Hensikten med rutinen
Sikre en felles rutine for hvordan bruke Pasientovergang i ELISE til og fra avlastningsopphold og rullerende avlastningsopphold ved Solvang helsehus.
Pasientoverganger i ELISE skal bidra til:
- Felles forståelse for hvilken informasjon som er relevant å utveksle
- Tydeliggjøre hvilken virksomhet/tjeneste/medarbeider som til en hver tid har ansvar for innbyggeren i en pasientovergang
- Forutsigbarhet for tjenesten ved tidlig beskjed om når innbygger er forventet overført mellom virksomheter, samt informasjon om innbyggers medisinske og praktiske behov før og etter pasientovergangen
- Enklere samhandling og koordinering mellom virksomheter ved pasientoverganger
Hvem gjelder rutinen for
Rutinen gjelder for medarbeidere i bydel og i Sykehjemseetaten som administrerer overføring av innbyggere inn og ut fra Solvang Helsehus som skal på avlastningsopphold eller rullerende avlastningsopphold. Inntil videre benyttes tidligere rutine for avlastningopphold og rullerende avlastningsopphold ved Madserudhjemmet.
Rutinen omhandler hvordan medarbeidere skal dokumentere i Gerica og ELISE, samt ansvar underveis.
Felles sjekkrutiner
Saksbehandlere og ansvarlig for mottak på Solvang Helsehus sjekker OL-beskjedjournaler (135), samt notater og oppdateringer i Pasientovergang i ELISE minimum tre ganger om dagen (kl. 08.00, 11.00 og 14.00). Viktige beskjeder som må overleveres etter kl. 14.00 må gis per telefon.
Avlastningsavdelingen har ansvar for å følge med i korttidskalenderen i plassadministrasjonen for å holde seg oppdatert om kommende avlastningsopphold/rullerende avlastningsopphold.
Avlastningsavdelingene må få beskjed om nye pasienter senest to dager før innleggelse. Da skal det også foreligge oppdaterte legemiddelliste i Gerica. Pasientovergangen i ELISE oppdateres fortløpende fra innbygger er forespeilet avlastningsopphold og frem til ankomst.
Saksbehandling og mottak ved avlastningsopphold
ELISE – Pasientovergang
- Oppretter en ny pasientovergang i ELISE og velger arbeidsteam "SOLVANG HELSEHUS Mottaksteam".
- Saksbehandler forespeiler plasstype "Korttid - avlastning".
- I feltet «Særlig utfordringer» velger saksbehandler aktuell utfordring dersom innbygger har et aktivt illegalt rusmisbruk, en underliggende kjent psykiatrisk diagnose som krever aktiv oppfølging eller behov for forsterket skjerming. Nevnte pasientgrupper må saksbehandler i bydel ha særskilt dialog med Solvang Helsehus om, før det blir tatt beslutning om innleggelse.
- Setter dato "Estimert overført tjeneste" til den datoen oppholdet skal starte
- Saksbehandler noterer relevante helseopplysninger i Pasientovergang i ELISE. Tidslinjen brukes til kontinuerlig dialog med Solvang Helsehus.
Gerica
- Saksbehandler oppretter saksbehandlerjournal (121) i Gerica med bydelens vurdering av innbyggers behov for avlastningsopphold. Tekstmal "OK_Avlastningsopphold og rullerende avlastningsopphold" skal brukes
- Dokumenterer saksbehandling i saksbehandlerjournal (121) fortløpende.
- Gir tilgang i Gerica for mottakskoordinator ved institusjonen ved å opprette manuelt innslag til aktuell institusjon med varighet i 2 dager. Se rutine
Gerica - Manuelt innslag - Brukerveiledning. - Fatter vedtak med sak/tjeneste avlastningsplass (35). Vedtaket skal inneholde målsetting for oppholdet.
- Registrerer Avlastning - korttid (72) på type plass.
- Booker opphold i plassadministrasjon
Saksbehandler i bydel har ansvar for å oppdatere helseopplysninger, samt at oppdatert legemiddelliste fra fastlege og statusnotat fra hjemmetjenesten foreligger før hvert avlastningsopphold.
ELISE – Pasientovergang
Ansvarlig for mottak
- Mottar beskjed fra saksbehandler om aktuell innbygger i mottaksteamets kø i ELISE, eller i egen visning i Pasientovergangoversikten.
