Innhold
Hensikten med Klinisk skrøpelighetsskala
- Tjenester i hjemmet
- Helsehus og langtidshjem
- Forsterket rehabilitering Aker (FRA)
- Kommunal akutt døgnenhet (KAD)
- Sykehjemsetaten og Helseetaten
- Alle tjenester som skal utføre skåring
- Tjenester i hjemmet
- Helsehus
- Langtidshjem
- Forsterket rehabilitering Aker (FRA)
- Kommunal akutt døgnenhet (KAD)
Formål med rutinen
Formålet med rutinen er å sikre en felles forståelse for bruken av Klinisk skrøpelighetsskala i tjenester i hjemmet, Kommunal akutt døgnenhet (KAD), Forsterket rehabilitering Aker (FRA), helsehus og sykehjem i Oslo kommune. Rutinen skal tydeliggjøre ansvar for skåring, definere frekvens for gjennomføring og hvordan skåren kan anvendes i pasientforløpet.
Hensikten med Klinisk skrøpelighetsskala
Hensikten med å benytte Klinisk skrøpelighetsskala er å gi en systematisk og helhetlig vurdering av innbyggeres/pasienters grad av skrøpelighet. Skalaen skal bidra til å identifisere innbyggeres/pasienters behov for tilpassede tjenester.
Bruk av Klinisk skrøpelighetsskala skal understøtte:
- tidlig identifisering av skrøpelighet, slik at riktige tiltak kan iverksettes til rett tid
- faglige vurderinger knyttet til behandling, utredning, oppfølging, rehabilitering og omsorgsnivå
- prioritering av tiltak med mål om å bevare funksjon, forebygge forverring og unngå uhensiktsmessig utredning og behandling
- felles språk, forståelse og bedre samhandling mellom kommunale tjenester, fastlege og spesialisthelsetjenesten
- planlegging av pasientforløp, inkludert behov for rehabilitering ved mild til moderat skrøpelighet og behov for personsentrert omsorg, palliasjon, behandlingsavklaring og forhåndssamtale ved alvorlig skrøpelighet
Klinisk skrøpelighetsskala skal bidra til at helsehjelpen i større grad tilpasses den enkelte innbyggers/pasientens funksjonsnivå, prognose og mål for behandling, herunder økt vekt på livskvalitet /palliasjon der dette er mest relevant.
Hva Klinisk skrøpelighetsskala ikke er:
- Et verktøy som alene danner grunnlag for å begrense behandling, utredning eller rehabilitering.
- Et prioriteringsverktøy for tildeling av tjenester eller ressurser.
- Et verktøy som kan benyttes til vurdering av akutte tilstander.
- Et mål på livskvalitet.
- En statisk vurdering – grad av skrøpelighet må vurderes på nytt ved endring i funksjonsnivå.
Demens
Graden av skrøpelighet følger graden av demens
- Mild grad av demens tilsvarer skår 5.
- Moderat grad av demens tilsvarer skår 6.
- Alvorlig grad av demens tilsvarer skår 7.
- Svært alvorlig grad av demens tilsvarer skår 8.
Oppfølging og rehabilitering
Robuste pasienter og pasienter med mild til moderat skrøpelighetsgrad (skår på skrøpelighetsskalaen 1-6) har et rehabiliteringspotensial. Skår 7 må vurderes individuelt i hvert enkelt tilfelle. Denne pasientgruppen bør få tilbud om tilpasset rehabilitering og en plan ved nye forverringer. Tiltak som har dokumentert effekt, er blant annet økt fysisk aktivitet, hjelp til bedret ernæringsstatus, økt sosial kontakt, fallforebygging, legemiddelgjennomgang og tilbud om relevante vaksiner.
