Behandlingsavklaringer og HLR- hos brukere med tjenester i hjemmet v. 1.4

I en akutt situasjon der HLR-status er ukjent, ring 113 og start hjerte- og lungeredning (HLR). Fortsett til HLR-status er kjent, eller lege/AMK bestemmer noe annet.

Om rutinen

Rutinen er byomfattende og gjelder for ledere og medarbeidere som jobber med tjenester i hjemmet, og skal bidra til:

  • at brukers rettigheter og ønsker ivaretas når bruker har begrenset forventet levetid
  • riktig dokumentasjon av HLR-status og behandlingsavklaringer
  • riktig oppfølging av HLR-status ved overganger
  • lik praksis uavhengig av bydel og tjenesteleverandør

Innholdsfortegnelse

Ansvarsfordeling

  • Tjenesteansvarlig (TA) og primærkontakt (PK) har hovedansvar for dialog med fastlege og dokumentasjon av behandlingsavklaringer.
  • Leder har ansvar for at medarbeidere er kjent med rutinen og får nødvendig opplæring. Sykepleiere og vernepleiere må få tilgang til kjernejournal i Gerica.
  • Medarbeidere har ansvar for å sette seg inn i rutinen, og melde fra til leder ved behov for opplæring.
  • Dokumentadministrator i Helseetaten har ansvar for å holde rutinen oppdatert.

Når bruker ikke ønsker HLR eller annen livsforlengende behandling

For brukere som mottar tjenester i hjemmet er det fastlege som har ansvar for å beslutte avgrensinger av livsforlengende behandling sammen med bruker og eventuelt pårørende. Beslutningen skal revurderes årlig eller ved endring av brukers helse- og livssituasjon.

  • En informert og samtykkekompetent bruker som ikke ønsker HLR og livsforlengende behandling, skal få ønsket respektert. 
  • Fastlege avklarer med bruker hvilken livsforlengende behandling som ikke ønskes (eksempel: HLR, sykehusopphold, væske, antibiotika, livsnødvendige medisiner eller vitale målinger) og forsikrer seg om at ønskene ikke skyldes forhold som kan behandles (eksempel: depresjon og smerter). Avgrensning av HLR og livsforlengende behandling dokumenteres av lege i kjernejournal (dette gjør informasjonen tilgjengelig for annet helsepersonell).
  • TA/PK eller annen medarbeider dokumenterer avgrensningene av HLR og livsforlengende behandling i Gerica.

Ved manglende samtykkekompetanse

Hvis en bruker over 18 år mangler samtykkekompetanse, skal behandlende lege ta beslutninger om livsforlengende behandling i samråd med medarbeider som kjenner brukeren. Beslutningen skal bygge på hva som antas å være i brukerens interesse, og informasjon fra nærmeste pårørende, tidligere forhåndssamtaler og eventuelt livstestament skal, der det er mulig, innhentes og vurderes. All relevant informasjon skal dokumenteres i journal.

Avgrensning av livsforlengende behandling besluttet på sykehus/helsehus

Avgrensninger som er besluttet på sykehus/helsehus, skal dokumenteres i epikrise og kjernejournal. Det er lurt å sende en påminnelse til sykehus/helsehus om å legge inn avgrensningene i kjernejournal før utskrivelse. Det er fastlegens ansvar å vurdere avgrensningen på nytt når bruker er hjemme.

Revurdering og fornyelse av avgrensning av livsforlengende behandling når bruker kommer hjem

Ansvarlig: Fastlege har ansvar for revurdering og fornyelse. TA/PK eller medarbeider som tar imot bruker ved hjemkomst er ansvarlige for å følge punktene under.

