Bruk av Kjernejournal i Sykehjemsetaten v. 1.1

Formål

Beskriver Sykehjemsetatens tilgang og bruk av kjernejournal. Utdyper overordnet prosedyre Gerica - Kjernejournal - Bruk av kjernejournal via Gerica - Brukerveileder 

Omfang/Virkeområde

Alle langtidshjem og helsehus.

Leger, sykepleiere, vernepleiere ved institusjonene, samt farmasøyter med tilgang til Gerica har tilgang til beboers/pasientens Kjernejournal (KJ) via Gerica. 

Ansvar

Ansvarlige og brukere er kjent med Gerica - Kjernejournal - Bruk av kjernejournal via Gerica - Brukerveileder

Helseetaten:

  • Gir institusjonene tilgang til kjernejournal og har dialog med EPJ-leverandør.

Sykehjemsetaten: 

Institusjonssjef: Ansvar for at prosedyren er kjent og at medarbeidere har tilstrekkelig opplæring og kompetanse.

Medarbeidere med tilgang til kjernejournal:

  • skal være kjent med hva kjernejournal er
  • skal ha gjennomgått opplæring før oppslag i kjernejournal gjøres
  • gjør relevante oppslag i kjernejournal når tjenestelig behov og utfører registreringer i kjernejournal 

Aktivitet/Beskrivelse

Forutsetning for bruk av kjernejournal: 

Alle medarbeidere med tilgang må før første oppslag ha gjennomgått kurset veiviser for kjernejournal (trykk på "jeg har behov for gjennomgang av kjernejournal"). Det er viktig å sette seg inn i hvilken informasjon som innhentes til kjernejournal fra hvilke registre og hvilken informasjon som legges til av pasienten og/eller helsepersonell. 

Alle brukere av kjernejournal anbefales å se denne informasjonsvideoen om bruk av kjernejournal. 

Det anbefales at sykepleiere/vernepleiere også ser denne videoen: Kjernejournal for sykepleiere

Bruk av kjernejournal: 

Brukes ved tjenestelig behov. 

Innlogging ved bruk av Bank ID, som beskrevet i Gerica - Kjernejournal - Bruk av kjernejournal via Gerica - Brukerveileder

Leger kan oppdatere all informasjon i kjernejournal, mens sykepleiere/vernepleiere kan bistå pasienter i registrering av informasjon pasienter selv har mulighet til å registrere. 

Hvilken informasjon skal innhentes/sjekkes i kjernejournal: 

  • kritisk informasjon når KJ-ikonet er rødt  - kan være avgjørende for valg av videre behandling 
    • innhold sjekkes mot informasjon registrert i Gerica og Gerica oppdateres med informasjon når relevant. 
  • ved innkomst til helsehus skal vaksinestatus sjekkes i kjernejournal i henhold til Smittevern- vaksinering av pasienter i helsehus
  • ved innkomst til helsehus skal kjernejournal vanligvis benyttes som legemiddelinformasjonskilde i samstemming, og spesielt når pasient kommer hjemmefra i henhold til Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig). 

Hvilken informasjon bør rutinemessig innhentes/sjekkes i kjernejournal:

  • informasjon om fastlege og pårørende  
  • pasients egne registreringer av pårørerende, kontakter i helsevesenet, kommunikasjonsutfordringer og sykdommer/tilstander
  • Informasjon om resepter for legemidler, næringsmidler og medisinsk utstyr
    • legemiddelfanen inkludert uthentingshistorikk bør brukes ved samstemming av legemiddelliste ved pasient/beboers innkomst til institusjonen. 3 års historikk for resepter i kjernejournal.

Hvilken informasjon kan innhentes/sjekkes i kjernejournal når relevant:

  • besøkshistorikk (polikliniske konsultasjoner, sykehusbesøk o.l)
  • delte dokumenter fra spesialisthelsetjenesten (for leger) 
  • oversikt over vaksinering
  • svar på koronatester

Kritisk informasjon som bør registreres i kjernejournal, og som alltid gjøres når forholdet oppdages/besluttes under opphold: 

  • Informasjon om bærerskap av resistente bakterier (ESBL, VRE, MRSA o.l)
  • Overfølsomhetsreaksjoner mot legemidler
  • Svar på CYP-genotypingstester (under kritisk medisinsk tilstand)
  • Behandlingsavklaring når pasient har ønsket dette registrert i kjernejournal
  • Behandlingsavklaring for beboere i langtidshjem, når denne anses å ha relevans/varighet (melding kan tidsbegrenses, og varer maksimalt i ett år).

Dersom pasient/beboer ikke selv er i stand til å registrere informasjon om pårørende, kontakter i helsevesenet eller egenregistrerte sykdommer (og ønsker det registrert i kjernejournal) bør helsepersonell bistå med dette.  

Hjemmel

 Forskrift for Kjernejournal

Referanser

Norsk Helsenett: Kjernejournal for kommuner 

Utstyr

 BankID benyttes for innlogging.