Behandlingsavklaring/forhåndssamtale
Pasienter med alvorlig og svært alvorlig skrøpelighetsgrad (skår på skrøpelighetskalaen 7-9) har ofte et lite rehabiliteringspotensial. For disse pasientene bør behandlingsavklaring gjøres og inkludere dialog med pasient og evt. pårørende i en forhåndssamtale. Målsetningen er å involvere pasient og pårørende i valg om fremtidig helsehjelp ved alvorlige endringer i funksjonsnivå og sykelighet i livets sluttfase hvor behandlingsfokus skifter fra kurativt til palliativt og symptomlindring. Forhåndssamtaler bør forstås og håndteres som en kommunikasjonsprosess med oppfølgende samtaler ved vesentlige vendepunkter i sykdomsforløpet eller endret omsorgsnivå. Se rutinene Behandlingsavklaring knyttet til livsforlengende behandling (Ikke tilgjengelig) og Behandlingsavklaringer og HLR- hos brukere med tjenester i hjemmet
Hvem gjelder rutinen for
Rutinen gjelder for helsepersonell i tjenester i hjemmet, Kommunal akutt døgnplass (KAD), Forsterket rehabilitering Aker (FRA), helsehus og langtidshjem i Oslo kommune. Bruk av Klinisk skrøpelighetsskala forutsetter gjennomført opplæring i tråd med Kompetansekrav i denne rutinen. Vurderingen av skrøpelighet bør gjøres av helsepersonell med god kjennskap til innbyggers/beboers funksjon. Dersom den som skårer pasienten ikke har denne kjennskapen, må informasjon innhentes fra andre kilder. Komparentopplysninger anbefales.
Klinisk skrøpelighetsskala er anbefalt å bruke for å identifisere grad av skrøpelighet, og kan benyttes for pasienter >65 år som mottar helsetjenester fra kommunen. For voksne og eldre personer med utviklingshemming finnes det en egen skrøpelighetsindeks.
Ansvarsfordeling
Tjenester i hjemmet
Leder skal sikre at medarbeidere får nødvendig opplæring i bruk av Klinisk skrøpelighetsskala, og at vurderingene gjennomføres og dokumenteres i tråd med denne rutinen.
Saksbehandler skal gjennomføre opplæring som beskrevet i denne rutinen og inkludere skrøpelighetsskår i vurderingen ved tildeling av tjenester, samt å innhente nok informasjon til å skåre i ELISE hvis ikke oppdatert skår foreligger.
Tjenesteansvarlig /primærkontakt (TA/PK) eller annen fagperson f. eks fysioterapeut/ergoterapeut som kjenner innbygger skal sørge for at innbygger har oppdatert skår i ELISE.
Helsepersonell som skal bruke Klinisk skrøpelighetsskala skal gjennomføre opplæring som beskrevet i denne rutinen og benytte skåren i sine faglige vurderinger av tiltak for innbygger.
Helsehus og langtidshjem
Institusjonssjef har det overordnede ansvaret for at rutinen gjøres kjent og etterleves, og at Klinisk skrøpelighetsskala implementeres og brukes som en integrert del av helsehjelpen ved institusjonen.
Avdelingsleder har ansvar for å legge til rette for at helsepersonell har nødvendig tid og rammer til å gjennomføre og dokumentere vurderinger i tråd med denne rutinen, samt at medarbeidere i egen avdeling gjennomfører påkrevd opplæring i bruk av Klinisk skrøpelighetsskala.
Mottakskoordinator ved helsehus bør benytte skåren som en del av sitt beslutningsgrunnlag.
Helsepersonell som benytter Klinisk skrøpelighetsskala har ansvar for å gjennomføre opplæring i tråd med denne rutinen, og for å bruke skåren integrert i sitt faglige arbeid.
Lege, sykepleier, helsefagarbeider, fysioterapeut og ergoterapeut har ansvar for å benytte skåren ved vurdering av behandlingsnivå, behandlingsavklaringer og forhåndssamtaler, tiltak, rehabiliteringspotensial og videre pasientforløp.