Når: Etter hjemkomst fra sykehus/helsehus

  1. Send elektronisk melding til fastlege med relevant informasjon og be fastlegen vurdere om avgrensningen fremdeles skal være gyldig. Fastlegens vurdering skal skje i samråd med bruker og eventuelt pårørende. Medarbeidere som kjenner bruker godt, kan bidra med relevante opplysninger til vurderingen.
  2. Ta kontakt med fastlege på telefon dersom det haster med en avklaring (eksempel: tjenesten er i tvil om vurderingen om HLR- satt på sykehus/helsehus samsvarer med brukers ønske eller situasjon).
  3. Følg opp at fastlege svarer på elektronisk melding med informasjon om vurderingen. Sjekk at kjernejournal blir oppdatert.
  4. Ta kontakt med fastlege på nytt ved manglende svar eller om kjernejournal ikke blir oppdatert (sjekk at melding er sendt til riktig mottaker). 

► Eventuelle avgrensninger besluttet på sykehus/helsehus gjelder frem til fastlegen oppdaterer kjernejournal.

Gjennomgang og fornyelse av avgrensning av livsforlengende behandlinger

Behandlingsavgrensninger revurderes årlig og ved forverring, eller ved andre endringer i brukers helse- og livssituasjon. Ved forbedring av brukers tilstand kan det være aktuelt å oppheve behandlingsbegrensninger. 

Ansvarlig: Fastlege har ansvar for gjennomgangen og fornyelsen. TA/PK er ansvarlige for å følge punktene under.

  1. Send elektronisk melding til fastlegen og informer om eventuelle endringer hos bruker som gjør at det kan være aktuelt å gjennomføre ny vurdering.
  2. Fastlege vurderer om avgrensningen fremdeles skal være gyldig (i samråd med bruker, pårørende og eventuelt tjenesten) og oppdaterer kjernejournal. 
  3. Følg opp at fastlege svarer på elektronisk melding med informasjon om vurderingen. Sjekk at kjernejournal blir oppdatert.
  4. Ta kontakt med fastlege på nytt ved manglende svar, eller om kjernejournalen ikke blir oppdatert (sjekk at melding er sendt til riktig mottaker).  

► Eventuelle avgrensninger som står i kjernejournalen gjelder frem til fastlegen har gjort en ny vurdering.

Kjernejournal

Hvis avgrensning av livsforlengende behandling er dokumentert i kjernejournal, er kjernejournal-symbolet i Gerica rødt:

Skjermbilde_kjernejournal_med_kritisk_informasjon.PNG

Informasjonen ligger under fanen "Kritisk informasjon" og overskriften "Endringer i behandlingsrutiner" (se bilde under).

HLR_kjernejournal.PNG

Dokumentasjon

  • Dokumenter avgrensninger av livsforlengende behandling i brukerstatus i tiltaksplanen. 
  • Hent inn standardtekst "OK_Brukerstatus" og fyll ut "Kritisk informasjon". Det er mulig å kopiere innhold fra kjernejournal inn i brukerstatusen.
  • Legg eventuelt også inn informasjon i prosedyretekst til tiltak der det er hensiktsmessig.

Forhåndssamtale

For brukere som har fått en alvorlig diagnose som demens eller en kreftsykdom, kan det være aktuelt å gjennomføre en forhåndssamtale, gjerne tidlig i sykdomsforløpet. En forhåndssamtale innebærer at bruker og/eller pårørende inviteres til å snakke om fremtidig helsehjelp og livets sluttfase. Samtalen er ikke juridisk bindende, men gir en pekepinn på fremtiden.

Gjennomføres av: medarbeider som kjenner bruker godt (eksempel: TA, PK, demenskoordinator eller kreftkoordinator), i samarbeid med fastlege

  • Dokumenter forhåndssamtale i 170-kartleggingsjournal i Gerica. Hjelpespørsmål hentes inn som hjelpetekst: OK_forhåndssamtale.
  • Skriv inn viktig informasjon i brukerstatus.
  • Oppdater tiltaksplan ved behov.
  • Informer fastlege om innholdet i samtalen i etterkant. Informasjon om ønskene skal følge bruker gjennom pasientforløpet til for eksempel sykehus og langtidshjem.

