Tekstmalen for “Tverrfaglig samhandlingsjournal (J106) – Innkomst langtidshjem” er utformet for å sikre at relevante og nødvendige pasientopplysninger blir videreformidlet ved pasientoverganger fra hjemmetjeneste/helsehus til langtidshjem.
Ved utfylling av malen skal hjemmetjeneste/helsehus ikke starte nye kartlegginger, tester, målinger eller utredninger for å kunne fylle ut malen. Formålet er å gi en oppsummering av allerede kjent informasjon som:
Dersom enkelte pasientopplysninger ikke er tilgjengelige eller aktuelle på tidspunktet for pasientovergangen, skal dette fremgå i malen og kort begrunnes. Dersom tiltak er iverksatt, men det er ikke gjort en vurdering av tiltakene er tilstrekkelige/hensiktsmessige skal dette fremgå. Ingen punkter skal stå ubesvart uten forklaring.
Respirasjon
Vurdert – ingen forhold å anmerke.
Hud
Pasienten har svært tørr hud, har noe kløe. Bruker fuktighetskrem.
Søvn
Pasienten har innsovningsvansker.
Ikke-medikamentelle tiltak: Ingen. Har brukt sovetablett (zopiklon)-i flere år. Effekten er usikker.
Smerter
Pasienten har hofteleddsartrose og har smerter i lyskene og i setet. Plager med stivhet og smerter spesielt på morgen/formiddag. Bedres utover dagen.
Smertekarlegging ikke utført.
Pasienten har fått oppfølging av fastlege og bruker Paracetamol med noe effekt.
Ikke-medikamentelle tiltak: Veiledet trening, men det er ikke vurdert om dette har ført til bedring av pasientens smerter/stivhet.
Resultatet av vitale målinger er dokumentert i Labmodulen i Gerica. NEWS-score er registrert i ELISE.
Kommentarer til vitale målinger: Avvikende målinger begrunnes, samt dersom resultater ikke kan anses som pålitelige. Beskriv om pasienten motsetter seg målinger, om det er andre spesielle hensyn som må tas, og om det er målinger som bør følges opp spesielt tett av mottakende helsepersonell. Dersom avvikende målinger er vanlig for pasienten kommenteres dette (f. eks høye blodsukkerverdier, uregelmessig puls etc).
Beskriv pasientens plager (f. eks dyspné i hvile, ved anstrengelse, ved liggende sengeleie).
Angi hvilke tiltak som har vært iverksatt og hvilke hjelpemidler som benyttes (f. eks O2, tilpasset sengeleie, lungefysioterapi).
Vurder om tiltakene og hjelpemidlene er tilstrekkelige og hensiktsmessige
Beskriv pasientens plager (f. eks ødemer. Beskriv hvor disse er lokalisert).
Angi hvilke tiltak som er iverksatt og hvilke hjelpemidler som benyttes (f. eks støttestrømper, kompresjonsbehandling, hevet hode, drikkerestriksjon/drikke-liste, resultat fra målinger etc.)
Vurder om tiltakene og hjelpemidlene er tilstrekkelige og hensiktsmessige:
Beskriv hvilke plager pasienten har (f. eks hyppighet vannlating, type inkontinens, urinretensjon).
Angi hvilke tiltak som er igangsatt, hjelpebehov og hvilke hjelpemidler som benyttes (f.eks kateter/uridom/bleie/bleiesensor)
Vurder om tiltakene og hjelpemidlene er tilstrekkelige og hensiktsmessige
Beskriv hvilke plager pasienten har (f. eks diaré, obstipasjon) og beskriv avføringsmønsteret.
Angi hvilke tiltak som er igangsatt, hjelpebehov og hvilke hjelpemidler som benyttes.
Vurder om tiltakene og hjelpemidlene er tilstrekkelige og hensiktsmessige.
Beskriv eventuelle matallergier eller intoleranser: for eksempel laktoseintoleranse, nøtteallergi, glutenintoleranse.
Spesialkost / diett /tilpasset kost: For eksempel glutenfri kost, purékost, energitett kost, DIA-kost.
Beskriv pasientens vektutvikling de siste 6 månedene og mulige årsaker til vektendring: For eksempel nedsatt appetitt, tygge-/svelgevansker, munntørrhet).
Beskriv matinntaket og utfordringer ved måltider: For eksempel spiser kun halve porsjoner, mister interessen under måltid, må ha hyppige små måltider, bistandsbehov til deling av mat eller annet, tilpasset sittestilling, spesialbestikk
Beskriv hvilke tiltak som er iverksatt: For eksempel berikning av kost, bruk av fortykningsmidler, næringsdrikker.
Vurder effekten av tiltakene, og om de er tilstrekkelige og hensiktsmessige.
Oppgi om pasienten har hatt tilsyn av klinisk ernæringsfysiolog (KEF) og/eller logoped og lim inn deres vurdering
Beskriv status for tann- og munnhelse (f. eks dårlig tannstatus, egne tenner, delprotese, munntørrhet, munnsårhet).