Forsterket rehabilitering Aker (FRA)
Inntakskoordinator skal inkludere skrøpelighetsskår i vurderingen av om innbygger vil ha nytte av rehabiliteringstilbudet ved FRA. Skrøpelighetsskår erstatter ikke inntakskriteriene, men vil kunne være en nyttig tilleggsopplysning.
Helsepersonell som skal bruke Klinisk skrøpelighetsskala, skal gjennomføre opplæring som beskrevet i rutinen og benytte skåren i sine faglige vurderinger av tiltak for pasienten. Dersom skår ikke foreligger fra tidligere, kan pasienten også skåres av helsepersonell ved FRA, basert på innhentede opplysninger om habituelt funksjonsnivå.
Kommunal akutt døgnenhet (KAD
Avdelingsdirektør har det overordnede ansvaret for at rutinen gjøres kjent og etterleves, og at Klinisk skrøpelighetsskala implementeres og brukes som en integrert del av helsehjelpen ved institusjonen.
Ass. seksjonsoverlege og avdelingssykepleiere har ansvar for å legge til rette for at helsepersonell har nødvendig tid og rammer til å gjennomføre og dokumentere vurderinger i tråd med denne rutinen, samt at medarbeidere i egen avdeling gjennomfører påkrevd opplæring i bruk av Klinisk skrøpelighetsskala.
Helsepersonell som skal bruke Klinisk skrøpelighetsskala, skal gjennomføre opplæring som beskrevet i rutinen og benytte skåren i sine faglige vurderinger av behandlingstilbud og tiltak for innbygger.
Sykehjemsetaten og Helseetaten
Samarbeider om å oppdatere rutinen ved behov.
Utførelse av rutine
Alle tjenester som skal utføre skåring
Innbygger/pasient skal skåres ut fra sin habituelle funksjonstilstand.
Ved akutt sykdom eller forverring skal skåringen baseres på hvordan innbygger/pasient fungerte i perioden 2 uker før den akutte hendelsen. Dersom det har vært et lengre sykdomsforløp skal personen skåres slik vedkommende fungerte før sykdomsforløpet startet.
Se "Gode råd til deg som bruker Clinical Frailty Scale"
Tjenester i hjemmet
Ved tildeling av nye tjenester:
Klinisk skrøpelighetsskala brukes som en del av beslutningsgrunnlaget sammen med kliniske vurderinger, andre relevante kartleggingsverktøy og innbyggers egne mål, ønsker og synspunkter. Skåringen gjøres i dialog med innbyggeren og eventuelt pårørende, av saksbehandler og/eller helsepersonell ved oppstart av tjenester.
Øvrige brukere:
Skåres minimum hver 6. måned (for eksempel i forbindelse med IPLOS-registrering) og ved langvarig endring av funksjonsnivå.
Det er ikke klare regler for når man bør skåre på nytt etter en endring i funksjonsnivå, men en generell rettesnor er at det ved et stabilt endret funksjonsnivå over 3 mnd. kan skåres på nytt. Dette er i tråd med hvordan man definerer akutt (<14 dager), subakutt (> 14 dager) og langvarig (> 3 mnd.) funksjonssvikt.
Situasjoner hvor funksjonsnivået ofte har endret seg:
- etter fall med skade
- etter innleggelse på KAD, sykehus og/eller helsehus
- ved endring i tjenestenivå
- revurdering av vedtak
Helsehus
Skrøpelighetsskår innhentes fra ELISE, evt. Kartleggingsjournal i Gerica (J170) eller epikrise fra sykehus dersom skåren ikke er dokumentert i ELISE.
