Om Kvalitetshåndboken 

Kvalitetshåndboken beskriver Oslo Kommues kvalitetsstyringssystem. Kvalitetsstyringssystemet, heretter kalt kvalitetssystem, er et hjelpemiddel for styring av virksomhetens drift og oppnåelse av planlagte resultater. Det forenkler opplæring og sikrer at oppgaver utføres som planlagt

Kvalitetshåndboken stiller krav og gir retningslinjer for internkontroll og kvalitetsarbeid i virksomhetene. Videre definerer den ansvar og oppgaver ved internkontroll og bruk av EQS. Håndboken tar utgangspunkt i byrådsak 1055/17 Tillitbasert styring og ledelse i Oslo kommune, Instruks for Internkontroll og Instruks for virksomhetsstyring.

For å beskrive systematisk arbeid med kvalitetsforbedring er det tatt utgangspunkt i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, som har overføringsverdi til alle type tjenester med krav om internkontroll. ​Det er også sett hen til ISO 9001:2015 Ledelsessystemer for kvalitet. ​

Nærmere beskrivelse for hvordan dokumenter utarbeides (dokumentstyring), hvordan melde og behandle avvik og uønskede hendelser, samt bruk av risikomodulen i EQS er vedlegg til kvalitetshåndboken.

Kvalitetshåndboken er utarbeidet av representanter fra bydeler, etater og byrådsavdelingen og revideres årlig av sentral forvaltning av kvalitetssystemet og EQS /Helseetaten.

 

Innehold:

1. Felles retningslinjer for kvalitetssystemet

2. Ansvar og felles struktur for kvalitetssystemet

3. Kvalitetsstyring og internkontroll

3.1 Modell for kvalitetsstyring

3.1.1 Planlegge

3.1.2 Utføre

3.1.3 Evaluere

3.1.4 Korrigere

4. Kvalitetsorganisering

5. Forvaltning av kvalitetssystemet EQS

5.3 Tilgang i EQS

 

Revisjonshistorikk

Definisjoner, begreper og terminologi

Vedlegg

 

1. Felles retningslinjer for kvalitetssystemet

 Kvalitetssystemet er et hjelpemiddel for styring av kvalitet i tjenester og kontinuerlig forbedring. Det skal sikre at lover, forskrifter og vedtak etterleves og at oppgaver utføres som planlagt. Kvalitetssystemet gir tilgang til fakta og resultater som viser risikoer og forbedringsbehov, bidrar til utvikling og øker muligheten til å nå mål. 

Virksomhetene utarbeider kvalitetsmål utfra kommunens felles retningslinjer for kvalitet og kartlagte behov og krav. Kvalitetsmål er en del av virksomhetenes planverk og virksomhetsstyring.

Felles retningslinjer for kvalitetssystemet er:

• Oslo kommunes verdier
• Overordnede målsetninger ved kvalitet
• Prinsipper ved kvalitetsledelse 

 

1.1 Oslo kommunes verdier og felles definisjon av internkontroll og virksomhetsstyring

Kommunens verdier og felles definisjoner er retningsgivende for kvalitetssystemet  og gir forventninger til måloppnåelse og bruk. 

 

Oslo kommunes verdier

Oslo kommune er en åpen kommune med verdiene BRER:

• Brukerorientering
• Redelighet
• Engasjement
• Respekt​​​

​

Definisjon virksomhetsstyring

Virksomhetstyring er prosessen som omfatter oppfølging av fastsatte mål, planlegging av hvordan mål skal nås, løpende rapportering og risikovurdering, analyser av situasjonen og utforming og iverksetting av korrigende tiltak for å nå fastsatte mål. Det omfatter ledelse, styring og kontroll som er inrettet på å gjennomføre politiske vedtak, følge opp budsjetter og planer. Virksomhetstyringen skal sikre at lover og regelverk overholdes og skal skape best mulige resultater på område der kommunen er tjenesteleverandør, forvaltningsorgan og tilrettelegger. _{(Instruks for virksomhetsstyring,Oslo kommune)}​​

Definisjon på internkontroll

Internkontroll er en prosess iverksatt og gjennomført av virksomhetens ledere og medarbeidere og omfatter de systemer, rutiner og tiltak som skal bidra til å sikre:

• målrettet og effektiv tjenesteproduksjon og drift og gjennomføring av politiske vedtak
• pålitlig, rettidig og revelant økonomi- og styringsinformasjon
• etterlevelse av lover, forskrifter, instrukser og retningslinjer
• at korrupsjon og misligheter forebygges og avdekkes
• at kommunens verdier forvaltes på en forsvarlig måte
• at etiske regler etterleves​        _{(Instruks for Internkontroll, Oslo kommune)}

_​​

1.2  Mål for kvalitetsarbeidet

God kvalitet i alle ledd er viktig for å bygge tillit, medarbeiderskap og godt omdømme. Det er også kostnadsbesparende.

Alle har ansvar for kvalitet i eget arbeid, men virksomhetenes ledelse har ansvar for at virksomheten har et fungerende kvalitetssystem, at kvaliteten er under kontroll og at det er kontinuerlig fokus på kontinuerlig forbedring. 

