Formål
Sikre kontinuitet i pasientens legemiddelbehandling ved utskrivelse fra helsehus.
Sikre at oppdatert og samstemt legemiddelliste og tilhørende legemiddelinformasjon gis til pasient, ansvarlig behandler og bistandspersoner i neste omsorgsnivå ved utskrivelse fra helsehus.
Omfang/Virkeområde
Gjelder ved alle utskrivelser fra helsehus.
Definisjoner
Virkedager: Vanlige hverdager mandag-fredag. Lørdager, søndager, helligdager og julaften/nyttårsaften er ikke virkedager.
Legemiddelsamstemming: Legemiddelsamstemming går ut på at man i samarbeid med pasienten lager en nøyaktig og fullstendig liste over alle legemidlene pasienten bruker. Ved utskrivning skal en oppdatert og samstemt legemiddelliste alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå. Legemiddelsamstemming ved innkomst til helsehus
Ansvar
Institusjonssjef er ansvarlig for å tilrettelegge slik at rutine kan følges og har ansvar for å sikre at medarbeidere som utfører arbeidet har den nødvendige kompetansen.
Behandlende lege ved helsehuset har ansvar for å oppdatere og samstemme legemiddelliste i forbindelse med utreise, og sikre at informasjonen blir gitt til pasient, fastlege og/eller behandlere i mottakende enhet. Lege skal også sikre at nødvendige rekvireringer blir utført (e-resept sendt, rekvisisjon til multidoseapotek sendt via elink) slik at legemiddelbehandlingen kan kontinueres uten unødig opphold.
Ansvarlig sykepleier har ansvar for å sikre at pasienten har legemidler tilgjengelig for 3 virkedager ved utskrivning. (se definisjon av virkedager over).
Koordinator i avdelingen har ansvar for å bestille legetime innen 4 uker dersom pasient eller pårørende ikke kan gjøre dette selv. jfr Anbefalinger om samarbeid for hjemmeboende pasienter som får legemidler i Multidose i regi av kommunen
Leger, sykepleiere og andre involvert i utskrivelse av pasienter skal være kjent med rutine for samhandling og dokumentasjon i Gerica/ELISE ELISE/Gerica - Dokumentasjon og Anbefalinger om samarbeid for hjemmeboende pasienter som får legemidler i Multidose i regi av kommunen
Aktivitet/Beskrivelse
Ved alle utskrivninger (unntatt sykehusinnleggelser uten avsluttet opphold i helshus) skal følgende sikres:
- Utskrift av oppdatert og samstemt legemiddelliste skal gis til pasient. Gericas utskriftsformat "Doseringsliste kompakt" benyttes. Indikasjon for alle legemidler skal stå.
- Oppdatert og samstemt legemiddelliste sendes fastlege i epikrise via e-link. Endringer i legemiddelbehandling utført ved helsehuset begrunnes og oppfølgingsbehov, eventuelt med angitt tidsfrist, oppgis når relevant. Endringer foretatt i sykehus før innkomst til helsehuset må beskrives når oppfølgingsbehov fortsatt er relevant.
- Ved utskrivning skal pasienten sikres tilgang på legemidler for minst 3 virkedager etter utskrivelse for å unngå unødig opphold i behandlingen. Som hovedregel istandgjøres legemidler for 3 virkedager for alle legemidler med mindre det er avklart at pasienten har legemidler tilgjengelig, eller vil få hentet ut legemidlene på resept/utdelt etter utreise. Når pasient deltar i kommunal multidoseordning skal legemidler istandgjøres for minst 3 virkedager i hht avtale Anbefalinger om samarbeid for hjemmeboende pasienter som får legemidler i Multidose i regi av kommunen. Istandgjøring av legemidler som sendes med pasienten skal dobbeltkontrolleres og merkes i henhold til Istandgjøring av legemidler til pasient/beboer
- Når pasienten eller dens pårørende ikke kan bestille time hos fastlege for oppfølging skal helsehuset bistå med dette før utreise i henhold til Anbefalinger om samarbeid for hjemmeboende pasienter som får legemidler i Multidose i regi av kommunen
- det dokumenteres i journal hva som er gjort.