Mottakskoordinator bør bruke Klinisk skrøpelighetsskala sammen med andre relevante kartleggingsverktøy som del av grunnlaget for:
- vurdering av riktig plass/sengetype
- vurdering av rehabiliteringsforløp og omsorgsnivå
- dialog med bydel om mål for oppholdet
Lege, fysioterapeut og sykepleier dokumenterer skår i innkomstmalen/sjekkliste for innkomst. Skåren brukes til:
- å vurdere behandlingsnivå og behandlingsintensitet på helsehuset
- å understøtte behandlingsavklaringer
- å identifisere pasienter som kan ha nytte av rehabilitering og tilpasning av intensitet og innhold i rehabilitering og mobilisering
- å understøtte dialog med pasient, pårørende, bydel og sykehus
- å sette realistiske mål for oppholdet og bidra til felles forståelse for pasientens funksjon mellom helsehus, bydel og sykehus
- å utarbeide en tiltaksplan tilpasset funksjonsnivået til pasient
- dialog med bydel om videre oppfølging etter utskriving fra helsehuset
Langtidshjem
Ny beboer skåres i forkant av legemiddelgjennomgang og behandlingsavklaring.
Etter innflytting:
- Beboer skåres minimum hver 3. mnd. og ved endring av situasjon. Det anbefales at skåringen gjennomføres for eksempel i forbindelse med ADL-kartlegging eller veiing.
- Før legemiddelgjennomganger, når behandlingsavklaring skal oppdateres eller i forbindelse med revurdering av omsorgsnivå, skal skåring gjennomføres dersom det er mer enn 3 mnd. siden forrige skåring, eller dersom siste registrerte skår ikke lenger gir et korrekt bilde av beboers habituelle tilstand.
Forsterket rehabilitering Aker (FRA)
Dersom skrøpelighetskår ikke er oppgitt i henvisningen, kan skår innhentes fra Kartleggingsjournal i Gerica (J 170), eller i epikrise fra sykehus, og brukes sammen med andre relevante kartleggingsverktøy ved vurdering av rehabiliteringspotensial. Skår kan også brukes i dialog med bydel om mål for oppholdet, og sammen med andre standardiserte kartleggingsverktøy for videre oppfølging etter utskrivelse fra FRA.
Kommunal akutt døgnenhet (KAD)
Skrøpelighetsskår innhentes fra Kartleggingsjournal i Gerica (J170).
Ved behov for oppdatering av skår, eller dersom ingen skår foreligger må pasienten skåres på KAD. Relevant informasjon innhentes i forbindelse med innkomst, og kvalitetssikres med pårørende/ bydel i løpet av oppholdet.
Skår registreres i EPJ.
Dokumentasjon av skrøpelighetsskår for tjenester som har ELISE og Gerica
Skåren fra Klinisk skrøpelighetsskala dokumenteres i ELISE. I ELISE heter den "Skrøpelighetsskala".
Skåren legger seg i kartleggingsjournal 170 i Gerica med - skår - vurdering - dato. Journalen er tilknyttet innbyggerens/pasientens tjeneste - ikke tiltak.
Skåring i ELISE skal gjøres i kombinasjon med tiltaket 3.15.3.25 "Klinisk skrøpelighetsskala (CFS)". Tiltaket opprettes i brukers tiltaksplan med tidsangivelse/frekvens 26 uker. Hvis tiltaket utføres utenom det planlagte tidspunktet i brukers tiltaksplan, hentes tiltaket inn i helsehjelpjournal (eller annen standard funksjon) ved dokumentasjon i Gerica.
Deling av skår
Det arbeides med å etablere en løsning for elektronisk deling av skrøpelighetsskår fra ELISE til sykehusenes og fastlegenes EPJ. Inntil en slik løsning er på plass, deles skåren på følgende måte:
- Sykehus: Deling av skår mellom omsorgsnivåer skal bidra til et felles klinisk språk og gi sykehusene informasjon om pasientens habituelle funksjonsnivå før akutt sykdom. Dette er viktig for vurdering av behandlingsintensitet, rehabiliteringspotensial og videre pasientforløp. Den aktuelle 170 journal hentes inn i innleggelsesrapporten.
- Fastlege: Tjenester i hjemmet bør dele skår med fastlege i PLO-meldinger. Skåren deles ved at tekst fra den aktuelle 170 journalen kopieres inn i PLO-meldingen. Eventuell skår som fastlege har gjort deles også med tjenester i hjemmet via PLO-melding.