Mottagere av virksomhetenes tjenester skal kunne forvente:

• høy og koordinert tjenestekvalitet
• tjenester som er forutsigbare, møter innbyggernes utfordringer og behov
• effektive, trygge og likeverdige tjenester
• å bli lyttet til, og delta i beslutninger som vedgår en selv
• å bidra til utvikling og forbedring av tjenestetilbudene

Ledere i virksomhetene skal legge til rette for:

• god og tilstrekkelig kompetanse på riktig nivå, på riktig sted og til rett tid
• å utvikle en forbedringskultur med åpenhet, medvirkning og samskapning som elementer i det kontinuerlige forbedringsarbeidet
• å lære av uønskede hendelser og avvik, samt fokusere på årsaker, risikovurderinger og forebyggende tiltak som en del av det kontinuerlige forbedringsarbeidet
• å følge opp tjenestekvalitet på prioriterte områder med mål om å skape sammenhengende og forsvarlige tjenester, samt et effektivt og trygt tjenestetilbud med verdiskapning for innbyggere, medarbeidere og samarbeidspartnere

Medarbeidere skal bidra med:

• å forbedre og utvikle tjenester basert på kunnskapsbasert praksis
• å holde et kontinuerlig fokus på forbedringsområder og løsningsforslag til det beste for innbyggere, brukere og eget arbeidsmiljø

 

1.3 Retningslinjer for kvalitetsledelse

Mål og resultatstyring (MRS) er et grunnleggende styringsprinsipp i kommunen, og bygger på tre forutsetninger: strategisk styring mot overordnede mål, delegering av myndighet og ansvarliggjøring for resultater og måloppnåelse. Det skal legges til rette for en god balanse mellom styring, ledelse, kontroll og oppfølging. Instruks for virksomhetsstyring, byrådssak1036/22 er ett av en rekke virkemidler byrådet har for å utvikle styring og ledelse i Oslo kommune.

​Ved utarbeidelse av retningslinjene er sett hen til tillitsbasert styring og ledelse og instruks for virksomhetsstyring, samt ledelsessystem for kvalitet ISO 9001:2015 for helse og omsorgstjenester.

 

1. Brukerfokus

Medarbeider er opptatt av å forstå innbyggernes behov og forventninger og hva som gir verdi for dem. Vi skal ha en aktiv dialog med innbyggerne i hvordan tjenster skal utformes og tilbys. Vår informasjon skal gis raskt og være brukervennlig, målrettet, korrekt, relevant og oppleves som samordnet og lett tilgjengelig

2. Ansvar og engasjement

Ledere legger tilrette for:

• at vi har en åpen kommunikasjon om kvalitet i tjenester, både internt og på tvers av virksomheter/sektorer og samordner innsatsen om felles løsninger til det beste for innbyggerne
• at positive og negative erfaringer deles og at vi lærer av hverandre
• at vi har en kultur som stimulerer til ansvar, engasjement og tillit
• at medarbeidere skal være kjent med forbedringsbehov og delta i forbedringsarbeid
• en god utnyttelse og planlegging av ressurser og bruk av kompetanse​​

3. Prosess- og systemtankegang 

Vi skal ha oversikt over våre viktigste prosesser og hvordan de henger sammen. Dette gjelder både kjerneprosesser og arbeidsprosesser. Kvaliteten styrkes når man vet hvordan disse samvirker og påvirker hverandre.

4. Kontinuerlig forbedring

Vi sørger for kontinuerlig forbedring ved å:

• risikovurdere
• kartlegge og analysere årsaker
• iverksette tiltak for å forebygge uønskede hendelser og minimere risikoer
• sørge for forbedrings- og erfaringsdeling på tvers av virksomheter og fagområde
• kartlegge innbyggernes behov, forventninger og tilfredshet

​​5. Faktabaserte beslutninger​

Ledermøte og styringsdialoger gjennomføres med gode beslutningsgrunnlag basert på:

• virksomhetens prioriterte mål og risikobilde
• faktiske hendelser
• analyser av data og informasjon fra tjenestene

6. Samarbeid med samarbeidspartnere og leverandører

Vi samarbeider med samarbeidspartnere og leverandrører til innbyggerne sitt beste. ​Virksomhetene skal styres på en slike måte at kommunen evner å levere tjenester med kvalitet og at innbyggere, næringsliv og andre har tillit til kommunens evne til å levere.Ved anskaffelser utføres risikovurderinger av leverandør og leveranser i alle faser av anskaffelsesprosessen, tilpasset anskaffelsens betydning og omfang.

 

2. Ansvar og felles struktur for kvalitetssystem

Kvalitetssystemet skal bidra til at at tjenester gis med forventet kvalitet, uansett hvem som utfører tjenesten og gi anledning til å kartlegge innbyggernes behov og forventninger til tjenesten. Virksomhetene må tilpasse kvalitetssystemet til egen virksomhet, risikobilde og egenart. Nye tilpasninger må også vurderes ved for eksempel omorganiseringer, endringer av tjenester, eller ved nye og endrede krav. Kunnskapsbasert praksis, kartlegging av innbyggernes behov og forventinger, samt det å oppfylle pålagte krav bidrar til utvikling av tjenestekvalitet.

2.1 Felles struktur for kvalitetssystem

For å sikre en enhetlig og effektiv bruk av kvalitetssystemet, samt systematisk forbedring i felleskap er det utviklet en felles struktur men følgende grunnelementer.

Kvalitetsledelse

• Felles kvalitetshåndbok
• Lederopplæring i kontinuerlig forbedring
• Enhetlig føringer for kvalitetsorganisering

Felles systemadministrasjon

• Konfigurasjon av IKT-verktøy
• Forvaltningsorganisasjon
• Kontraktsoppfølging
• Føringer grensesnitt til andre systemer

Felles dokumentstruktur og dokumentstyring

• Dokumentbibliotek
• Dokumentkategorier
• Veileder og rutiner for utarbeidelse av dokumenter, samt en standard for å avklare myndighet og ansvar for dokumenter

Felles håndtering av uønskede hendelser

• Veileder for hendelseshåndtering
• Avviksgrupperinger/kategorivalg
• Rutine for publisering av uønskede hendelser
• Retningslinjer for rapportering av styringsinformasjon

 

2.2 Ansvar og myndighet

Det er etablert retningslinjer for styring av kvalitet i Oslo kommune og virksomhetene har ansvar for å etablere sitt eget kvalitetssystem utfra dem.