- Når pasient har hatt med seg private legemidler som har vært oppbevart under oppholdet skal disse leveres tilbake til pasient ved endt opphold med de begrensninger som beskrevet i Oppbevaring av legemidler
- For alle utskrivninger (til bydel og etterhvert langtidshjem) fylles informasjon om legemidler ut i pasientovergangen i ELISE. Det er viktig at informasjonen er fullstendig og oppdatert ved overgangen slik at feilmedisinering som følge av manglende informasjon unngås. (NB: pasientovergang i ELISE er under revisjon. Felter kan bli endret. Det vil lenkes til relevant rutine når denne foreligger).
Når pasient skrives ut til hjemmet:
Utskrivelse av pasient til hjem når pasienten selv skal håndtere legemidler uten bistand fra hjemmesykepleie:
Lege:
- Oppdatert og samstemt legemiddelliste sikres gitt til pasient og samme liste legges til i epikrise som sendes fastlege via e-link.
- Skriver e-resept i SFM (sentral forskrivningsmodul) via Aidn når gyldig resept mangler, og tilbakekaller, så langt som mulig, resepter som ikke lenger er aktuelle.
- Legemidler i doseringslisten i Gerica avsluttes med seponeringsårsak 13.
Ansvarlig sykepleier:
- Istandgjør dosett/de legemidler det er behov for for 3 virkedager med mindre man har avklart med pasient/pårørende at det ikke er behov.
- Sikrer at pasient får den oppdaterte, samstemte legemiddellisten fra legen ved utreise (legges i utreisekonvolutten)
Utskrivelse av pasient til hjem når hjemmesykepleie helt eller delvis håndterer legemidler, men pasienten har ikke multidose
Som for utskrivelse av pasient som selv skal håndtere legemidlene (se over) med følgende unntak:
- Lege skal IKKE seponere legemidler i doseringslisten i Gerica.
- Ansvarlig sykepleier skriver sykepleierfaglig utreisenotat, 106 journal
- Pasientovergang i ELISE fylles ut (se over).
Utskrivelse av pasient til hjem med kommunal hjemmesykepleie som helt eller delvis håndterer legemidler- med multidose
Lege:
- Epikrisen til fastlege skal inneholde informasjon om at oppdatert legemiddelliste er sendt til multidoseapoteket.
- Doseringslisten i Gerica beholdes, og skal samsvare med legemiddelliste sendt med pasienten, den som er i epikrise og liste sendt til multidoseapoteket.
- Multidose skal som hovedregel fortsette dersom pasient hadde dette før innleggelse
- Refusjonspunkt (ICPC-refusjonskode) påføres i indikasjons-/merknadsfeltet for nye legemidler (nye fra sykehuset eller nye fra helsehuset). Legemidler som har vært brukt før og hvor refusjonskode ikke er endret, trenger man ikke påføre refusjonskode på, da apoteket har tilgang til tidligere refusjonskoder.
- Det skrives kun unntaksvis e-resepter (kur el.l) til personer med multidose.
- Dersom legemiddelbehandlingen de nærmeste fire ukene anses svært uforutsigbar kan multidosen vurderes avsluttet av lege.
- Lege må i epikrise varsle fastlege om at oppdatert legemiddelliste ikke er sendt til multidoseapoteket med begrunnelse. Eksempelvis: "Multidose videreføres ikke pga høy sannsynlighet for uforutsigbare endringer i legemiddelbehandling de neste 4 uker. Det er levert med legemidler for 3 virkedager og skrevet e-resepter for alle pasientens legemidler".
- e-resept må utstedes for alle pasientens legemidler senest ved utreise.
- Oppdatert legemiddelliste sendes multidoseapoteket (Apotek1) via elink (NB: refusjonskoder for nye legemidler må stå i legemidlets indikasjons-/ merknadsfelt) :
- Bruk meldingstype: Medisinske opplysninger
- Bruk mottaker: Forskrivning- Apotek1 Gruppen AS
- Legemiddellisten lastes automatisk opp i meldingen.
NB: Selv om meldingen med legemiddelliste sendes elektronisk til multidoseapoteket, er dette fortsatt papirmultidose, ikke e-multidose!