- KAD/FRA: Skåren kan deles med tjenester i hjemmet og fastlege via PLO-melding inntil ny løsning om deling mellom SamPal og ELISE er på plass.
Kompetansekrav
Helsepersonell som skal bruke Klinisk skrøpelighetsskala må øve på praktisk bruk og ha dialog om skalaen for å sikre felles forståelse og lik praksis.
Øvelse kan gjennomføres i form av felles vurderinger av innbyggerens/pasientens funksjonsnivå, gjennomgang av aktuelle caser og refleksjon i kollegagrupper. Helsepersonell må trene på å sette og begrunne skår i samarbeid med kollegaer. Se presentasjon med caser som kan benyttes til øvelse: Praktisk øvelse i bruk av klinisk skrøpelighetsskala.
Øvelser gjennomføres ved innføring av rutinen, ved nyansettelser og ved behov for å sikre kvalitet i bruk av skalaen.
Tjenester i hjemmet, KAD og FRA
Gjennomfører tre (3) kompetansekrav:
-
Lese og forstå rutine for Klinisk skrøpelighetsskala.
-
Kompetansebroens e-læringskurs: Clinical Frailty Scale – skrøpelighetsscreening.
-
Øvelse på praktisk bruk av skrøpelighetsskalaen.
Kompetansekravene finnes i 02-Felles-Helse og omsorg, underkategori Rehabilitering og funksjon, og legges inn i en kompetanseplan av virksomheten selv.
Helsehus og langtidshjem
Gjennomfører kompetanseplanen SYE - Bruk av Klinisk skrøpelighetsskala i Dossier som består av tre (3) kompetansekrav:
-
Lese og forstå rutine for Klinisk skrøpelighetsskala.
-
Kompetansebroens e-læringskurs: Clinical Frailty Scale – skrøpelighetsscreening.
-
Øvelse på praktisk bruk av skrøpelighetsskalaen.
Begrepsforklaring
Skrøpelighet (engelsk: frailty) er en medisinsk tilstand med redusert reservekapasitet som gjør pasienten sårbar for negative hendelser ved akutt sykdom eller ytre belastninger. Personer som lever med skrøpelighet, er i risiko for uforholdsmessig stort helsetap ved små påkjenninger samt komplikasjoner som delirium, forlengede sykehusopphold og død ved akutt sykehusinnleggelse (Tidsskr Nor Legeforen 2025 Vol. 145).
Klinisk skrøpelighetsskala (engelsk: Clinal Frailty Scale) er et internasjonalt brukt og validert verktøy for vurdering av skrøpelighet hos personer over 65 år. Skalaen kombinerer informasjon om sykdomsbyrde og grad av selvstendighet, og kan brukes som støtte i beslutninger om behandling og valg av omsorgsnivå. Ved å benytte skalaen kan skrøpelighet graderes fra 1 til 9, der økende skår indikerer økende skrøpelighet.
Lovverk
Pasient- og brukerrettighetsloven
Referanser
Forhåndssamtaler og planlegging ved begrenset forventet levetid - Helsedirektoratet
Eksempler på avvik fra rutine
- Skåring utføres ikke i henhold til fastsatt intervall eller når innbyggers/pasientens funksjonsnivå endrer seg.
- Vurderingen gjøres på personer under 65 år.
- Vurderingen gjøres av medarbeidere som ikke har tilstrekkelig kompetanse til å gjøre vurderingen.
Her kan du lese mer
Klinisk skrøpelighetsskala (CFS) - Helsedirektoratet
Systematisk vurdering av skrøpelighet - Tidsskrift for den norske Legeforening
Skåringsverktøy for vurdering av skrøpelighet - Tidsskrift for den norske Legeforening
Opplæringspakke: Skrøpelighet og pasientsikkerhet i kommunale tjenester