Legemiddelsamstemming prosess og roller
Praktisk gjennomføring av legemiddelsamstemming
Sikre at pasientens legemiddelliste blir samstemt ved innkomst til helsehuset og derved redusere risiko for legemiddelfeil under innleggelsen og etter utskrivning.
Helsehus i Sykehjemsetaten. Alle involvert i mottak av pasienter og som har oppgaver innen legemiddelhåndtering skal være kjent med rutinen.
Institusjonssjef har ansvar for å gjøre prosedyren kjent, sikre kompetanse hos medarbeidere og tilrettelegge for hensiktsmessige arbeidsrutiner, herunder også å sikre at oppgavene tildeles de rollene som er mest hensiktsmessig i eget helsehus.
Mottakskoordinator har ansvar for å sikre innhenting av informasjon om legemiddelbruk før pasienten kommer til helsehuset fra avgivende omsorgsenhet. Mottakskoordinator sikrer at oppdatert legemiddelinformasjon fra fastlege foreligger, og for pasienter som kommer hjemmefra kartlegges håndtering og evt bruk av multidose i Kjernejournal/Gerica (kan evt utføres av mottakssykepleier dersom Helsehuset finner det mest hensiktsmessig).
Mottakssykepleier har ansvar for å kontrollere at relevant og oppdatert legemiddelinformasjon fra avgivende omsorgsnivå er tilgjengelig når pasienten kommer til helsehuset. Mottakssykepleier avklarer med pasient håndtering av legemidler i hjemmesituasjon.
Mottakslege bistår mottakskoordinator og mottakssykepleier etter behov, og spesielt ved usikkerhet om kvalitet på legemiddellister når behandlende lege ved avdelingen/vaktlege ikke er tilstede.
Behandlende lege har ansvar for at pasienters legemiddellister blir samstemt basert på best mulig tilgjengelig informasjon og at samstemt liste ordineres i Gerica så snart som mulig etter pasientens innkomst.
Samhandlingskoordinator, tjenesteansvarlig sykepleier eller annen sykepleier (feks primærkontakt) bidrar med informasjonsinnhenting etter innkomst når behov. Ved bruk av legemiddelliste fra annen virksomhet for dosering frem til lege har samstemt legemiddellisten, må et særlig ansvar for forsvarlig legemiddelhåndtering sikres gjennom vurdering av mottatt legemiddelinformasjon, evt innhenting av ytterligere informasjon og dokumentasjon av legemiddelliste benyttet.
| Aktivitet/Situasjon | Beskrivelse | Ansvar |
| Pasient innvilges opphold på helsehuset |
Når pasient kommer hjemmefra: Kontroller at oppdatert fastlegeliste er tilgjengelig. Eventuellt innhent via e-link Gerica Elektroniske meldinger - eLink For ansvar om innhenting av legemiddelliste, se Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig) Gjør oppslag i kjernejournal (NB: kun sykepleier, leger og farmasøyt har tilgang) eller Gerica og avdekk om pasient har multidose. (I Gerica vil legemidler pakket i multidose være merket med M på medisinlista. Tiltaksplan for medisinsk oppfølging 3.4.1 kan inneholde detaljer om bistand). Hvis pasient har papirmultidose bør gyldig versjon av multidosekort fra Apotek1 verifiseres/innhentes (telefonisk kontakt med multidoseavdeling på Apotek1 og evt oversending av multidoseliste per fax) Når pasient kommer fra sykehus eller annen institusjon: Kontakt sykepleier med legemiddelansvar ved avgivende omsorgsnivå for muntlig gjennomgang av alle legemidler pasienten bruker (faste og ved behov; inkludert formulering, styrke, dosering og eventuellt tilhørende medisinsk teknisk utstyr). For legemidler som ikke gis daglig innhentes informasjon om når legemidlet sist ble delt ut, evt når det neste gang skal gis. Når helsehuset ikke har legemidler eller utstyr pasienten bruker må det avtales at 3-5 virkedagers forbruk av legemidler (og tilhørende utstyr) sendes med pasienten i henhold til Samarbeidsavtale og Behandlingshjelpemidler som følger pasienten fra spesialisthelsetjenesten (Ikke tilgjengelig). For alle pasienter: Eventuelle papirer (legemiddellister, ordinasjonskort) legges i pasientens innkomstmappe/konvolutt. Dokumenter i 114 institusjonsjournal forhold som er avdekket og som er relevant for legemiddelsamstemming (for eksempel bistand i legemiddelhåndtering inkl multidose, muntlig legemiddelinformasjon gitt, pasienters ønsker/behov) eller at informasjon er etterspurt/innhentet. |