Ansvarlig sykepleier:
- Istandgjør legemidler for 3 virkedager som pasient får med seg.
- Sikrer at pasient får den oppdaterte, samstemte legemiddellisten fra legen ved utreise (legges i utreisekonvolutten)
- Skriver sykepleierfaglig utreisenotat, 106 journal, hvor det angis at legemidler for 3 virkedager er medsendt pasient (evt hvorfor det ikke er gjort) og hvor det angis at legemiddellisten er sendt til multidoseapoteket (eventuellt hvorfor det ikke er gjort).
- Fyll ut Pasientovergang i ELISE med informasjon om legemidler pasient har fått ved behov siste 24 timer og hvilken siste faste dosering som er gitt til pasient (se over)
Koordinator i avdelingen:
- Hvis multidose unntaksvis har blitt avsluttet, må multidoseapotek og hjemmesykepleie gis informasjon om dette.
- Fyll ut pasientovergang i ELISE med relevant legemiddelinformasjon
Når pasient skrives ut til institusjon:
Utskrivelse av pasient til sykehus
Lege:
- Sender henvisning , via e-link, hvor oppdatert og samstemt legemiddelliste fra Gerica automatisk følger med. Relevante endringer i legemiddelbehandling og oppfølgingsbehov beskrives.
- Skriver ut oppdatert og samstemt doseringsliste, som sendes med pasienten
- Når pasienten mister plassen på helsehuset under innleggelsen:
- slett /ikke slett legemiddellista i Gerica i henhold til relevant bistandssituasjon
Ansvarlig sykepleier:
- sender elektronisk innleggelsesrapport hvor legemiddelliste i Gerica automatisk følger med. For mer informasjon: Gerica Elektroniske meldinger - eLink
Utskrivelse av pasient til langtidshjem/annet helsehus i SYE:
Lege:
- Legemiddelliste i Gerica oppdateres, samstemmes og blir stående.
- Spesielt viktig informasjon om legemidler eller ved behov for snarlig oppfølging legges inn overflytningsnotatet. Øvrig informasjon om legemiddelbehandling skal finnes i løpende journal.
Ansvarlig sykepleier:
- avklarer med mottakende institusjon om det er behov for medsendelse av noen av legemidlene for inntil 3 virkedager. NB: når pasient bruker sondeernæring eller intravenøs ernæring må også behov for mat og utstyr avklares med mottakende enhet og eventuellt sendes med for inntil 3 virkedager. Behandlingshjelpemidler fra Behandlingshjelpemiddelsentralen skal følge med pasienten. Mer informasjon om behandlingshjelpemidler og opplæring her: Behandlingshjelpemidler som følger pasienten fra spesialisthelsetjenesten (Ikke tilgjengelig)
- Når ELISE pasientovergang til langtidshjem er implementert skal denne fylles ut.
Utskrivelse til institusjon som ikke er sykehus eller institusjon i SYE
Lege:
- Oppdatert og samstemt legemiddelliste legges til i epikrise som sendes fastlege via e-link.
- Skriver ut oppdatert og samstemt doseringsliste, som sendes med pasienten
- Når pasient ikke har bistand fra hjemmesykepleie seponeres doseringslisten i Gerica med seponeringsårsak 13.
- Når pasient har bistand fra hjemmesykepleie blir doseringslisten stående.
Ansvarlig sykepleier:
- avklarer med mottakende institusjon om det er behov for medsendelse av noen av legemidlene for inntil 3 virkedager. NB: når pasient bruker sondeernæring eller intravenøs ernæring må også behov for mat og utstyr avklares med mottakende enhet og eventuellt sendes med for inntil 3 virkedager. Behandlingshjelpemidler fra Behandlingshjelpemiddelsentralen skal følge med pasienten. Mer informasjon om behandlingshjelpemidler og opplæring her: Behandlingshjelpemidler som følger pasienten fra spesialisthelsetjenesten (Ikke tilgjengelig)
Hjemmel
Legemiddelhåndteringsforskriften
Lov om pasient og brukerrettigheter
Referanser
I trygge hender 24/7 Legemiddelsamstemming og Legemiddelgjennomgang
Rekvirering og utlevering av legemidler m.m- Veileder til forskrift fra Helsedirektoratet