Hensikten med rutinen

Rutinen skal sikre enhetlig bruk av Pasientoverganger i ELISE på tvers av virksomheter for overføring av informasjon om innbyggere som har fått plass på langtidshjem, for å styrke kvaliteten i samhandlingen ved overføring av innbyggere mellom omsorgsnivåer i Oslo kommune.

Pasientoverganger i ELISE skal bidra til: 

• Felles forståelse av hvilken informasjon som er relevant og nødvendig ved pasientoverganger.
• Tydeliggjøring av hvilken virksomhet, tjeneste og medarbeider som til enhver tid har ansvar for innbygger mens pasientovergangen pågår.
• Forutsigbarhet for mottakende tjeneste gjennom tidlig varsling om forventet pasientovergang, samt informasjon om innbyggers medisinske og praktiske behov før og under pasientovergangen.

Hvem gjelder rutinen for

Rutinen gjelder for samhandling om innbyggere som har fått innvilget langtidsplass og takket ja/fått tildelt plass på langtidshjem, der langtidshjemmet benytter ELISE.

For dokumentasjon om samhandling om innbyggere som skal til private/ideelle langtidshjem, se rutine Gerica - Dokumentasjon og samhandling for plass på langtidshjem
For dokumentasjon behandling av søknad om langtidsopphold, se rutine (ELISE/Gerica - Dokumentasjon og behandling av søknad om langtidsopphold.

Denne rutinen gjelder for helsepersonell i bydel, på helsehus og for pasientoverganger inn til langtidshjem som benytter ELISE, se liste nedenfor:

Kommunale langtidshjem:

• Ellingsrudhjemmet
• Vindernhjemmet
• Madserudhjemmet
• Stovnerskoghjemmet
• Økernhjemmet
• Ullernhjemmet
• Midtåsenhjemmet
• Nordseterhjemmet
• Langerudhjememt
• Dronning Ingrids hage
• Furuset hageby
• Lambertseterhjemmet
• Majorstuhjemmet
• Lillohjemmet
• Lindeberghjemmet
• Tåsenhjemmet

Private/ideele langtidshjem:

• Kantarellenhjemmet
• Uranienborghjemmet
• Abilsøhjemmet
• Bjølsenhjemmet

Ansvarsfordeling

Institusjonssjef: Har det overordnede ansvaret for at pasientoverganger mellom tjenestene i Oslo kommune gjennomføres i samsvar med gjeldende lover, forskrifter og retningslinjer. Institusjonssjefen skal også sikre at helsepersonell har nødvendig kompetanse i bruk av ELISE og Gerica.

Avdelingssjef: Har ansvar for å legge til rette for at helsepersonell får tilstrekkelig tid til å gjennomføre og dokumentere pasientoverganger i tråd med denne rutinen. Avdelingssjefen skal også sørge for at nødvendig opplæring blir gitt.

Sykepleier på langtidsavdeling: Har ansvar for å holde seg oppdatert om nye beboere som kommer til avdeling, gjennom pasientoverganger i ELISE og Gerica.

Sykepleier på Helsehus: Har ansvar for å holde seg oppdatert på nye Pasientoverganger i ELISE.

Sykepleier på avdeling med avlastningsplasser Har ansvar for å være oppdatert på nye Pasientoverganger i ELISE.

Tjenesteansvarlig sykepleier eller annen sykepleier som kjenner innbygger/beboer: Har ansvar for å dokumentere pasientopplysninger i henhold til denne rutinen. 

Ledere for saksbehandlere i bydelen og ledere for ansatte som skal overføre klinisk pasientopplysninger: Har ansvar for at rutinen gjøres kjent og implementeres i egen bydel.

Helseetaten og Sykehjemseetaten: Er ansvarlig for å oppdatere rutinen.

Gjennomføring av rutinen

Ved sending av pasientoverganger til langtidshjem skal saksbehandler legge pasientovergangen direkte inn til avdelingens kø "Langtidshjem AVDELING" f.eks. "Ellingsrudhjemmet avdeling 1".