Kontinuerlig forbedringsarbeid  virksomhetene er en lederoppgave. En systematisk  gjennomføring av kvalitetsstyringsoppgaver bør være tema i ledermøte og personalmøter. Ledere på alle nivåer har ansvar for å skape en kultur for at forbedringsbehov blir synliggjort.

Byrådsavdelingen, øverst administrativ leder

Ansvar for:

• at retningslinjer for kvalitetsstyring blir vedlikeholdt og tilpasset ved behov
• oppgaver som er definert i instruksene for virksomhetsstyring og internkontroll

Hovedoppgaver:

• Føre en dialog om håndtering av nye eller endrede krav eller føringer som kan påvirke budsjett, resultater og tjenestekvalitet.
• At kvalitetssystemets felles retningslinjer og prinsipper vedlikeholdes, utvikles og tilpasses.
• Utpeke og gi myndighet og ansvar til utarbeidelse av byomfattende rutiner og felles rammeverk for kvalitetssystemet.
• Byrådsavdelingene skal gjennomføre risikovurdering i samsvar med kravene i Instruks for internkontroll.

Utover de krav som stilles til tilsyn og kontroll i Instruks for internkontroll, virksomhetsstyringsinstruksen mv. vil ikke byrådsavdelingen har ikke en utførende rolle i kvalitetsarbeidet i sektoren utover de krav som stilles til tilsyn og kontroll i Instruks for internkontroll og Instruks for virksomhetsstyring.

Den praktiske koordineringen av det sentrale kvalitetsarbeidet, slik som publisering av felles rutiner, opplæring, og veiledning i bruk av kvalitetssystemet med tilhørende IKT-verktøy osv. ivaretas av Helseetaten på oppdrag fra byrådsavdelingen.

 

Virksomhetsleder (Etats-/bydels-/foretaksdirektør

​​​

3. Kvalitetsstyring og internkontroll

Internkontroll er en systematisk gjennomføring av oppgaver for å sikre at tjenester, og andre fagområde med krav til internkontroll, planlegges, utføres, evalueres og forbedres.

Kvalitetsstyring som begrep, kan defineres som aktiviteter satt i system, for å ivareta krav og nå kvalitetsmål (ISO 9001:2015). Aktivitetene styres, på samme måte som ved internkontroll, men skal i tilegg sikre at tjenester ikke bare oppfyller krav, men i tillegg er forsvarlige, ivaretar behov og at brukere/tjenestemottaker opplever god kvalitet og en trygg og sikker tjeneste. Det er med andre ord et virkemiddel for å oppnå både ønsket, opplevd og forbedret kvalitet på tjenester og leveranser.

En fellesnevner for kvalitetsstyring og internkontroll er at aktiviteter styres gjennom en planlagt og systematisk struktur, som i stort er lik. Systemene er avhengige av hverandre, fordi god gjennomført internkontroll også påvirker kvaliteten på tjenestene.

Figur 1 Sammenheng mellom kvalitetssystem og internkontroll.

 

3.1 Modell for kvalitetsstyring

Gode planer, systematisk og kontinuerlig forbedringsarbeid er viktige forutsetninger for å, forebygge uønskede hendelser, utvikle tjenestene og bedre pasient- og brukersikkerheten.  Det stiller krav til tett lederoppfølging og fokus på risikoer og måloppnåelse. Kvalitetsstyring er en del av øvrig virksomhetsstyring. Kapitlet er utarbeidet med utgangspunkt i:

• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet 2017).
• Tillitsbasert styring og ledelse i Oslo kommune
• Instruks for internkontroll i Oslo kommune
• Instruks for virksomhetsstyring i Oslo kommune
• «ISO 9001 Ledelsessystemer for kvalitet»
• «Ledelsessystemer for kvalitet i helse- og omsorgstjenesten NS-EN 15224"

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet 2017) kan brukes for ytterligere detaljering og forslag til oppgaveløsning i virksomheten, også for virksomheter som ikke nødvendigvis har tilhørighet under denne lovgivningen.

 

3.1.1 Planlegge

Virksomheten skal kjenne til viktige påvirkningsfaktorer på egen tjenestekvalitet, samt de krav, forventinger og behov som ligger til tjenestene. Ved virksomhetens strategiske planlegging kartlegges virksomhetens kjerneoppgaver og som en del av det, planlegges og defineres tjenestekvalitet. Planleggingsfasen gjennomføres kontinuerlig, som en systematisk metode for å fange opp både nye og endrede påvirkningsfaktorer på tjenestekvalitet. Som en del av planleggingen besluttes hvilke forbedringer som bør prioriteres, hvordan og hvor de skal implementeres, hvordan man skal måle om en endring er en forbedring og hvem som skal ha ansvar for at endringer innføres og vedlikeholdes.

Arbeidsprosesser og nødvendig kompetanse hos medarbeidere beskrives, samt opplæringsbehov for å oppnå planlagt kvalitet.

 

Kravanalyse

Lover og forskrifter, faglig normerende dokumenter og interne krav kartlegges med utgangspunkt i virksomhetens kjerneoppgaver. Aktuelle forbedrings-område som fremkommet ved for eksempel analyser av avvik og uønskede hendelser, brukerundersøkelser eller innkomne klager, er også en del av kartleggingen. Det kan være aktuelt å se på økonomirapporter og HMS-kartlegginger, om det fremkommer resultater som det bør tas høyde for.

