Hensikten med rutinen er å
- fange opp innbyggere som har falt eller har høy fallrisiko, uavhengig om de har helsetjenester i hjemmet eller ikke
- forebygge nye fall
- sikre at innbyggere som har falt tilbys likeverdige tjenester uavhengig av hvilken bydel de bor i og hvilken tjenesteleverandør innbygger har valgt
- bidra til god samhandling mellom tjenester/instanser
- sikre riktig registrering av fall i Gerica eller i ELISE
- sikre at kommunen får en samlet overiskt over fall
Hvem gjelder rutinen for
- Rutinen er overordnet og gjelder for aktuelle helse- og omsorgstjenester i hjemmet.
- Rutinen må tilpasses lokale forhold i bydel (kommunal/privat utfører), herunder hvem som skal ha ansvar for gjennomføringen i den enkelte tjenesten. Videre må utfører av tjenestene involvere nødvendige samarbeidspartnere for å gi innbygger kvalitativ god oppfølging etter fall. Oppfølgingen skal bygge på kunnskapsbasert praksis.
Ansvarsfordeling
- Ledelsen i virksomheten har ansvar for å forankre rutinen og tilrettelegge for systematisk arbeid med fallforebygging og oppfølging i etterkant av fall.
- Leder for aktuell helse- og omsorgstjeneste har ansvar for den praktiske gjennomføringen, herunder avklare roller og ansvar, gjøre rutinen kjent for ansatte, samt sikre nødvendig opplæring og oppfølging av arbeidet.
- Ansatte har ansvar for å følge rutinen og samarbeide tverrfaglig i gjennomføringen.
- Tjenesteansvarlig (primærkontakt hos private leverandører) har hovedansvar for den faglige oppfølgingen av bruker etter fall (gjelder når bruker har tjenester i hjemmet). Dersom bruker ikke har tjenester fra før, definerer virksomheten hvem som har ansvar.
- Helseetaten har ansvar for å vedlikeholde rutinen.
Begrepsforklaring
| Likeverdige tjenester |
Innebærer at tjenestene utformes i samarbeid med, og utfra den enkelte innbyggers behov (skreddersøm). |
| Tjenester i hjemmet |
Helse- og omsorgstjenester som gis i hjemmet for eksempel praktisk bistand, hjemmesykepleie, psykisk helsearbeid, ergo-/fysioterapi, hverdagsrehabilitering. |
|
Brukervalg |
Brukere med vedtak om hjemmesykepleie eller praktisk bistand kan selv velge om tjenesten skal utføres av kommunens egen leverandør eller av en privat leverandør som har inngått avtale med kommunen. Uavhengig av hvilken leverandør som velges skal bruker sikres systematisk og kunnskapsbasert oppfølging etter fall. |
| Fallforebyggende samtale/besøk |
Kartleggingssamtale som er basert på sjekkliste, gjennomføres etter fall for å kartlegge fallrisiko og forebygge nye fall. |
| Samarbeidspartnere |
Øvrige kommunale tjenester, fastlege, spesialisthelsetjeneste, legevakt, Sykehjemseetaten osv. |
| Tjenesteansvarlig (primærkontakt hos privat leverandør) |
I Oslo kommune benyttes ordningen Behovsstyrt bemanning (BOB) med tjenesteansvarlig og primærkontakt for alle brukere som har helsetjenester i hjemmet. Det er tjenestansvarlig (primærkontakt hos privat leverandør) som har hovedansvaret for den faglige oppfølgingen av bruker etter fall. Det inkluderer ansvar for oppdatert tiltaksplan til bruker, herunder kartlegging, iverksetting, justering og evaluering av tiltak i samhandling med bruker og relevante faggrupper. |
| Saksbehandler |
Sentral rolle for å fange opp brukere uten tjenester som har falt og som trenger fallkartlegging og vurdering av tjenestebehov. |
| ELISE |
ELISE er et behandlingsrettet helseregister utviklet av og for Oslo kommune. Informasjon som vises i ELISE hentes fra ulike kilder som nasjonale registre og fagsystemer i Oslo kommune. I tillegg kan informasjon registreres i ELISE, som ved strukturerte kartlegginger. |
Utførelse av rutinen
Rutinen trer i kraft når en innbygger med eller uten helse- og omsorgstjenester, har falt.