Siste undersøkelse hos tannpleier/tannlege: Oppgi dato
Oppgi hjelpetiltak iverksatt og hjelpemidler i bruk og vurder effekten av disse: F. eks veiledning ved tannpuss, fullt hjelpebehov, delvis hjelpebehov, må påminnes om tannpuss etc.
Beskriv pasientens nåværende fysiske funksjonsnivå: F. eks bevegelsesevne, gangfunksjon, balanse, muskelstyrke, bevegelighet og finmotorikk. Oppgi eventuelle endringer over tid, for eksempel økt falltendens, redusert gangdistanse, nedsatt mobilitet, eller behov for mer hjelp ved forflytning og personlig stell.
Resultater fra kartlegginger/målinger/undersøkelser: For eksempel TUG (Timed Up and Go), SPPB (Short Physical Performance Battery)
Beskriv hvilke tiltak som er iverksatt: For eksempel trening, tilrettelegging av omgivelser, veiledning i forflytningsteknikk, eller fallforebyggende tiltak.
Oppgi hvilke hjelpemidler som benyttes: For eksempel rullator, rullestol, heis, sklisikkert fottøy, oppreisningsstol.
Vurder om tiltakene og hjelpemidlene er tilstrekkelige og hensiktsmessige:
Oppgi om pasienten har hatt tilsyn av fysioterapeut og/eller ergoterapeut og lim inn deres siste vurdering.
Beskriv pasientens søvnvansker (f. eks Oppgi om pasienten har problemer med innsovning, hyppige oppvåkninger gjennom natten, tidlig morgenoppvåkning eller døgnrytmeforstyrrelser og hvordan de påvirker pasientens funksjon (f.eks. tretthet på dagtid).
Angi resultatet fra en ev. søvnkartlegging (f. eks døgnrytmeskjema)
Angi hvilke ikke-medikamentelle tiltak som er iverksatt og vurder om tiltakene er tilstrekkelige og hensiktsmessige:
Dokumenter om pasienten har risiko for trykksår eller har andre sår/hudproblemer (f. eks tørrhet, kløe, utslett).
Ved sår oppgi tiltak iverksatt ev. sårprosedyre i bruk:
Vurder om sårprosedyre og andre tiltak er tilstrekkelige og hensiktsmessige.
Beskriv pasientens smerter (f. eks lokalisering, varighet, karakter, intensitet og forverrende faktorer). Oppgi når smerten oppstår (ved hvile, bevegelse, måltid osv.) og hvordan den påvirker funksjon og livskvalitet.
Resultat fra smertekartlegging: (f.eks. VAS, NRS, MOBID-2, ESAS)
Oppgi ikke-medikamentelle tiltak iverksatt og vurder om disse er tilstrekkelige og hensiktsmessige:
Beskriv pasientens psykiske og kognitive funksjonsnivå: F. eks oppmerksomhet, hukommelse, orienteringsevne, språk, stemningsleie og atferd. Oppgi eventuelle endringer over tid, for eksempel økt uro, apati, angst, nedstemthet, hallusinasjoner eller forvirring.
Kartlegginger og resultater: Angi om det er gjennomført relevante kartlegginger, målinger eller tester – for eksempel Cornell (depresjon hos personer med demens), MADRS (depresjon), MMS (Mini Mental Status), NPI (Neuropsychiatric Inventory) eller døgnregistrering av atferd og søvn.
Beskriv kort resultatene og eventuelle endringer siden forrige vurdering.
Beskriv hvilke tiltak som er iverksatt (for eksempel miljøtiltak, samtaler, tillitsskapende tiltak) og vurder om disse er tilstrekkelige og hensiktsmessige:
Angi hvilke rusmidler pasienten inntar (legale og illegale inkludert misbruk av reseptpliktige legemidler) og beskriv eventuelle rusproblemer.
Angi alkoholforbruk (antall alkoholenheter per dag, ev. uke) og sigarettbruk.
Angi, hvis aktuelt, resultater fra ruskartlegging (f. eks AUDIT/DUDIT)
Angi hvilke tiltak som er iverksatt og evaluer om tiltakene er tilstrekkelige og hensiktsmessige.
Beskriv om pasienten har utfordringer med syn og hørsel.
Beskriv hvilke hjelpemidler pasienten benytter og om det er spesielle hensyn som må tas ved bruk av disse hjelpemidlene (f. eks motsetter seg bruk, trenger bistand for å kunne nyttiggjøre seg hjelpemidlene etc).
Beskriv hvilke tiltak som er iverksatt og hensikten med disse.
Vurder om tiltakene har vært tilstrekkelige og hensiktsmessige:
Beskriv pasientens støtteapparat og samarbeid med pårørende.
Oppgi om pasienten har hatt en forhåndssamtale og hvor denne er dokumentert:
Dersom det foreligger en behandlingsavklaring fra fastlege, oppgi hvor denne er dokumentert:
Dersom pasienten har hatt vedtak om tvang – beskriv innholdet i vedtaket
ELISE/Gerica - Dokumentasjon og samhandling for plass på langtidshjem
Gerica - Dokumentasjon og samhandling for plass på langtidshjem