- Har dialog med saksbehandler om innbygger er kandidat for avlastningsopphold og når innbygger er forventet innlagt. Dialog foregår hovedsaklig gjennom notater i tidslinjen i Pasientovergang.
- Setter arbeidsteam til Avdeling (Avdelingsnavn) og tidspunkt for ankomst når det er avklart
Saksbehandling og mottak ved rullerende avlastningsopphold
ELISE – Pasientovergang
- Oppretter en ny Pasientovergang i ELISE og velger arbeidsteam «SOLVANG HELSEHUS Mottaksteam».
- Saksbehandler forespeiler plasstype "Korttid - Avlastning".
- I feltet «Særlig utfordringer» velger saksbehandler aktuell utfordring dersom innbygger har et aktivt illegalt rusmisbruk, en underliggende kjent psykiatrisk diagnose som krever aktiv oppfølging eller behov for forsterket skjerming. Nevnte pasientgrupper må saksbehandler i bydel ha særskilt dialog med Solvang helsehus om, før det blir tatt beslutning om innleggelse.
- Setter dato “Estimert overført tjeneste” til den datoen innbygger skal legges inn.
- Saksbehandler noterer relevante helseopplysninger i Pasientovergang i ELISE, eksempelvis utfordringer eller endringer i fysisk funksjon.
- Tidslinjen brukes til kontinuerlig dialog med Solvang Helsehus.
Gerica
Ved første opphold ved rullerende avlastningsopphold, følges rutinen tilsvarende et enkeltstående avlatningsopphold med hensyn til innhenting av legeopplysninger og opprettelse av saksbehandlerjournal m.m. (se Saksbehandling og mottak ved avlastningsopphold).
- Sørger for oppdaterte helseopplysninger fra fastlege ved endring i fysisk funksjon eller nylige sykehusinnleggelser.
- Oppdaterer legemiddelliste.
- Må sørge for at hjemmesykepleien har skrevet statusnotat med oppdaterte sykepleieropplysninger dersom det har vært endring i fysisk funksjon eller nylige sykehusinnleggelser
- Dette skal være dokumentert i Tverrfaglig samarbeidsjournal (106) ved bruk av malen: 16_Tplan_Avlastningsopphold_Sjekkliste_Mottak
- Booker opphold i plassadministrasjon.
Dersom det er behov for å gjøre endringer i opphold som enten skal starte samme eller neste dag, må saksbehandler i bydel varsle insitusjonen per telefon.
Ved innleggelse på avlastningsplass
Innbyggere som skal på sitt første avlastningsopphold skal ankomme avdelingen mandag til torsdag mellom kl. 12.00 og 15.00. Hvis innbygger må komme på en fredag må dette avklares med avdelingen først. Innbyggere som er på rullerende avlastningsopphold avtaler med avdelingen hvilket tidspunkt de kan komme.
NB! Det er ikke mulig å forlenge planlagt opphold når bruker har rullerende avlastningsopphold.
Saksbehandler
Gerica
- Sette status i korttidskalenderen om dette ikke allerede er gjort. Denne gjenspeiles i Pasientovergang og på innbygger i ELISE institusjon.
ELISE – Pasientovergang
Mottakssykepleier
- Tar imot innbygger ved ankomst og dokumenterer innkomst/mottaksjournal i Pasientovergang i ELISE.
- Registrerer tidspunkt for ankomst, og fullfører Pasientovergang i ELISE når innbygger er ankommet avdeling. Ved behov kan dette gjøres av andre enn den som møtte innbygger på avdelingen.
Avdelingen
- Gjør seg kjent med opplysninger om innbygger i Pasientovergang i ELISE, og gjennom informasjon fra eventuelle tidligere opphold registrert i ELISE.
- Gjennomfører kliniske observasjoner ved å bruke NEWS i ELISE.
Gerica
Ansvarlige for mottak ved avlastningsavdelingen
- Gjør seg kjent med opplysninger om innbygger fra sykehus/saksbehandler/hjemmetjenesten (i elektroniske meldinger: helseopplysninger, epikrise).
- Oppretter tiltaksplan og oppdaterer IPLOS ADL i henhold til gjeldende rutine i Sykehjemsetaten (
Gerica Tiltaksplan Korttid). - Gjennomfører vitale målinger, og kliniske observasjoner ved behov.