Nedenfor beskrives aktiviteter som kan være relevante å iverksette etter fall.
Det må gjøres individuelle og faglige vurderinger om hvilke aktiviteter som er relevante utfra fallsituasjon og tilgjengelig informasjon.
Du utfører enten fallregistrering i Gerica eller i ELISE, ikke begge deler. Følg din bydels praksis for dette.
- For registrering av fall og dokumentasjon i Gerica, se: Manual for dokumentasjon av fall og fallforebygging i Gerica.
- For registrering av fall og fallrisiko i ELISE, se instruksjonsfilm om fallrisikovurdering og fallregistrering.
Oppfølging av fall - brukere med tjenester i hjemmet
|
Aktivitet |
Tidsfrist |
Ansvar (defineres av virksomhet) |
|
Når du får informasjon om at bruker har fallt: Kartlegg fallsituasjonen og vurder hastegrad for iverksetting av tiltak (akutt/ikke akutt)
Alle fall registreres i ELISE, hvis ditt tjenestested har tatt i bruk ELISE. Fallregistrering i ELISE blir overført til 136 journal i Gerica. Dersom ditt tjenestested ikke har tatt i bruk ELISE, registrer fallet i Labjournal (8-journal) i Gerica. Hendelsen journalføres i ordinær journaltype for den enkelte tjeneste (for eksempel 101-/110-/111- /112-journal), eventuelt med henvisning til Labjournal eller ELISE fallregistrering. |
Umiddelbart/så raskt som mulig | |
|
Avklar situasjon:
|
Umiddelbart/så raskt som mulig | |
|
Ved akutt behov for helsehjelp kontakt legevakt/AMk (113) og utfør relevante tiltak Kontakt ansvarshavende på vakt ved behov, f.eks. ved skade eller tvil om fallsituasjonen |
Umiddelbart/så raskt som mulig | |
|
Ved ikke akutt behov for helsehjelp, utfør relevante tiltak ut i fra situasjonen. For eksempel fjerne fallrisiko elementer, veilede bruker i hvordan reise seg opp eller bruke personløfter ved behov. Trygghetsalarmtjenesten kan kontaktes ved behov for bistand ved fall. Hjemmetjenesten må vente sammen med bruker til helsepersonell fra trygghetsalarmtjenesten ankommer stedet, og må også assistere ved behov. Hjemmetjenesten har som hovedregel ansvar for videre oppfølging av bruker etter at bistanden er avsluttet. Brann- og redningsetaten skal ikke kontaktes for å løfte opp brukere. |
Før man forlater bruker | |
|
Avklar med bruker om pårørende skal varsles |
Så raskt som mulig ved behov | |
|
Vurder om det er behov for å varsle andre (tjenesteansvarlig, ansvarlig på vakt, leder, andre tjenester) Drøft fallsituasjonen tverrfaglig ved behov Vurder behov for gjennomføring av fallforebyggende hjemmebesøk Vurder behov for tettere oppfølging med NEWS i en begrenset periode |
Så raskt som mulig | |
|
Dokumenter vurderinger som er gjort og plan for videre oppfølging i Gerica i henhold til manual |
Fortløpende | |
|
Gjennomfør fallforebyggende hjemmebesøk der det er aktuelt. Gjennomgå enten sjekklisten under besøket: Sjekkliste for fallforebyggende hjemmebesøk eller fallrisikovurdering i ELISE. Som alternativ til sjekklisten, kan VAR prosedyre lastes opp i tiltaksplan: https://www.varnett.no/portal/procedure/7884/ |
Så raskt som mulig innen 7 dager | |
|
Dokumenter relevant informasjon fra fallforebyggende hjemmebesøk inkludert funksjonsvurdering ,og oppdater ADL, se manual. Eventuelt opprett/oppdater tiltaksplan og iverksett tiltak |
Så raskt som mulig i etterkant av hjemmebesøk | |
|
Etter gjennomført fallforebyggende hjemmebesøk og utfylt sjekkliste eller utfylt fallrisikovurdering i ELISE,diskuter brukers situasjon med andre faggrupper for å avklare videre oppfølging, tiltak og når tiltakene skal evalueres Vurdere behov for å henvise bruker til andre instanser (f.eks hukommelsesklinikk, demensteam, frisklivssenter, fysioterapeut, ergoterapeut) Innspill til fallforebyggende tiltak: |
Så raskt som mulig i etterkant av hjemmebesøk | |
|
Informere fastlegen via PLO- melding om funn og tiltak. Informasjon til fastlegen er særlig aktuelt i situasjoner hvor det er behov for tilsyn av lege, medisingjennomgang, fallutredning eller dersom tjenesten ikke klarer å forhindre nye fall etter iverksatte tiltak Hvis bruker samtykker, er det hensiktsmessig at hele kartleggingen sendes til fastlege via PLO-melding |
Så raskt som mulig i etterkant av hjemmebesøket | |
|
Iverksette, følge opp og justere tiltak ut fra behov Utarbeide tiltaksplan i Gerica og sette inn evalueringstiltak med dato. Oppdatere ADL. |
Så raskt som mulig |
|
|
Evaluere iverksatte tiltak (gjennomføres tverrfaglig når det er aktuelt)
|
Kontinuerlig og innen oppsatt frist |
Oppfølging av fall - innbyggere uten tjenester i hjemmet
Brukere uten tjenester i hjemmet fra tidligere, er ikke synlige i ELISE, følg derfor rutinen for registrering av fall i Gerica selvom bydelen din bruker ELISE.