Virksomheten kan utarbeide egne kvalitetskrav for å møte eller overgå forventninger fra myndigheter, kommunen eller mottaker av tjenester. Gjennomførte kravanalyser kan gjenbrukes og endringer dokumenteres kontinuerlig.

 

Virksomheten har et beskrevet system for:

• å gjennomgå, fange opp endringer i aktuelle lovverk og faglig normerende dokumenter og andre påvirkningsfaktorer på tjenestekvalitet
• å ha oversikt over avvik og uønskede hendelser, klager og andre tilbakemeldinger , samt evalueringer. De skal være tilgjengelige og blir trukket inn i planleggingen
• å involver tjenestemottakere og pårørende i forbedringsarbeidet, herunder brukerundersøkelser

 

Kartlegge risikoområde

Risikovurderinger er en del av planleggingsfasen. Virksomhetens ledere skal sørge for at akseptert risikonivå blir definert og at det regelmessig gjennomføres risikovurderinger innenfor eget ansvarsområde med tiltak som implementeres i drift. Det bør særlig vektlegges risikofaktorer på kvalitet som er forbundet med samhandling, både internt og eksternt.

Både tjenestemottaker, pårørende og medarbeidere vil kunne bidra med verdifull innsikt om risikoer. Gjennomførte risikovurderinger vurderes, prioriteres og brukes i forbedrings- og planleggingsfasen som en del av strategiske beslutningsprosesser.

Risikovurderinger arkiveres i sakarkiv etter Oslo kommunes Instruks for arkivering. 

 

Virksomhetene har et beskrevet system for:

• å systematisk gjennomgå virksomhetens tjenester og resultater som identifiserer aktiviteter eller prosesser med fare for svikt eller brudd på regelverk
• å ha en metode for gjennomføring av risikovurderinger med tilhørende tiltaksbehandling

 

Kvalitetsmål

Kvalitetsmål utarbeides med bakgrunn i sektorens kvalitetspolicy, (se Kap.1 Felles retningslinjer for kvalitetssystemet), samt resultater fra eksempelvis analyser, rapporter og brukerundersøkelser. Kvalitetsmål er en del av virksomhetens planverk, med tilhørende tiltak.

Kvalitetsmålene operasjonaliseres med tiltak på et lavere nivå i virksomheten. Det kan være behov for å iverksette målinger i konkrete arbeidsprosesser for å sikre måloppnåelse.

Både overordnete og virksomhetens kvalitetsmål kommuniseres og gjøres kjent for medarbeidere, samt gjøres tilgjengelig for andre interessenter. Andre interessenter er for eksempel brukere av tjenester, innbyggerne, men også internt i kommunen.

Arbeidsprosesser og aktiviteter kartlegges og beskrives med hensyn til virksomhetens særpreg, samt gjennomført kravanalyse. Det som vurderes som nødvendige standardiseres og utarbeides skriftlig. Det kan utarbeides som prosessbeskrivelser og/eller prosedyrer, skjemaer eller sjekklister. I kartlagte prosesser skal også roller, ansvar/myndighet og nødvendig kompetanse beskrives.

medarbeideres engasjement og motivasjon er en viktig drivkraft i alt forbedringsarbeid og det anbefales en aktiv deltakelse fra medarbeidere, ved utarbeidelse av arbeidsprosesser. En kultur som stimulerer til ansvar og tillit er en positiv påvirkningsfaktor på tjenestekvalitet.

Det er viktig å ha oversikt over de kompetansekrav som stilles til medarbeidere i de ulike arbeidsprosessene. Leder har ansvar for at det finnes en oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring. Ved evt. kompetansegap utarbeides kompetanseplaner.

 

Virksomheten har beskrivelse av:

• virksomhetens budsjett-, og planprosesser, herunder også utarbeidelse av kvalitetsmål
• virksomhetens organisering og lederstruktur
• virksomhetens arbeidsprosesser, oppgavefordeling av tjenester og kompetansekrav
• virksomhetens organisering av kvalitetssystem; ansvar, myndighet og oppgavefordeling, herunder også planlegging og utarbeidelse av arbeidsprosesser
• oversikt over medarbeideres kompetanse, samt planlegging av kompetansebehov og utarbeidelse av kompetanseplaner

 

3.1.2 Utføre

Utførelsen av arbeidsprosesser har som mål å oppfylle de kvalitetskrav som er satt, og om nødvendig, utføres målinger for å tidlig styre og påvirke kvaliteten. Ofte justeres arbeidsprosesser underveis, som en del av daglig drift og kontinuerlig forbedring. medarbeidere har nødvendig kompetanse og enkelt tilgang til nødvendig dokumentasjon for å utføre sine arbeidsoppgaver.

 

Rutiner og prosessbeskrivelse

Dokumentert informasjon/rutiner bidrar til å standardisere prosesser og arbeidsoppgaver, slik at utførelse av oppgaver blir lik, uansett hvem som utfører den. Hensikten er at praksis blir i tråd med føringer og beslutninger, og at lovpålagte krav kan overholdes. Det forenkler også arbeidet med kontinuerlig forbedring, da dokumenterte prosesser gir et utgangspunkt for videre forbedring og utvikling.

For mer utdypende beskrivelse, se  EQS- Rutine og beskrivelse av utarbeidelse av prosesser.

Arkivverdig dokumentasjon arkiveres i sakarkiv etter Oslo kommunes Instruks for arkivering.