Mottakskoordinator (oppgavene kan utføres av mottakssykepleier når helsehuset finner det mest hensiktsmessig)
|
| Pasient ankommer helsehus (mottak) |
For alle pasienter: Kontroller at legemiddelinformasjon fra avgivende omsorgsnivå er tilgjengelig og oppdatert (nylig legegodkjent), fullstendig og entydig. Sjekk Gerica for dokumentert informasjon om bistand til legemidler fra hjemmesykepleie (dersom ikke allerede avdekket). Spør pasient, så langt som mulig, om håndtering av legemidler i hjemmesituasjonen:
Spør pasient om de har med seg annen legemiddelinformasjon (legemiddellister de bruker til dosering el.l) eller legemidler de bruker. Legemiddellister medbragt legges i pasientens innkomstmappe/konvolutt, og informasjon innhentet om legemiddelbruk eller håndtering som er relevant for legemiddelsamstemming dokumenteres i 119 innkomstjournal. |
Mottakssykepleier |
| Pasient kommer til avdeling, |
Lege er tilstede ved avdelingen: Bistå lege med innhenting av informasjon om legemiddelhåndtering og/eller legemiddelbruk etter behov. Antatt beste legemiddelliste bør legges inn i Gerica av lege så raskt som mulig (og helst før første doseringstilfelle). Sykepleier/vernepleier ser over medisinlisten. Målet er å avdekke åpenbare feilføringer (feildoseringer, dobbeltføringer) og sikre at listen kan benyttes for istandgjøring og utdeling av legemidlene. Lege signerer på utskrift av doseringslisten (nederst til høyre) og sykepleier dokumenterer at listen er gjennomgått ved å skrive "Doseringsliste er gjennomgått ved innkomst av sykepleier, dato, sign". Lege har ikke opprettet legemiddelliste og er ikke tilstede ved avdelingen: Inntil lege har opprettet legemiddelliste i Gerica kan legemiddelliste fra omsorgsnivået pasienten kommer fra benyttes til dosering av legemidler dersom kvaliteten vurderes som god. God nok kvalitet for dosering av legemidler vil minimum bety:
I følgende tilfeller bør lege på helsehuset, så langt som mulig, involveres for å avklare hvilken legemiddelliste som skal benyttes og hjelp til å beslutte håndtering av uklarheter:
Hvis lege ikke er tilstede når det er tvil om kvaliteten bør man for pasienter som kommer hjemmefra gjøre oppslag i kjernejournal og forespørre pasient (eller deres bistandspersoner) om faktisk bruk av sine legemidler. For pasienter som kommer fra sykehus eller andre institusjoner, og hvor informasjonen er usikker bør sykehusavdeling kontaktes. Avklaringer er spesielt viktige dersom usikkerhet er knyttet til legemidler med forhøyet risiko. Endringer/avklaringer skal mottas skriftlig. Det skal dokumenteres i journal hvilken legemiddelliste som benyttes til dosering og papirversjon brukt til istandgjøring og utdeling legges i legemiddelpermen merket "benyttet til dosering frem til lege har tatt i mot pasient" dato, klokkeslett og sign. Eventuelle presiseringer/enkle endringer foretatt basert på informasjon fremkommet må dokumenteres i 114 institusjonsjournal (tiltak om medisinadministrasjon 4*.4) og på papirversjonen som benyttes for dosering (med signatur). Eventuelle endringer/presiseringer signeres av to kvalifiserte personer (vanligvis sykepleier/vernepleier). Informasjon om legemidler som anses relevant journalføres/videreformidles til behandlende lege i 162 til legevisitt og/eller pasientkonvolutt. Dette innbefatter alle legemiddellister, også kopi av den listen som eventuellt benyttes til dosering (dersom den ikke er tilgjengelig elektronisk). |
Sykepleier med relevant kompetanse (feks samhandlingskoordinator eller ansvarlig sykepleier på vakt).