Dersom du gjør endringer i Pasientovergang i ELISE etter kl. 14.00 den dagen innbygger skal flytte til langtidshjem, bør du i tillegg ringe for å sikre at informajon er mottatt.

Når pasientovergangen fullføres i ELISE blir det automatisk opprettet en saksbehandlerjournal (121) i Gerica, der all informasjon fra pasientovergangen inkludert informasjon fra tidslinjen, blir skrevet. Dersom det blir mye tekst deles journalen opp, med egne journaler for notater fra tidslinje. Hvis "Bekreftet overgang" er satt til "JA", blir dette overført til Gerica OL-beskjedjournal (135) med utvalgt basisinformasjon, slik at private/ideelle leverandører som ikke benytter ELISE eller Pasientovergang, også blir orientert om pasientovergangen. 

Felles sjekkerutiner

Når det er ledige plasser ved et langtidshjem skal sykepleier på dagvakt sjekke OL-beskjedjournaler, samt notater og oppdateringer i Pasientovergang i ELISE minimum kl. 10.00, kl. 12.00 og kl. 14.00. Sykepleier på langtidshjem ser bekreftede pasientoverganger i "Aktiviteter i kø".

Saksbehandlere i bydel sjekker OL-beskjedjournaler og følger med i tidslinje i Pasientovergang i ELISE minimum kl. 10.00, kl. 12.00 og kl. 14.00.

Langtidshjemmet som venter ny tildeling

ELISE Pasientovergang 

• Dersom det er ledig seng ved langtidshjemmet skal sykepleier på dagvakt sjekke avdelingens kø daglig for om det kommer en ny innbygger til avdeling og følge opp mottak av innbygger
• Sykepleier på dagvakt må holde seg oppdatert på notater i tidslinjen i Pasientovergang

Gerica

• Det er også mulig å sjekke nye tildelinger til plass på langtidshjemmet ved å kjøre rapporten PLA_Nye  brukere i tjenestebildet

Ved tildelt plass på langtidshjem

Fra hjemmet

Saksbehandler i bydel

ELISE Pasientovergang

• Når innbygger har fått tildelt plass og bekreftet tilbudet, oppretter saksbehandler Pasientovergang i ELISE og velger arbeidsteam "LANGTIDSHJEM AVDELING". Det er beksrevet i plassadministrasjon i Gerica hvilken avdeling innbygger har fått plass ved.
• Pasientovergangen skal settes til "bekreftet overgang" er "JA" med en gang den blir opprettet, slik at den blir tilgjengelig for langtidsavdelingens team i ELISE ved langtidshjemmet.
• Fyll ut alle feltene i pasientovergangen med opplysninger.
  • Dersom enkelte opplysninger om innbygger unntaksvis ikke er tilgjengelige på tidspunktet for pasientovergangen, og det ikke er mulig å fremskaffe opplysningene, noter dette i tidslinjen. 
• Opprett oppgave(r) i ELISE for å informere tjenesteansvarlig (TA), primærkontakt (PK) eller andre relevante fagpersoner fra de aktuelle tjenestene som innbygger mottar tjenester i hjemmet fra, om at innbygger har blitt tildelt plass på langtidshjem. Dette gjelder også til private leverandør av tjenester i hjemmet der oppgaven skal sendes til "LEVERANDØR MOTTAKSTEAM", følg rutine ELISE - Kommunikasjon mellom virksomheter/tjenester.