 

Virksomhetene har et beskrevet system for:

• organisering av virksomhetens dokumentstyring; ansvar og myndighet ved utarbeidelse og revidering av virksomhetsspesifikk dokumentasjon
• hvordan planer, oppgaver og organisering implementeres og gjøres kjent i virksomheten

 

Krav til kompetanse

Virksomhetens arbeidsprosesser samvirker og påvirker hverandre, også på tvers av organisatoriske inndelinger. Dokumenterte arbeidsprosesser som implementeres og er kjent i virksomheten, bidrar til en bevisstgjøring hos medarbeidere om de forventninger og krav som stilles, samt betydningen av å gjøre riktig første gang.

Det kan være aktiviteter i arbeidsprosessene som er spesielt kritiske og som bør måles for å gi kontinuerlig informasjon om den faktiske arbeidsutførelsen. Når slike målinger utføres kan forebyggende tiltak settes inn tidlig, noe som ofte reduserer kostnader. Informasjon om hvordan pasienter, brukere og pårørende opplever tilbudet og de tjenestene de mottar, og hva de mener bør forbedres er også en del av målingene.

medarbeidere skal i størst mulig grad ta et selvstendig ansvar for å nå kvalitetsmål, holde seg faglig oppdatert innenfor sitt fagområde, samt foreslå tiltak når uønskede hendelser og avvik likevel skjer.

Ledere kartlegger kompetansebehov, sikrer nødvendig kompetanse ved rekruttering og har oversikt over tilstrekkelig opplæring hos medarbeidere.

 

Virksomhetene har beskrevet system for:

• virksomhetens oppgaver og hvilke kompetanser som er nødvendig for å løse disse, herunder kompetanse i forbedringsarbeid
• innhenting og bruk av pasient-, bruker- og pårørendeerfaringer

 

Hendelseshåndtering

Uønskede hendelser (UH) og avvik er systemsvikt som gir anledning til forbedring og læring og bidrar til kontinuerlige forbedringsarbeid. Felles prinsipper støtter en god meldekultur som er en forutsetning for at uønskede hendelser, avvik og forbedringsforslag meldes. Behandling av uønskede hendelser og avvik er en del av den operative driften i virksomheten.

Alle medarbeidere skal registrere uønskede hendelser og avvik i EQS. Mottaker er alltid nærmeste leder med personalansvar. Når en uønsket hendelse eller avvik skjer bør alltid strakstiltak vurderes av melder som et viktig risikoreduserende tiltak. Ved behandling av uønskede hendelser og avvik vurderes alltid behov for ytterligere og korrigerende tiltak for å hindre at tilsvarende hendelser skjer igjen.

Det gjennomføres en enkel årsaksanalyse samt en analyse av lignende meldte uønskede hendelser og avvik, for å kartlegge de mest effektive tiltakene. Leder dokumenterer fortløpende vurderinger og tiltak i EQS som en del av hendelsesbehandlingen. Rapporter fra EQS utarbeides jevnlig der trender analyseres og effekten av iverksatte tiltak vurderes som en del av evalueringen og virksomhetsstyringen. medarbeidere skal gjøres kjent med meldte uønskede hendelser og avvik på egen arbeidsplass, samt resultater av iverksatte tiltak. De bør bidra i risikovurderinger, idedugnader og forbedringsforslag.

Klagesaker eller andre tilbakemeldinger fra tjenestemottakere og pårørende er ikke en del av hendelseshåndteringen, men følger virksomhetens rutiner for klagesaksbehandling. Virksomhetens saksbehandling av klager (innhold og tiltak), inngår derimot som en del av vurderingen av aktuelle forbedringsområder og strategisk planlegging.

For mer utdypende beskrivelse, se Veileder for hendelseshåndtering

 

Virksomhetene har et beskrevet system for:

• å sikre oppfølging av forbedringsområder og status
• å fange opp forbedringssområder meldepliktige hendelse og klagesaksbehandling

Arkivverdig dokumentasjon arkiveres i sakarkiv etter Oslo kommunes Instruks for arkivering.

 

3.1.3. Evaluere

Rapportering, måling, analyse, selvevaluering og revisjon brukes som metoder for å evaluere at kvalitetsmål blir oppfylt. Den enkelte virksomhet måler resultater av sine prioriterte arbeidsprosesser, samt effekt av iverksatte tiltak. Resultater og analyser fra virksomhetens operative drift, revisjoner og ledelsens gjennomgåelse er en del av virksomhetens videre strategiske planlegging.

 

Retningslinjer for rapportering

Det er mange ulike kilder til kontinuerlig forbedring. Statistikk fra EQS er kun en del av dette. God kvalitetsstyring kjennetegnes ved systematisk bruk av ulike kilder for å avdekke fare for svikt og forebygge at flere uønskede hendelser og avvik skjer.

Eksempler på andre kilder er:

• ny kunnskap
• resultater/indikatorer
• tilsyn og revisjoner
• avvik/klager/forbedringsforslag
• risikovurderinger
• brukerundersøkelser
• gjennomgang av system for styring av kvalitet
• HMS-kartlegginger

Statistikkrapporteringen har det omfang som er nødvendig, og som samsvarer med virksomhetens behov. På samme måte som system for styring av kvalitet bør være tilpasset virksomhetens størrelse, egenart, aktivitet og risikoforhold, skal rapporteringen gjenspeiler det samme. Rapportering bør ha fokus på rett balanse mellom styring og ledelse, kontroll og oppfølging som er i tråd med tillitsbasert ledelse. Måleindikatorer og rapporteringer bør først og fremst skape en merverdi tilbake til virksomheten og de som mottar tjenester. En del rapporteringer gjennomføres som en del av sektorens internkontroll.