|
| Legemiddelsamstemming etter pasientens innkomst |
Samstemt legemiddelliste opprettes i Gerica etter pasientens innkomst, og når postlege er tilstede bør dette gjøres så snart som mulig. På hverdager skal liste i Gerica opprettes senest dagen etter. Ved innkomst lørdag ettermiddag/kveld eller søndag når lege ikke er tilstede, senest mandag. Samstemming av legemiddellister bør gjøres fortløpende og kronologisk, men det kan være behov for å prioritere samstemming for pasienter med størst usikkerhet og risiko. (F.eks pasienter innlagt fra hjemmet uten bistand, pasienter med usikker legemiddelliste eller av mistenkt lav kvalitet fra sist omsorgsnivå, eller pasienter som bruker legemidler med forhøyet risiko). Lege utfører legemiddelsamstemming, men annet helsepersonell kan bistå i innhenting av informasjon (skriftlig/samtale med pasient el.l) 1. Forberedelse: følgende informasjon sjekkes (EPJ, kjernejournal):
Sjekk også informasjon i pasientmappen (legemiddellister o.l) Innhent eventuell manglende informasjon om håndtering av legemidler i avgivende omsorgsnivå. Gjennomfør legemiddelsamstemming. Innhent/bruk relevante skriftlige kilder og be pasient (eller den som bistår pasient) bekrefte, korrigere og supplere informasjon om faktisk bruk. (se under for praktisk gjennomføring) Ordiner samstemt legemiddelliste i Gerica i henhold til Ordinering av legemidler (Ikke tilgjengelig) og angi refusjonspunkter for alle pasienter med multidose som angitt i Legemiddelhåndtering og Legemiddelinformasjon ved utskrivning av pasienter fra helsehus Sykepleier/vernepleier ser over medisinlisten. Målet er å avdekke åpenbare feilføringer (feildoseringer, dobbeltføringer) og sikre at listen kan benyttes for istandgjøring og utdeling av legemidlene. Lege signerer på utskrift av doseringslisten (nederst til høyre) og sykepleier dokumenterer at listen er gjennomgått ved å skrive "Doseringsliste er gjennomgått ved innkomst av sykepleier, dato, sign". Dokumenter at legemiddelsamstemming er utført og hvilke kilder som er benyttet i 122 legejournal. |
Behandlende lege ved avdelingen, evt vaktlege når behandlende lege ved avdelingen ikke er tilstede.