|
Aktivitet |
Tidsfrist |
Ansvar (defineres av virksomhet) |
|
Kontakt innbygger, kartlegg fallsituasjonen og vurder hastegrad for iverksetting av tiltak (akutt/ikke akutt)
Kartlegge ønske og behov for videre oppfølging |
Når melding om fall mottas | |
|
Vurder behov for fallforebyggende hjemmebesøk Iverksett strakstiltak ved behov Avklar med innbygger om pårørende skal informeres |
Når melding om fall mottas | |
|
Gjennomfør fallforebyggende hjemmebesøk inkludert vurdering av behov for tjenester (tverrfaglig ved behov) Ved fallforebyggende hjemmebesøk brukes følgende verktøy:Sjekkliste for fallforebyggende hjemmebesøk Ved vurdering av behov for tjenester brukes følgende verktøy: Vurderings- og kartleggingsskjema for voksne Innspill til fallforebyggende tiltak: |
Så raskt som mulig og senest innen 7 dager | |
|
Dokumenter vurderingsbesøk og fallforebyggende hjemmebesøk i henhold til manual i Gerica |
I etterkant av hjemmebesøk | |
|
Vurder om fastlege skal kontaktes Kontakt med fastlege er særlig aktuelt i situasjoner hvor det er behov for tilsyn av lege, utredning, medisingjennomgang osv. Hvis innbygger samtykker, er det hensiktsmessig at kartleggingen sendes til fastlege via PLO-melding |
I etterkant av hjemmebesøk | |
|
Ved behov drøft fallsituasjonen og tjenestebehov tverrfaglig, etter samtykke med innbygger |
I etterkant av hjemmebesøk | |
|
Avklar tjenestebehov eller henvis til lavterskeltilbud i samråd med innbygger |
I etterkant av hjemmebesøk | |
|
Fatt vedtak om tjenester ved behov |
I etterkant av hjemmebesøk | |
|
Hvis det er aktuelt med tjenester: iverksett, følge opp og juster tiltak ut fra behov Utarbeid tiltaksplan i Gerica og sett inn evalueringstiltak med dato. Registrer ADL. |
Etter tildeling av tjenester | |
|
Evaluer iverksatte tiltak (gjennomføres tverrfaglig når det er aktuelt)
|
Kontinuerlig og innen oppsatt frist |
Kompetanse
Bydelene må definere hvilken helsefaglig kompetanse (minimumskrav) ansatte som gjennomfører fallforebyggende hjemmebesøk skal ha. Det bør tilstrebes at hjemmebesøket gjennomføres tverrfaglig.
Lovverk
Lov om pasient og brukerrettigheter
Referanser
Overordnet standard for tjenester i hjemmet
VAR Healthcare; Fallforebyggende tiltak
Utstyr
For å utføre vitale målinger: blodtrykksmåler, stetoskop, saturasjonsapparat, temperaturmåler
Sjekkliste for fallforebyggende hjemmebesøk
Manual for dokumentasjon av fall og fallforebygging i Gerica
Vurderings- og kartleggingsskjema for voksne