 

Virksomheten skal ha oversikt over:

• uønskede hendelser og avviksregistreringer og behandling av disse
• uønskede hendelser og avvik med høy alvorlighetsgrad og/eller høy risiko
• meldepliktige hendelser
• avvik ved tilsyn og revisjoner
• risikoområde
• forbedringsområder

Tjenester i sektoren som hører til under helse- og omsorgslovgivning bør vurdere, som en del av sin rapportering, etterlevelse av lovkrav, krav til faglig forsvarlighet og pasient- og brukersikkerhet.

Rapportering følger i tillegg Oslo kommunes Instruks for virksomhetsstyring.

 

Analyser og risikovurderinger

Virksomhetene skal jevnlig gjennomgå uønskede hendelser og avvik for å analysere trender, effekt av tiltak, samt behov for å korrigere iverksatte tiltak. I analysen vurderes også resultater fra andre kilder som for eksempel målinger, brukerundersøkelser, klage- og tilsynssaker.

Styringsinformasjon og data bør i så stor grad som mulig fremstilles og analyseres ved hjelp av tidsserier for å bedre kunne vurdere effekt og gi et godt faktabasert beslutningsgrunnlag.I analysearbeidet skal sammenheng mellom årsaker og mulige og faktiske konsekvenser av dem vurderes. Risikovurderingene bør gjennomføres i EQS for videre oppfølging, gjenbruk og deling. Det kan være aktuelt å få belyst resultater fra analyser med erfaringer fra medarbeidere, tjenestemottakere og pårørende, for å bedre forstå årsakssammenhenger og iverksette de meste effektive tiltakene.

Resultater og analyser som er relevant for virksomhetens forbedringsarbeid arkiveres som en tilgjengelig informasjonskilde.

 

Ledelsens gjennomgåelse

I alle virksomhetene bør det gjennomføres en årlig strukturert gjennomgang for å vurdere om de endringer som er kjent, vil påvirke virksomhetens system for styring av kvalitet eller fungerer som forutsatt i tiden fremover.

I ledelsens gjennomgåelse bør fokuset være på trender og utviklingstrekk, med utgangspunkt i tidligere status, sett i lys av planlagte endringer i virksomheten og/eller nye krav og behov. Resultat fra ledelsens gjennomgåelse bør være en del av styringsdialogen. Dokumentert informasjon om resultater og videre tiltak arkiveres og bør være tilgjengelig som informasjon for virksomhetens medarbeidere.

 

Revisjoner

Revisjoner er et verktøy som gir informasjon om hvordan systemet for styring av kvalitet fungerer i praksis.I tillegg til revisjoner som utføres på vegne av andre, kan interne revisjoner gjennomføres av virksomheten selv, som en selvevaluering, men erstatter ikke virksomhetens kontinuerlige kvalitetsforbedringsarbeid.  Resultater fra eksterne revisjoner eller tilsyn bør brukes som en del av virksomhetens forbedringsarbeid.

 

Virksomheten har et beskrevet system for:

• innhenting av aktuell data, samt system for resultatoppfølging inkl. risikovurderinger og effekt av iverksatte tiltak
• formidling av resultater og iverksatte tiltak i egen virksomhet
• gjennomføring av ledelsens gjennomgang
• gjennomgang av system for styring av kvalitet ved leverandøravtaler
• arkiveringsrutiner for gjennomgåtte resultater

 

3.1.4 Korrigere

Plikten til å korrigere innebærer at uforsvarlige forhold og andre lovstridige forhold må rettes opp som en del av kontinuerlig forbedring.

Korrigerende tiltak

Det å iverksette korrigerende tiltak er grunnleggende for å kunne levere tjenester med forventet kvalitet, også ved endrede forutsetninger for virksomhetene. Et forbedringsfokus skjerper evnen til å forutse og agere på intern og ekstern risiko, samt se mulighetsrom.

Korrigerende tiltak kan være forbedringsaktiviteter i daglig drift og implementeres direkte inn i aktuell arbeidsprosess, avhengig av årsakssammenheng, alvorlighetsgrad og kompleksitet i avdekket forbedringsområde.

Korrigerende tiltak kan i tillegg være en del av strategiske beslutningsprosesser og øvrig planverk, som for eksempel iverksettelse av større eller mindre forbedringsprosesser, innovasjonstiltak eller omorganisering. Som hovedregel bør større tiltak derfor utprøves i liten skala før de implementeres i virksomheten.

 

Forbedrings- og delingskultur

Kontinuerlig forbedringsarbeid er en lederoppgave i daglig drift med systematisk gjennomføring av oppgavene i kvalitetsstyring, samt at kvalitet og forbedringer blir kommunisert og er tema i for eksempel ledermøte og personalmøte. Ledere på alle nivåer har ansvar for å skape en forbedringskultur, med stor takhøyde for at forbedringsbehov blir synliggjort og at medarbeidere kan bidra til kontinuerlig forbedring på arbeidsplassen.

Virksomhetene bør dele og lære av gode forbedringstiltak som har merverdi for flere bydel/etat/seksjoner/avdelinger. medarbeidere bør dele erfaringer og forbedringskompetanse på tvers av og mellom virksomhetene i Oslo kommune. Læringsarenaer er tiltak som styrker forbedringskompetansen hos medarbeidere og sektorens forbedringsarbeid.

Det kontinuerlige forbedringsarbeidet styrkes også ved bruk av forbedringsmodeller som for eksempel LEAN, Forbedringsmodellen og Prosessforbedring. Virksomhetene kan velge en felles måte /enhetlig måte og jobbe med forbedringer på. Det gir et felles begrepsapparat og en prosessuell metodikk som forenkler dialoger på tvers i egen virksomhet.