- Oppdaterer "Min livshistorie" tilpasset avlastningsoppholdet og overfører denne til tiltaksplanen.
- Oppdaterer legemiddelregistreringene som beskrevet i legemiddelrutine for inn- og utskrivning (
Legemiddelhåndtering- prosesskart). - Varsler legen om ny innbygger i journal: 162_til legevisitt.
- Oppdaterer og samstemmer legemiddelliste i Gerica (utføres av ansvarlig lege).
Under oppholdet: generelt
- Oppdater status i korttidskalenderen. Dette vises i Pasientovergang og på innbygger i ELISE institusjon.
- Deltar, leder og skriver referat fra nettverksmøte. Referater fra nettverksmløter vil være en del av innbyggers dokumenterte status. Tverrfaglig samarbeidsjournal med egen standardtekst benyttes for dokumentasjon.
ELISE – Pasientovergang
Avdelingskoordinator
- Det opprettes automatisk Pasientovergang til bydel etter at Pasientovergang til avlastningsopphold fullføres.
- Sett dato for “Estimert overført tjeneste” til dato for planlagt utskrivelse.
- Oppdater helseopplysninger og plan for hjemreise i Pasientovergang i ELISE fortløpende.
Gerica
Lege
- Undersøker om det foreligger avklart behandlingsintensitet ved fastlegen/helsehus o.l. Vurderer innbyggers helsesituasjon og tar stilling til HLR-status.
- Dokumenterer HLR-vurdering i fritekst i Legemodulen og oppdaterer kjernejournal.
Avlastningsavdeling
- Ved behov for nettverksmøte, avtaler avdelingen møtet med bydel. Avdelingen inviterer bydelen. Hvis innbygger ønsker inviteres også pårørende.
Under oppholdet: ved endringer
- Hvis innbygger skal ha tjenester etter endt opphold: oppdater “Forespeilet tjeneste/plasstype” i Pasientovergang med en gang det er avklart hvilken tjeneste innbygger skal skrives ut til. Skriv en kort beskrivelse av årsak til endring i et notat i Tidslinjen i Pasientovergang i ELISE.
Gerica
- Revurderer og fatter nytt vedtak om avlastningsopphold. Endre dato til ny dato for vedtak i "Estimert overført tjeneste" i Pasientovergangen (kun enkeltstående avlastningsopphold).
- Sett nivået på tjenesten til avlastningsavdelingen sitt nivå.
- Oppdater status i korttidskalenderen.
Gerica
Hvis noe oppstår (endringer) som får betydning for det som er planlagt eller målet med oppholdet, opprett en “Revurderingsjournal” med begrunnelse for å forlenge oppholdet. Standardtekst logistikk. (120_Revurderingsjournal, 16_Tplan_6_Avlastingsopphold_melding om endret hjelpebehov).
- Informer pårørende ved behov og innhent samtykke fra innbygger for flytting til annen avdeling/helsehus.
Revurdering av avlastningsopphold: forlengelse av oppholdet
Saksbehandler
Gerica
- Saksbehandler vurderer og fatter nødvendig vedtak om tjenester. For eksempel forlenge det enkeltstående avlastningsoppholdet.
- Ved en avgjørelse om å forlenge avlastningsoppholdet må registreringene i Gerica utføres umiddelbart etter avgjørelsen er tatt slik at institusjonen kan planlegge for videre opphold.
- Oppdaterer status i korttidkalenderen (kun på avlastningsopphold). Denne datoen blir automatisk hentet inn og oppdatert i Pasientovergang, og på innbygger i ELISE institusjon.
Ved dødsfall
ELISE – Pasientovergang
- Avdelingskoordinator oppretter et notat i tidslinjen i Pasientovergang med en kort beskrivelse av at innbygger er død.
Gerica
Avlastningsavdeling
- Avdelingen avslutter oppholdet umiddelbart i reservasjonsbildet med riktig sluttdato og årsak. Dokumenter i innkomst-/utreisejournal.
Lege
- Melder elektronisk til Folkeregisteret om død og dødsårsak.
- Sender epikrise til fastlege.