Lege beslutter samstemt legemiddelliste, men annet helsepersonell kan bistå lege innhenting av informasjon når hensiktsmessig eller når lege ber om det (skriftlig/samtale med pasient el.l)
|
| Pasient med opphold på helsehus kommer tilbake etter innleggelse på sykehus/vært på poliklinisk behandling. |
Pasientens legemiddelliste må på nytt samstemmes. Lege benytter de kilder som er nødvendige for å samstemme. Eventuelle endringer oppdateres i medisinliste i Gerica, og legemiddelsamstemming dokumenteres utført i 122 legejournal, inkludert hvilke kilder som er benyttet. Sykepleier ser over medisinliste for eventuelle feil (som beskrevet over). |
Lege og sykepleier i avdeling |
Praktisk gjennomføring av legemiddelsamstemming:
|
Ansvar og samarbeid Lege er ansvarlig for at samstemming av legemiddelopplysninger baseres på ulike og relevante kilder, men annet helsepersonell kan bistå i innhenting av informasjon. Alle legemidler i bruk ved innkomst føres i legemiddellisten i Gerica. Hvis ordinering endres samtidig som samstemt legemiddelliste etableres i Gerica skal dette fremgå i Gerica (enten som endring i legemiddellisten, eller gjennom dokumentasjon i 122-journal). |
|
For alle legemidler som brukes ved innkomst skal følgende avklares gjennom bruk av ulike kilder: virkestoff, preparatnavn, legemiddelform, styrke, dosering, administrasjonsmåte (peroralt, rektalt, subkutant osv når dette ikke er entydig ut fra legemiddelform), tidspunkt for utdeling, informasjon om eventuell manipulering (knusing for å gis i sonde el.l) og indikasjon/bruksområde. Kosttilskudd og naturmidler i bruk bør vanligvis inkluderes i samstemt legemiddelliste. For legemidler uten daglig dosering, avklar når siste dose ble inntatt/når neste dose skal gis. |
|
Kilder: Velg informasjonskilder som antas best å beskrive faktisk bruk før innkomst. Kildevalg baseres på hvor pasient er innlagt fra, hvilken bistand de eventuellt har hatt og fra hvem. Pasient (evt bistandspersoner) skal involveres, så langt som mulig, og minst 2 skriftlige kilder bør minimum benyttes. Pårørende som kilde bør avklares med pasient. Eksempler på vanlige informasjonskilder:
|
|
Følgende kilder bør vanligvis prioriteres og vurdereres i følgende situasjoner: Pasienter kommer hjemmefra og håndterer legemidlene selv: kjernejournal (evt reseptformidler), pasienten selv (bekrefter/avkrefter informasjon i kjernejournal og intervjues om bruk utenom kjernejournal). Eventuelt kompletterende informasjon fra pårørende og/eller fastlege. Pasienter kommer hjemmefra og har vedtak om legemiddeladministrasjon fra hjemmetjenesten, uten multidose: Sjekk hva hjemmetjenesten bistår med (Gerica- tiltaksplan, medisinsk oppfølging, 3.4.1), gjør oppslag kjernejournal, og intervju pasienten om bistand og hva hen eventuellt håndterer selv. Dersom pasienten håndterer deler av legemidlene selv søk bekreftelse/avkreftelse av informasjon fra Kjernejournal/fastlegeliste/Gericaliste og intervju pasient om annen bruk av legemidler. Vektlegging av kildene avhenger av hva pasienten har bistand med. Pasienter kommer hjemmefra og har vedtak om legemiddeladministrasjon fra hjemmetjenesten, med multidose: Sjekk hva hjemmetjenesten bistår med (Gerica tiltaksplan, medisinsk oppfølging, 3.4.1), gjør oppslag i kjernejournal. Dersom pasient har multidose fremkommer dette i kjernejournal/Gerica. Når pasient har papirmultidose (multidose uten symbol for e-multidose i kjernejournal) bør ordinasjonskort for multidose vurderes innhentet og benyttet. Ved e-multidose fremkommer det hvilke legemidler som pakkes i multidoseposer. Intervju pasienten, og dersom pasienten håndterer deler av legemidlene selv søk bekreftelse/avkreftelse av informasjon fra Kjernejournal/multidosekort/Gerica og intervju pasient om annen bruk av legemidler). Fastlegeliste kan benyttes, men multidosekort/e-multidoseinformasjon i Kjernejournal eller Gerica kan ofte gi bedre informasjon om faktisk bruk. Når det er uoverensstemmelse mellom Gerica og ordinasjonskort/e-multidose bør det avklares med