 

Virksomheten har et beskrevet system for,

• å avdekke forbedringsområder, rette opp feil eller uønskede hendelser, samt spre læring og ny kunnskap til virksomheten og medarbeiderne

​​

4. Kvalitetsorganisering

Avsnittet beskriver en organisering av kvalitetsarbeidet på virksomhetsnivå, tilpasses drift og egenart.​

4.1 Kvalitetsråd​

Et kvalitetsråd kan bidra til å sette fokus på og stimulere til kvalitetsfremmeende arbeid, gjennom å ha en rådgivende rolle i kvalitetsarbeidet. Kvalitetsråd organiseres fortrinnsvis på et overordnet nivå i virksomheten og kan for eksempel bestå  av virksomhetens ledergruppe eller en utvidet ledergruppe. Rådet bør gjenspeiler drift og tjenester og skal ivareta brukerinvolvering.

Ansvar:​

• Følge opp at virksomhetens kvalitetssystem fungerer etter intensjon.
• Gi råd til det systematiske kvalitetsarbeidet. ​​​​
• Fremme en god melde- og læringskultur.
• ​​​Sette fokus på og stimulere arbeid med kvalitetsstyring og kontinuerlig forbedring.

Oppgaver:

• Gi innspill til og foreslå tiltak for videreutvikling av kvalitetssystemet.
• Gi innspill til rapporter som beskriver kvalitet​.
• Foreslå mål, prioriterte oppgaver og satsningsområder.
• Ivareta at endringer i regelverk og faglige retningslinjer fanges opp og blir implementert.
• initiere behov for rutiner både i egne tjenester og byomfattende rutiner.
• Oversikt over meldte avvik, klager og område med fare for svikt.
• Gjennomgå og følge opp tilsyns- og revisjonsrapporter.
• Foreslå publisering av kvalitetsrapporter/data til innbyggere og andre interessenter.
• Evaluere kvalitetssystemet.

​​​​​​Sammensetningen av kvalitetsrådene skal gjenspeile virksomhetens drift, tjenester og ansvarsområder, samt ivareta brukerinvolvering. Kvalitetsrådet kan bemannes som et rådgivende organ for virksomhetens ledelse, eller bestå av dennes ledergruppe eller utvidet ledergruppe.

4.2 Kvalitetsgrupper

Kvalitetsgrupper er hurtigarbeidende arbeidsgrupper som initeres av kvalitetsråd eller andre kvalitetfora, leder eller medarbeidere. Gruppene kan benyttes til både større og mindre forbedringsarbeid og kan opprettes i en enhet, på tvers av enheter og sektorer. Mandat , sammensetning og varighet vurderes utfra oppgaven og hva som er hensiktsmessig.

 

5. Forvaltning av kvalitetssystemet EQS

​Kvalitetssystemet eies av byrådsavdelingen helse- eldre og innbyggertjenester (HEI). Forvaltningen er organisert på sektor- og virksomhetsnivå.

5.1 Sentral kvalitetsforvaltning/Helseetaten

Felles kvalitetsforvalting er organisatorisk plassert i Helseetaten. I tillegg til tradisjonelle systemforvaltningsoppgaver som vedlikehold og forbedring av selve IKT-verktøyet, ivaretar og utvikler man felles prinsipper for kvalitetsarbeid i sektoren og tilrettelegger for læringsarenaer og erfaringsutveksling .

Kvalitetsstyring

• Vedlikeholde og utvikle felles føringer for styring av kvalitet i virksomhetene.
• Bistå bydel/etat i etablering og utvikling av sitt system for styring av kvalitet.

Systemforvaltning

• Kontraktsoppfølging av IKT-verktøyet.
• Forvaltning av IKT-verktøyet (vedlikehold og forbedring).
• Brukerstøtte.
• Kompetanse og opplæring i system for styring av kvalitet.

Koordinere sektorens kvalitetsforvalternettverk

• Formidle og legge til rette for kvalitetsfaglig tema og kompetanseheving.
• Formidle behov av, samt tilrettelegge for utarbeidelse av felles dokumentasjon i sektoren.

 

5.2 Kvalitetsforvaltning bydel/etat

Virksomhetenes kvalitetsforvaltning inneholder to roller; lokal kvalitetsforvalter og superbruker.

Kvalitetsforvalter

Rollen skal organiseres på et overordnet nivå i virksomheten, og fungerer som et bindeledd mellom virksomheten og sentral kvalitetsforvaltning/Helseetaten. Rollen bistår virksomhetens ledergruppe og koordinere virksomhetens superbrukere.

Oppgaver:

• Bistå virksomhetens ledelse i utførelsen av kvalitetsstyring.
• Koordinere og følge opp superbrukerorganiseringen i virksomheten.
• Være representert i virksomhetens kvalitetsråd og bistå i saksforberedelse/saksfremlegg.
• Systemadministrasjon etter gitte rettigheter/tilganger på bydel/etatsnivå.
• Delta i nettverk for kvalitetsforvaltere i sektoren og videreformidle virksomhetens endrings- og utviklingsbehov.
• Bidra til å lære av og dele forbedringsarbeid på tvers av virksomhetene i sektorene. 
• Sørge for at informasjon om hendelser, tilsyn eller risikovurderinger som flere kan lære av, gjøres tilgjengelig for sektoren.

Superbruker

Rollen er organisert til et avgrenset organisatorisk og/eller geografisk område og fungerer som et bindeledd til virksomhetens kvalitetsforvalter. Antallet superbrukere i en virksomhet avhenger av dens størrelse og organisering.