Helsepersonell i hjemmetjenesten

Gerica

• Tjenesteansvarlig (TA), primærkontakt (PK) eller annen sykepleier, som kjenner innbygger godt, må skrive tverrfaglig samarbeidsjournal (106), benytt mal "OK_samhandlingpasientovergang_langtidshjem", se Gerica - Brukerveileder Mal for Tverrfaglig samhandlingsjournal (J106) - "OK_samhandlingpasientovergang_langtidshjem" for eksempel på hvordan den kan fylles ut. 
  • Anbefaling for gjennomføring: Koordinator legger inn et besøk på 60 minutter i arbeidslisten til sykepleier (eller annet relevant helsepersonell) som skal utføre oppgaven. Ved registrering skal dette besøket føres som et 136-besøk av den som gjennomfører arbeidet
• Dersom innbygger har mottatt tjenester fra fysioterapeut, ergoterapeut, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt o.l. skal relevant informasjon fra disse inngå i tverrfaglig samarbeidsjournal (106) benytt mal "OK_samhandlingpasientovergang_langtidshjem".
• Når journalen er opprettet vil den bli synlig i innbyggers pasientovergang i ELISE.

ELISE Pasientovergnag

• Fyll ut seksjonene for
  • Medisininformasjon
  • Kompetanse og utstyr
  • Om "min livshistorie" er dokumentert og opplys i tidslinje om hvor denne er dokumentert.
  • Ev.opplys i tidslinje dersom informasjon ikke er tilgjengelig

Langtidshjemmet

ELISE Pasientovergang 

• Sykepleier på dagvakt har ansvar for å sjekke sin kø daglig for om det kommer en ny innbygger til avdeling og følge opp mottak av innbygger.
• Sykepleier på dagvakt må holde seg oppdatert på notater i tidslinjen i Pasientovergang.

Fra helsehus og avlastningsplass

Saksbehandler i bydel

ELISE Pasientovergang

• Saksbehandler oppretter et notat i tidslinjen i Pasientovergang med en kort beskrivelse av at innbygger har fått vedtak om langtidsplass. 
• Forespeilet tjeneste/plasstype endres til “Langtidsopphold i sykehjem”. 
• Endre mottaker av Pasientovergangen til riktig langtidshjem "LANGTIDHJEM AVDELING". 
• Pasientovergangen skal settes til "bekreftet overgang" er "JA" med en gang, slik at den blir tilgjengelig for langtidsavdelings team i ELISE  ved langtidshjemmet. 
• “Estimert overført tjeneste” blir automatisk oppdatert basert på sluttdato på tjenesten.
• Fyll ut alle feltene i Pasientovergangen
  • Dersom enkelte opplysninger om pasienten unntaksvis ikke er tilgjengelige på tidspunktet for Pasientovergangen, og det ikke er mulig å fremskaffe opplysningene, brukes tidslinjen for å informere om dette.​​

Gerica

Følg rutine ELISE/Gerica - Dokumentasjon og behandling av søknad om langtidsopphold for hva som skal registreres i Gerica når langtidsplass blir innvilget på kortidsopphold (helsehus).

Helsehusavdelingen/avlastningsavdelingen

Gerica og ELISE

• Tjenesteansvarlig (TA), primærkontakt (PK) eller annen sykepleier, som kjenner innbygger godt, skal skrive tverrfaglig samarbeidsjournal (106), benytt mal "OK_samhandlingpasientovergang_langtidshjem", se Gerica - Brukerveileder Mal for Tverrfaglig samhandlingsjournal (J106) - "OK_samhandlingpasientovergang_langtidshjem" for eksempel på hvordan den kan fylles ut. 
• Når journal 106 er opprettet vil den bli synlig i Pasientovergang i ELISE.

ELISE pasientovergang

• Fyll ut seksjonene for
  • Medisininformasjon
  • Kompetanse og utstyr
  • Informasjon om "min livshistorie" er dokumentert. Opplys i tidslinje om hvor denne er dokumentert.
  • Ev. opplys i tidslinjen dersom opplysninger om pasient ikke er tilgjengelig

Ved flytting til langtidshjem 

Fra hjemmet

Saksbehandler/tjenester i hjemmet

ELISE Pasientovergang

• Skal påse at alle felter i ELISE Pasientovergang er utfylt og oppdatert.
• Dersom enkelte opplysninger om pasienten unntaksvis ikke er tilgjengelige på tidspunktet for pasientovergangen, og det ikke er mulig å fremskaffe opplysningene, brukes tidslinjen for å informere om dette