den som håndterer hva som er riktig informasjon. Vektlegging av kildene avhenger av hva pasienten har bistand med. Pasient kommer fra sykehus/annen institusjon, utenom SYE: epikrise/utskrivningsnotat med legemiddelliste signert av lege vil kunne være tilstrekkelig dersom legemiddellisten er entydig og det ikke er usikkerhet (feks mellom tekst og legemiddelliste) og listen virker rimelig (basert på pasientens sykdommer og helsetilstand, redegjørelser for endringer i legemiddelbruk o.l). Dersom pasientens legemiddelbruk før innleggelse til sykehus/institusjon den kommer fra er tilgjengelig (feks Gerica), og endringer ikke er beskrevet i epikrise/utskrivningsnotat bør flere kilder benyttes for å sikre at eventuelle feil/mangler fra foregående institusjon rettes opp. Vurderinger og beslutninger om legemiddelbruk journalføres. |
|
CAVE Rødt ikon i kjernejournal kan bety at CAVE eller annen informasjon relevant for legemiddelbehandling er registrert. Slå opp i kjernejournal og registrer relevant informasjon i CAVE-felt og/eller journal. Bruk av Kjernejournal i Sykehjemsetaten Sjekk Gerica for CAVE |
|
Pasienter som er i LAR (legemiddelassistert rehabilitering av opioidbehandling) For pasienter som oppgis å være i LAR og bruke legemidler som metadon, buprenorfin og buprenorfin/nalokson, skal riktigheten av dette og oppdaterte doser kontrolleres, for eksempel ved kontakt med fastlege, LAR-instans og/eller kjernejournal. Dokumenteres i journal. |
Legemiddelsamstemming:
Kompetansebroens kurs "Legemiddelsamstemming" gir en innføring.
Kjernejournal:
Alle involverte skal være kjent med kjernejournal, hvilken informasjon som ligger der og bruk i Sykehjemsetaten. Bruk av Kjernejournal i Sykehjemsetaten
Opplæring i bruk av kjernejournal skal være gjennomført.
Legemiddelsamstemming: En strukturert metode der helsepersonell, i samarbeid med pasienten, sikrer fullstendig oversikt over legemidler pasienten faktisk bruker.
Samstemt legemiddelliste: Entydig og oppdatert legemiddelliste (ordinasjon) basert på pasientens faktiske legemiddelbruk, og hvor legemiddelnavn, form, dose, dosering, administrasjonsmåte og indikasjon er med.
Håndtering av legemidler: I denne prosedyren menes den som i det daglige istandgjør og deler ut legemidlene. Kan også være involvert i henting av resepter eller lignende. Det kan være pasienten selv, dens pårørende/andre eller overlatt til helsepersonell.
Multidose: Multidose er maskinell pakking av legemidler i poser til personer som trenger hjelp til å dosere og huske og ta legemidlene sine. e-multidose er elektronisk rekvirert multidose (system under utrulling), mens papirbasert multidose (per nå mest vanlig) er rekvirert på papir. Denne rutinen omhandler kun multidosebruk hos personer som bor hjemme, ikke på sykehjem.
Mottaksteam: Team som vurderer hvilken plasstype en pasient har behov for før pasienten blir innlagt. Består av mottakskoordinator, mottakssykepleier, lege og representant fra bydel. Denne rutinen omhandler ikke representant fra bydel.
Legemiddelhåndteringsforskriften § 5. Informasjon om legemiddelbruk En oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk skal, i forståelse med pasienten, alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå.
Nasjonale faglige råd Legemiddelsamstemming og Legemiddelgjennomgang- Helsedirektoratet 2022
- Oppdatert informasjon om legemiddelbruk mangler eller er mangelfull ved mottak.
- Man rekker ikke etablere samstemt legemiddelliste innen tidsfristen
- Informasjon relevant for legemiddelsamstemming blir ikke dokumentert/dokumentert informasjon ikke benyttet og derved ukjent ved samstemming.
- Samstemming ble åpenbart basert på feil kilder.
- Mangel på opplæring/kompetanse.
Avvik fra rutine meldes i EQS som uønsket hendelse; kategori legemidler, pasientoverganger.
Under relatert ligger:
Sjekkliste/lommekort for foretrukne kildevalg og pasientsamtale.
Bruksanvisning kjernejournal utskrift skjema til bruk til samtale med pasient legemiddelsamstemming.
Kilder samstemming- fordeler og begrensninger