Oppgaver:

• 1. linje support.
• Ansvar for å holde kurs for ledere og medarbeidere i bruk av verktøyet.
• Deltar i virksomhetens nettverk for forvaltning av kvalitetssystemet.
• Bidra til utvikling og forbedring gjennom å formidle opplæringsbehov, status og bruk av løsningen til virksomhetens kvalitetsforvalter.
• Bistå leder med å sikre at enhetens dokumenter er formålstjenelige og oppdaterte. 
• Bistå leder med å sikre at enhetens roller holdes oppdaterte og korrekte. 
• Bistå leder med å sikre at meldinger blir behandlet korrekt og innenfor rimelig tid. 

 

5.3 Tilgang til verktøyet

Alle som er registrert i HR-systemet til Oslo kommune som medarbeider i en bydel eller andre virksomheter som er knyttet til Helseetatens felles EQS-forvaltning, har tilgang til EQS . Eksterne brukere innenfor de samme bydeler og etater kan få tilgang til verktøyet dersom nærmeste leder godkjenner dette. Løsningen settes opp med Single Sign-on (SSO) mot Oslo kommunes ADFS løsning, som sikrer autentisering.

Tilgangsstyringen er satt opp slik at det kun er melder, behandler (nærmeste leder) og linjeledere over som har tilgang til uønskede hendelser, avvik og forbedringsforslag. Noen roller har også det som ansvar å følge med på uønskede hendelser og avvik.

Følgende er standard lesetilganger for UH og avvik som melde:

• En bruker vil bare kunne registrere og se sine egne avvik/hendelser (dvs. avvik/hendelser hen har registrert selv). 
• Brukere som jobber for flere bydeler/etater/avdelinger vil ha en unik bruker pr. bydel/etat.
• En leder vil bare kunne se avvik registrert av brukere i leders bydel/etat/avdeling/ lokasjon.
• Leders leder vil kunne se og behandle registrerte hendelser/saker tilknyttet hens bydel/etat/avdeling/lokasjon og behandle saker som er videresendt fra andre enheter.

Følgende roller har leserettigheter innenfor sitt område:

• Informasjonssikkerhetskoordinator vil kunne se saker som angår informasjonssikkerhet og personvern som gjelder dennes bydel/etat.
• I HMS saker har verneombud innsyn innenfor sitt verneområde. Hovedvernombud ser alle HMS hendelser innenfor sin virksomhet.
• Rollene kvalitetsforvalter og superbruker, har tilgang til hendelser i sin bydel/etat/enhet.
• Legemiddelsansvarlig og fallansvarlig er også roller som har tilgang til hendelser innenfor sitt ansvarsområde.

 

Revisjonsshistorikk

Oppdatert en link og bilde

 

Definisjoner, begreper og terminologi

For definisjoner se:

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig) 

 

Dokumentert informasjon	Rutiner, styrende dokumenter, sjekklister, flytskjema, skjemaer som skriftlig beskriver krav eller hvordan oppgaver eller prosesser skal utføres.
Dokumentstyring	Et system for klassifisering, godkjenning og behandling av dokumenter i et kvalitetssystem
EQS	Sektorens elektroniske verktøy, for å utføre oppgaver i internkontrollen og kvalitetsstyringen.
Forbedringsforslag	Innspill som meldes til nærmeste leder om hvordan tjenester og arbeidsmiljø kan forbedres
Forebyggende tiltak	Tiltak som iverksettes etter å ha analysert årsakssammenheng på meldte hendelser over tid. Tiltaket har som mål å forhindre at hendelsen/avviket oppstår igjen.
Korrigerende tiltak	Tiltak som forhindrer gjentakelse av uønsket hendelsen eller avvik og begrenser skadeomfanget. Iverksettes etter at strakstiltak er utført.
Ledelsessystem	De prosedyrer, prosessbeskrivelser og rutiner sektoren og  en virksomhet har fastsatt og bruker for å nå mål.
Normerende dokumenter	Dokumenter som fastsetter en norm, standard e.l.
Rutine	En trinnvis beskrivelse av en arbeidsoppgave eller en arbeidsprosess. Beskriver en spesifikk metode for å gjennomføre en handling.
Strakstiltak	Tiltak som settes i gang umiddelbart
Systemsvikt	Mangler ved for eksempel ansvar, rutiner, kompetanse, organisering, samarbeid og som har konsekvenser for tjenestemottaker eller medarbeider.
Styrende dokumenter	Dokumenter som setter krav til, og gir retningslinjer for planlegging, organisering og gjennomføring av felles aktiviteter innenfor organisasjon, fagområde og virksomhetsstyring. Pålagte krav, lover og forskrifter er styrende dokumenter.
System for styring av kvalitet	Kvalitetssystem og kvalitetsstyring er andre benevninger. Det er et ledelsessystem som styrer prosesser eller aktiviteter for å kunne levere varer og/eller tjenester som tilfredsstiller krav til kvalitet. Det trengs både et ledelsessystem og et styringssystem for å ha et system for styring av kvalitet.
Tjenestemottaker	Fellesbetegnelse for bruker, pasient, klient, barn og unge
Uønsket hendelse (UH) og avvik	Begrepene uønskede hendelser og avvik brukes om hverandre og har til felles en hensikt å rette opp feil og mangler. Avvik defineres som brudd på lover, forskrifter eller interne prosedyrer og rutiner. Uønskede hendelser er et utvidet begrep som inkluderer uhell og nesten-uhell, samt hendelser som ikke er brudd på eller avviker fra noe som er skriftliggjort.
Virksomhet	Etat, bydel og kommunalt foretak (KF)

 

Vedlegg: 

• Veileder dokumentstyring 
• Veileder melde uønskede hendelser og avvik
• Veileder behandle uønskede hendelser, avvik og forbedringsforslag
• Veileder bruk av risikomodulen EQS