Hjelpespørsmål til forhåndssamtale:

  • Hva tenker du om din situasjon nå?
  • Hva er viktig for deg nå og i tiden fremover?
  • Er det noe spesielt du ønsker? 
  • Er det noe spesielt du bekymrer deg for?
  • Har du gjort deg noen tanker om livets sluttfase og døden? 
  • Noen har gjort seg opp tanker om hva de ønsker hvis de blir akutt eller alvorlig syke. Har du noen ønsker rundt for eksempel sykehusinnleggelse, HLR og antibiotikabehandling?
  • Hvis du kommer i en situasjon der du selv ikke lenger kan ta avgjørelser, hvem vil du da skal representere dine ønsker?
  • Er det noe annet du ønsker å ta opp eller snakke om? 
  • Kan vi videreformidle dine ønsker til din familie og til lege som er ansvarlig for din behandling?​

Samarbeid med pårørende

Etiske problemstillinger

Klinisk etikk komité (KEKK)

KEKK er en tverrfaglig sammensatt komité som kan identifisere, analysere og om mulig løse etiske problemstillinger relatert til brukerbehandling. Les om KEKK i Oslo kommune her.

Noen ganger opplever medarbeidere å stå i etiske problemstillinger relatert til beslutninger om avgrensning av behandling. KEKK kan stille til drøfting av saker, brukes til veiledning og støtte. Bydelene er inkludert i KEKK i Sykehjemsetaten, og saker som ønskes tatt opp meldes til kekk@sye.oslo.kommune.no.

Begrepsforklaring

Behandlingsavklaring /avklaringer om livsforlengende behandlinger: Omfatter beslutninger om hvilken behandling som skal gis eller ikke gis, samt grunnlaget for beslutningene.

​Behandlingsavklaringer kan omhandle (listen er ikke uttømmende): reservasjon mot innleggelse i sykehus, hjerte- og lungeredning, antibiotika, legemidler, væske og ernæring og også kartlegginger og undersøkelser når livet går mot slutten.

HLR: Forkortelse for hjerte- og lungeredning som utføres når en person er bevisstløs og ikke puster normalt.

HLR- (minus): Forkortelse/benevning når det er avklart at hjerte- og lungeredning ikke skal gjennomføres dersom bruker er bevisstløs og ikke puster normalt. 

Kjernejournal:

  • er en elektronisk nasjonal portal som inneholder viktige opplysninger om innbyggers helse
  • inneholder kontaktinformasjon, vaksiner, kritisk informasjon, legemidler m.m.
  • gir helsepersonell rask og sikker tilgang til opplysninger om innbygger ved akutt sykdom

Innbygger har tilgang til egen kjernejournal og kan også reservere seg mot å ha en kjernejournal.

Livsforlengende behandling: Livsforlengende behandling menes i denne sammenheng behandling som gis når helbredende behandling ikke er mulig. Dette innebærer både behandling og tiltak som kan utsette en brukers død (eksempel: hjerte-lungeredning, ernærings- og væskebehandling, sykehusinnleggelse, dialyse, antibiotika og kjemoterapi).

Nærmeste pårørende: Er den/de bruker oppgir som nærmeste pårørende. Dersom bruker ikke er i stand til å oppgi pårørende, skal nærmeste pårørende være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med bruker. Det skal likevel tas utgangspunkt i følgende rekkefølge: ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med bruker, barn over 18 år, foreldre eller andre som har foreldreansvaret, søsken over 18 år, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten eller brukeren nær, verge eller fremtidsfullmektig med kompetanse på det personlige området. 

Lovverk

Referanser

Eksempler på avvik fra rutine

Medarbeider har ikke

  • sjekket kjernejournal for eventuelle avgrensninger av livsforlengende behandling.
  • sendt PLO-melding til fastlege når bruker kommer hjem fra sykehuset med spørsmål om avgrensning av livsforlengende behandling.
  • sendt PLO-melding til fastlege om endring i brukers status/helsetilstand.
  • sendt PLO-melding til fastlege dersom bruker ønsker avgrensning av livsforlengende behandling.
  • oppdatert brukerstatus med avgrensning av livsforlengende behandling.