Fra helsehus og avlastningsplass

Koordinator 

ELISE Pasientovergang

• Skal påse at alle felter i ELISE Pasientovergang er utfylt og oppdatert.
• Dersom enkelte opplysninger om pasienten unntaksvis ikke er tilgjengelige på tidspunktet for pasientovergangen, og det ikke er mulig å fremskaffe opplysningene, brukes tidslinjen for å informere om dette

Ved ankomst langtidshjem

Langtidsavdelingen 

ELISE Pasientovergang

• Bekrefter at beboer har ankommet avdelingen i feltet "første besøk gjennomført/ankommet avdeling" i Pasientovergangen.
• Fullfører Pasientovergangen
• Følger SYEs og ev. lokale rutiner for mottak av ny beboer. 
  • Mottak av ny pasient/beboer langtidshjem (Ikke tilgjengelig)

Ved endringer etter innflytting på langtidshjem

Ved langtidshjemmet kan det forekomme endringer etter at Pasientovergang i ELISE er fullført, og innbygger har flyttet inn på langtidshjemmet.

Se rutineELISE/Gerica - Dokumentasjon og behandling av søknad om langtidsopphold for blant annet hvordan bytte av avdeling/rom innenfor samme langtidshjem skal følges opp (ELISE skal ikke benyttes) og for flytting til annet langtidshjem ved samme omsorgsnivå (fritt sykehjemsvalg) og ved revurdering (endret omsorgsnivå) (ELISE skal benyttes dersom langtidshjemmene har ELISE), eller benytt Gerica til koordinering dersom langtidshjemmet ikke har ELISE, se også rutine Gerica - Dokumentasjon og samhandling for plass på langtidshjem.

Begrepsforklaring

Saksbehandler: Saksbehandler i bydel

Innbygger og beboer er synonymt, mens innbygger benyttes i hovedsak før ankomst langtidshjem og beboer benyttes etter ankomst langtidshjem. Andre termer kan være vanlig å benytte, slik som pasient eller bruker. For enkelthets skyld, benyttes kun innbygger og beboer i denne rutinen.

Lovverk

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 Forsvarlighet

Helsepersonelloven § 25. Opplysninger til samarbeidende personell

Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjenester

Pasientjournalloven § 19. Helseopplysninger ved helsehjelp

Eksempler på avvik fra rutine

Ved avvik fra rutine skal den som oppdager avviket melde uønsket hendelse i EQS.

Eksempler på avvik, listen er ikke uttømmende:

• Saksbehandler oppretter ikke i saksbehandlerjournal (121-journal) med innstilling til plass på langtidshjem.
• Sykepleier har ikke fylt ut samarbeidsjournal (106) ved å bruke mal "OK_samhandlingpasientovergang_langtidshjem".
• Feltene i Pasientovergang blir ikke fylt ut, uten at dette begrunnes i tidslinjen.
• Tjenesteansvarlig (TA), primærkontakt (PK), eventuelt annet helsepersonell som kjenner innbygger godt, skriver ikke tverrfalig journal med pasientopplysninger.
• Ansatte i bydel/helsehus oppretter Pasientoverganger og følger ikke opp at denne ivaretas av langtidshjem
• Avdelingen ved LT-hjem mottar Pasientoverganger uten å følge opp denne og iverksette ny tjeneste.
• Saksbehandlere/koordinatorer/sykepleier oppretter Pasientoverganger og glemmer å oppdatere den med nyeste informasjon.
• Teamet ved langtidshjem glemmer å sjekke om det foreligger nye Pasientoverganger i ELISE.
• Sykepleiere ved langtidshjem sjekker ikke om det kommer nye beboere til avdelingen.

Ved andre pasientoverganger og samhandling med andre virksomheter/institusjoner gjelder andre rutiner. Se oversikt nedenfor.