Saksbehandler
ELISE – Pasientovergang
- Sett «Bekreftet overgang» til «Nei», og oppdaterer dato i feltet «Vurdert - tjenester ikke aktuelt». Fullfør Pasientovergangen.
Gerica
- Saksbehandler korrigerer innbyggers status i brukerbildet og kjører brukerrutinen ”Oppdatering av tilhørende registre” på vanlig måte.
Ved innleggelse på sykehus
ELISE – Pasientovergang
- Sett «Bekreftet overgang» til «Nei» i boksen for "Status (Saksbehandler)".
- Oppdater dato i feltet «Vurdert - tjenester ikke aktuelt» under boksen for "Oppstart tjeneste (Mottaker)"
- Gi en begrunnelse i tidslinjen i Pasientovergangen, f.eks. "Innbygger er innlagt på sykehus".
- Fullfør Pasientovergangen.
- Opprett en ny Pasientovergang med forventet dato for utskrivelse fra sykehus. Samme forløp for oppfølging av Pasientovergang i ELISE følges som beskrevet over.
Gerica
- Vurder hjelpebehov og videre omsorgsnivå ut i fra opplysninger fra sykehus og helsehus.
- Informer avlastningsavdelingen om oppholdet på avlastningsavdelingen skal midlertidig stoppes eller avsluttes.
Avlastningsavdeling
- Avklarer med bydel om oppholdet skal midlertidig stoppes eller avsluttes.
ELISE – Pasientovergang
- Avdelingskoordinator oppretter et notat i Tidslinjen i Pasientovergang med en kort beskrivelse om at innbygger er innlagt på sykehus.
Gerica
- Tjenesten settes på Midlertidig stopp hvis det avtales at innbygger skal tilbake til avlastningsavdelingen etter sykehusinnleggelsen.
- Sender innleggelsesrapport til sykehus.
Ved vedtak om langtidsopphold på avlastningsplass
ELISE – Pasientovergang
- Saksbehandler oppretter et notat i tidslinjen i Pasientovergang med en kort beskrivelse av at innbygger har fått vedtak om langtidsplass.
- Forespeilet tjeneste/plasstype endres til “Langtidsopphold i sykehjem”.
- “Estimert overført tjeneste” blir automatisk oppdatert basert på hvilken sluttdato som er satt på tjenesten i Gerica.
- Pasientovergangen fullføres/avsluttes av saksbehandler ved overføring til langtidshjem. Dette er midlertidig inntil langtidshjem tar i bruk Pasientovergang i ELISE.
Gerica
- Hvis vedtak om langtidsopphold i sykehjem fattes mens innbygger er på avlastningsopphold, legges innbygger på venteliste med plasstype "Langtidsopphold på korttidsopphold".
- Informer aktuelt sykehjem om planlagt overflytting i OL-Beskjedjournal (135) i henhold til gammel rutine når dette tildeles.
- Booker et nytt opphold (langtidsopphold på korttidsopphold).
Før utskrivelse
ELISE – Pasientovergang
- Saksbehandler setter arbeidsteam til "Bydel (Teamnavn)" når tidspunkt for overføring er endelig avklart.
- Saksbehandler setter status i Pasientovergang til “Bekreftet overgang" til "Ja" når endelig plan for hjemreise er klar, slik at Pasientovergang blir synlig i arbeidsteamets kø.
- Hvis innbygger skal hjem uten tjenester blir "Bekreftet overgang" stående til "Nei".
Gerica
- Fatte, eventuelt revurderer, vedtak om tjenester. Oppdaterer status i korttidskalenderen til sikker. Denne datoen blir automatisk hentet inn og oppdatert i Pasientovergang og på innbygger i ELISE institusjon.
Ved rullerende avlastningsopphold har hjemmetjenesten ansvar for å følge med på utreisedato hvis innbygger mottar tjenester.
ELISE – Pasientovergang
- Oppdaterer i Pasientovergang om hjemreise, legemiddelinformasjon, kompetanse og utstyr.
Gerica
- Opprette tverrfaglig samarbeidsjournal for å dokumentere status ved utreise i tverrfaglig samarbeidsjournal (106), 16_Tplan_Avlastningsopphold_tverrfaglig_statusnotat.
Utskrivelse
ELISE – Pasientovergang
- Hjemmetjenesteteamet fullfører Pasientovergang etter første besøk hos innbygger er gjennomført. Den ansatte som var på det første besøket, registrerer dato og tid for besøket i feltet «Første besøk gjennomført».
