

Se aktuelle vedlagte skjemer/sjekklister under fanen relatert.

Dokumentasjon av internkontrollen skal arkiveres i 2 år, og må kunne fremvises f. eks under farmasøytisk tilsyn/revisjon. A- og B-preparatregnskap skal arkiveres i 5 år. 

1. Lagerstyring, bestilling og retur/kassasjon
  • Medisinromansvarlig sykepleier skal i henhold rutine Bestilling, mottak og retur av legemidler bidra til:
    • Å vurdere basissortimentet i legemiddellageret og revidere "basislisten" ved behov med hensyn på forbruk og innhold. Dette gjøres i samarbeid med lege, fortrinnsvis lege som er legemiddelfaglig rådgiver. For beskrivelse av "basisliste", se rutine  Bestilling, mottak og retur av legemidler
    • At mottatte varer kontrolleres mot ordreseddel og at disse settes på plass på medisinrommet
    • Retur av legemidler til apoteket for kreditering
    • Kassasjon av legemidler med utgått/uklar holdbarhet 
    • Optimal legemiddellogistikk og gode bestillingsrutiner
2. Rengjøring
 
Medisinromansvarlig sykepleier skal planlegge gjennomføring av følgende oppgaver: 
  • Klargjøring før rengjøring. Dette innebærer blant annet at benker, hyller, skap og gulv må ryddes. 
  • Månedlig rengjøring av legemiddellageret (hyller, skap, hele gulvflaten, kjøleskap)
  • Daglig rengjøring av benkeflater og kontaktpunkter i legemiddellager, i sikkerhetsbenk eller i avtrekkskap
  • Ukentlig rengjøring av eventuell sikkerhetsbenk og avtrekksskap
  • Dosetter skal rengjøres før ny istandgjøring
  • Traller skal rengjøres minst en gang per måned, men alltid ved søl
3. Internkontroll av medisinrom og traller
 
Medisinromansvarlig sykepleier skal i henhold til rutinene Oppbevaring av legemidler  og Oppbevaring og kontroll av legemidler i reseptgruppe A og B (Ikke tilgjengelig) bidra til: 
  • Merking av hyller slik at hvert legemiddel har en egen plass etter ATC-systemet (Anatomisk terapeutisk kjemisk legemiddelregister)
    • Legemidler med like navn/pakninger skal oppbevares adskilt
    • Kjølevarer oppbevares i kjøleskap
    • Det anbefales å merke hyller på en slik måte at det fremgår om legemidlet er på basislisten eller ikke, f. eks ved å bruke fargekode
    •  Ulike legemiddelformer oppbevares for seg
  • Gjennomføring av kontroller av A- og B-preparater, se rutine Oppbevaring og kontroll av legemidler i reseptgruppe A og B (Ikke tilgjengelig)
  • Gjennomgå legemiddellagre hver 3. mnd og merke legemidler med mindre enn 3 mnd holdbarhet med gul etikett "OBS! Kort holdbarhet." Slike etiketter kan bestilles i Aponett. 
  • Månedlig holdbarhetskontroll av legemidler. Dette betyr å legge legemidler som er utgått på dato til destruksjon.
  • Daglig kontroll av temperaturen i kjøleskapet, dokumentere dette på eget skjema vedlagt under fanen relatert. 
  • Ukentlig kontroll av temperaturen på legemiddellageret. 
  • Ukentlig kontroll av medisintraller. Kontrollen innebærer å måle temperaturen der medisintrallene står oppbevart når de ikke er i bruk, samt å sjekke at legemidlene i trallen ikke har passert holdbarhetsdatoen. 

4. Internkontroll av legemidler og annet utstyr som oppbevares i akuttskrin/tralle

  • Medsinromansvarlig sykepleier skal hver måned bidra til at innholdet og holdbarheten til legemidler i akuttskrinet/trallen kontrolleres. Temperaturen i det rommet akuttskrinet/trallen står kontrolleres ukentlig. Se relevante vedlegg under fanen relatert. 

5. Andre oppgaver medisinromansvarlig sykepleier kan ha

  • Lage lokale rutiner for legemiddellagre ved behov
  • Gjennomføre opplæring med nye sykepleiere om rutiner for legemiddellagrene
  • Henge opp aktuelle skjemaer, evt. sette disse inn i perm og sørge for korrekt arkivering
  • Sørge for at aktuell og oppdatert litteratur/informasjon er tilgjengelig på legemiddellageret, fortrinnsvis elektronisk. Se tabell under for oversikt. Elektroniske dokumenter må være lett tilgjengelig på PC på medisinrommet (f. eks som snarveier, favoritter o.l.).  Dersom dokumenter printes ut skal de ha en fast plassering. Hvert kvartal sjekkes det at oppdaterte versjoner benyttes ved å sammenligne papirversjon i bruk mot lenker i tabellen under. 
Materiell Oppdatert versjon
OUS-retningslinje “Tabletter og kapsler knusing og deling” (Veileder om hvordan Knuse- og delelisten skal forstås og brukes)  HER (e-håndbok OUS) 
Knuse- og delelisten, dokument fra OUS   HER (e-håndbok OUS) 
OUS-retningslinje “Utblanding og administrering av antiinfektiva til parenteral bruk hos voksne” (inneholder beskrivelse av utblandingstabell for antiinfektiva (antibiotika))  HER (e-håndbok OUS) 
OUS-dokument “Utblandingstabell antiinfektiva til parenteral bruk til voksne” (antibiotikatabell)  HER (e-håndbok OUS) 
OUS-retningslinjen “Holdbarhet etter anbrudd (brukstid) av usterile legemidler”  HER (e-håndbok OUS) 
OUS-retningslinjen “Holdbarhet etter anbrudd (brukstid) av sterile legemidler”  HER (e-håndbok OUS) 
Generikaliste fra Apotek1 (oppdateres kvartalsvis)  Ligger på Aponett nederst på siden under “Nyttige lenker” 
Veileder for bestilling av smerteblandinger, TPN og magistrelle produkter fra Apotek1  Ligger på Aponett under “Skjemaer”

  På medisinrommet skal det i tillegg enkelt være tilgang til: 

  • Doseringsliste,  og kvitteringsliste og skjemaer for dokumentasjon av istandgjøring for aktuell pasient/beboer. 

  • EQS (legemiddelhåndteringsrutiner (inkl. VAR-rutiner), melding av UH, skjema for internkontroll og narkotikaskjemar

  • Gerica (pasientjournal, journal 4, legemiddelliste, kjernejournal) 

  • Felleskatalogen på nett (inkl. kunne bruke bytteliste, bilderapport, interaksjons- og bivirkningssøk, samt finne inhalasjonsveiledninger (film)) 

  • Aponett (bestilling av legemidler, oppslag av legemidler, samt relevante skjema for bestilling av feks TPN, smerteblandinger osv) 

  • Kalkulator for beregninger ved tilberedning av legemidler 

  • Standardiserte etiketter for merking av istandgjorte legemidler

  • Skjema/bok for kommunikasjon om beskjeder og der det angis hvilke legemidler som må bestilles

Hjemmel

 Forskirft om legemiddelhåndtering

Referanser