Utførelse av rutine
Pakkeforløp hjem for innbyggere med kreft
Innbygger og eventuelle pårørende tilbys behovskartleggingssamtale ved minst tre tidspunkter i pasientforløpet.
Helsedirektoratet skisserer:
- Behovskartlegging 1: I spesialisthelsetjenesten etter en kreftdiagnose. Tidspunkt og sted (utrednings- og/eller behandlingssted) vurderes individuelt.
- Behovskartlegging 2: I kommunen 3–4 måneder etter kreftdiagnose.
- Behovskartlegging 3: I kommunen 12–18 måneder etter kreftdiagnose.
Behovskartleggingssamtalene skal bidra til at innbyggers livssituasjon og ulike behov for oppfølging blir avdekket og fulgt opp.
Behovskartlegging 1
Henvisning og resultatet fra behovskartleggingssamtale 1 sendes fra sykehus som elektronisk melding (Pakkeforløp hjem Behovskartlegging) til fastlege og/eller til saksbehandlertjeneste i bydel. Saksbehandler henviser til aktuell tjeneste/fagpersoner som kan være:
- Kreftkoordinator
- Kreftsykepleier
- Helsestasjon og skolehelsetjeneste
- Tjenesteansvarlig
- Barnekoordinator
Epikrise/poliklinisk notat skal sendes til Oslo kommune - sykepleietjeneste ved henvisning.
Innbyggere som ønsker at samtalen skal foregå hos fastlege er ikke dekket av denne rutinen.
Behovskartlegging 2 og 3 gjennomføres i innbyggers bydel og av den som bydel setter som ansvarlig. Samtalen kan også finne sted i kommunale døgnbaserte enheter der hvor innbygger befinner seg (eksempel: helsehus, bemannet bolig etc.).
Innbygger kan være:
- Over 16 år med helsetjeneste fra før.
- Over 16 år uten helsetjeneste fra før.
- Under 16 år med helsetjeneste fra før.
- Under 16 år uten helsetjeneste fra før.
Hver bydel må definere hvem som skal gjennomføre behovskartlegging hos de ulike innbyggergruppene.
Kontakt med innbygger etter mottatt henvendelse
- Kontakt innbygger via telefon – avtal tidspunkt med innbygger for fysisk eller digitalt møte.
- Oppnår du ikke kontakt med innbygger på telefon må innbygger kontaktes igjen på en senere tidspunkt.
- Skriv avtalt tidspunkt for behovskartlegging i timebok og send tidspunkt for avtale til innbygger.
- Innbyggere som ikke ønsker en samtale med behovskartlegging oppfordres til å ta kontakt ved behov. Innbygger kan også ta kontakt med fastlege.
Behovskartleggingssamtale
Det anbefales at innbygger fyller ut behovskartleggingsskjema i forkant og tar med til samtalen. Innbygger bør få beskjed om at pårørende kan være med når samtalen gjennomføres. Behovskartleggingsskjema ligger som vedlegg under fanen "relatert".
Behovskartlegging bør inneholde følgende temaer:
- familiesituasjon og nettverk
- jobb/skole/utdanning
- økonomi og boforhold
- hjelp og tilrettelegging i hjemmet
- rehabilitering
- fysisk aktivitet og fysisk funksjon
- kognitiv funksjon
- ernæring/mat/måltider
- ivaretakelse av egen helse
- egne ressurser/læring og mestring
- fritid/sosiale aktiviteter
- psykisk helse
- seksuell helse
- oral helse
Utfall av behovskartleggingen kan være:
- Videre oppfølging av kreftkoordinator/Avtale om behovskartlegging 3.
- Behov for andre lavterskeltilbud og/eller tjenester i bydel/Oslo kommune.
- Behov for oppfølging hos fastlege.
- Behov for oppfølging i spesialisthelsetjeneste.
- Ikke ønske om behovskartlegging 3.
Ivaretakelse av pårørende
- Sjekk om pårørende har fått tilbud om samtale eller er informert om muligheten for det.
- Er det sendt melding til bydelen om Barn som pårørende?
- Det må avklares hvilken informasjon innbygger samtykker til at kan deles med pårørende.
Informasjon til innbygger og eventuelt pårørende
- Etter behovskartlegging 2: Innbygger og den som gjennomfører behovskartleggingen bør avtale et tidspunkt for ny behovskartlegging ca. 12-18 måneder etter at innbygger fikk sin kreftdiagnose.
- Innbygger bør få informasjon om ulike tilbud som finnes for innbyggere med kreft og som de selv kan kontakte ved behov (eks. brukerorganisasjoner og kommunale frisklivssentraler).
Avslutning av pakkeforløpet
Behovskartlegging 3 foreslås som siste amtale i pakkeforløpet. Det betyr ikke at oppfølging av innbygger avsluttes. Kartleggings-og veiledningssamtaler bør fortsette så lenge innbygger har behov for det.
Dokumentering og formidling
- Relevant og nødvendig informasjon om behovskartleggingen, og resultatet av denne dokumenteres i 170-kartleggingsjournal i Gerica (mal: OK pakkeforløp hjem).
- I dialog med innbygger avklares hvem som skal informeres om behovskartleggingen og om eventuelle behov for videre oppfølging. Den som har gjennomført kartleggingen henviser til aktuelle aktører.
- Brukerveileder for dokumentering i Gerica: Gerica - pakkeforløp hjem for innbygere med kreft.
Informasjon til fastlege
Medarbeider som utfører behovskartlegging bør informere fastlegen om hovedfunnene ved kartleggingen.
Beskriv følgende punkter i en elektronisk melding:
- Hensikten med å involvere fastlege (informasjon om at det er utført en behovskartleggingssamtale eller behov for videre kontakt med fastlegen).
- Eventuelt resultat av behovskartleggingen.
- Hvilke tiltak som iverksettes.
- Mål for tiltakene.
- Plan for oppfølging og evaluering.
Individuell plan og koordinator
Innbyggere med kreft har på lik linje med andre rett til individuell plan og koordinator dersom de har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Koordinerende enhet har et overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator, jf. helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 7 (lovdata.no).
Informasjon om tilbud til innbyggere med kreftdiagnose
Utstyr
Kompetansekrav
Den som gjennomfører samtalen, har kjennskap til kommunens og spesialisthelsetjenestens tilbud.
Referanser
Helsedirektoratet - pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
Eksempler på avvik fra rutine
Innbygger har ikke fått tilbud om kartleggingssamtale i sitt pasientforløp