- Hvis innbygger ikke mottar tjenester og ikke skal starte opp med tjenester etter utskrivelse, settes "Bekreftet overgang" til "Nei. Feltet "Tjenester ikke aktuelt" fylles ut med dagens dato og Pasientovergangen fullføres.
Gerica
- Registrer ny IPLOS ADL.
- Sender med utreisekonvolutt.
- Oppdatert og samstemt legemiddelliste sendes med innbygger.
- Legen sender epikrise til fastlege eller til langtidshjem med oppdatert og samstemt legemiddelliste etter endt avlastningsopphold.
- For innbyggere uten hjelp til legemiddeladministrasjon i bydel skal legemiddellisten avsluttes i Gerica.
- Reseptforskrivning ved oppstart av nye legemidler under oppholdet.
- Send oppdatert legemiddelliste til multidoseapotek.
- Ved endringer i legemiddellisten sender avdelingen med nye legemidler for 3 virkedager.
Alle innbyggere må dra fra avdelingen kl. 10.30 avreisedagen.
Avslutte saken før igangsettelse av tjenesten/oppholdet
Gerica
- Før vedtak er fattet: Avslutt saken med riktig årsak, f.eks. søknad trukket.
- Før plassen er booket i kalenderen: Dersom bruker med vedtak om avlastningsopphold dør, eller det av andre grunner ikke er aktuelt med innleggelse i institusjon, avslutt saken med riktig årsak, f.eks. dødsfall. Avslutt i tillegg brukerens venteliste når brukerrutinen kjøres.
- Etter oppholdet er booket i kalenderen: slett oppholdet hvis det er booket i kalenderen og avslutt saken manuelt med riktig årsak.
- Rullerende avlastningsopphold avsluttes.
ELISE – Pasientovergang
- Registrer “Vurdert - tjenester ikke aktuelt”, skriv et notat i tidslinjen om årsak og fullfør Pasientovergangen.
Lovverk
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 Forsvarlighet
Helsepersonelloven § 25. Opplysninger til samarbeidende personell
Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjenester
Pasientjournalloven § 19. Helseopplysninger ved helsehjelp
Eksempler på avvik fra rutine
Denne rutinen gjelder kun for pasientoverganger mellom bydel avlastningsavdelingene ved Solvang Helsehus. Ved andre pasientoverganger og samhandling med andre virksomheter/institusjoner gjelder følgende rutiner:
Melde behov for intensiv tverrfaglig rehabilitering ved Forsterket rehabilitering (FRA) - Samhandlingsrutine
Gerica - Dokumentasjon og samhandling om brukere på korttidsopphold ved Forsterket rehabilitering Aker- Rutine-
Gerica Trygghetsplasser - booking, dokumentasjon og kontroll av fakturagrunnlag -
Gerica - Dokumentasjon og samhandling for avlastningsopphold og rullerende avlastningsopphold på Madserudhjemmet- Rutine (Til Madserudhjemmet)
-
Overføring til og fra KAD
-
Overføring til og fra andre rehabiliteringsopphold
-
For kommunale og private langtidshjem gjelder inntil videre denne rutinen:
Gerica - Dokumentasjon og samhandling for langtidsopphold - Rutine -
ELISE/Gerica - Dokumnetasjon og samhandling for opphold i helsehus
Gerica - Dokumentasjon og samhandling for akuttplass på institusjon for personer med rusproblemer - Rutine
Hjemmetjenesten sammenfatter ikke oppdaterte helseopplysninger i en tverrfaglig samhandlingsjournal før innleggelse.
Saksbehandler dokumneterer ikke i saksbehandlerjournal relevante helseopplysninger og årsak til innbyggers behov for avlastningsopphold.
Ansatte oppretter Pasientoverganger og glemmer å følge opp at denne ivaretas av ny tjeneste.
Teamet mottar Pasientoverganger uten å følge opp denne og iverksette ny tjeneste.
Ansatte oppretter Pasientoverganger og glemmer å oppdatere den med nyeste informasjon.
Teamet glemmer å sjekke nyeste oppdatering på Pasientoverganger.
ELISE - Pasientovergang fra helsehus og hjem
ELISE - Pasientovergang inn på helsehus