Håndbok: Digital hjemmeoppfølging

---

Innhold

1. Vurdere behov og levere tjenesten
   1. Henvise og behandle søknad
   2. Hente utstyr og opprette bruker
   3. Kartlegge behov og opplæring
   4. Oppstartsperiode
   5. Egenbehandlingsplan
   6. Løpende oppfølging
   7. Evaluere
   8. Pause tjenesten
   9. Avslutte tjenesten
2. Bestille, faktura og si opp utstyr
3. Brukerveiledere og informasjonsmateriell
   1. For tjenesteytere
   2. For pasienter og pårørende
4. Om digital hjemmeoppfølging 
   1. Kort om tjenesten
   2. Målgrupper
5. Utstyr og systemer
   1. Brukerapp og nettbrett
   2. Måleutstyr 
   3. Dignio Prevent 
6. Trenger du hjelp? 

 

---

 

1. Vurdere behov og levere tjenesten

1.1 Henvise og behandle søknad

Denne rutinen er for deg som skal henvise pasienter med behov for digital hjemmeoppfølging, og for deg som skal fatte vedtak.
 

► Steg 1: Henvise pasienter

1.2 Hente utstyr og opprette bruker 

Denne rutinen er for deg som skal hente utstyr på lokalt lager og opprette pasienten som bruker i respons- og administrasjonssystemet.

► Steg 1: Hente ut og eventuelt merke utstyr

Ansvarlig: Bydeler

• Hent utstyr på bydelens lokale lager.
• Hvis utstyret ikke er merket, gjør gjerne dette. Utstyret bør merkes med bydel og eventuelt telefonnummer til oppfølgingssenteret.  

 Hvis det er tomt på lokalt lager må ansvarlig i bydelen bestille utstyr, se egen rutine Bestille, faktura og si opp utstyr.  

► Steg 2: Opprette bruker og tilpasse oppsett 

Ansvarlig: Bydeler

Logge inn

• Logg inn i Dignio Prevent: app.dignio.com. 

Opprette bruker

• Opprett pasienten som bruker i systemet.
• Opprett brukernavn og passord, eller kryss for telefonnummer hvis pasienten skal bruke BYOD (Bring Your Own Device).
• Finn utstyret ved å taste inn serienummer (utstyret er allerede registrert i systemet), og knytt dette til pasienten.
• Ved bruk av nettbrett, lås nettbrettet slik at tilgangen begrenses til appen.
• For brukerveiledning, se leverandørens hjelpesider.

Tilpasse oppsett og innstillinger

• Opprett oppgaver (målinger, spørreskjema og/eller aktivitet).
• Opprett gjerne informasjonsside på pasientens nettbrett, med eksempelvis:
  • kontaktinformasjon
  • brukerveiledning til app
  • generell informasjon om tjenesten
• Sett opp varslingskjede.
• For brukerveiledning, se leverandørens hjelpesider.

Formidle personvernerklæring 

• En lenke til personvernerklæringen skal legges inn på informasjonssiden på pasientens enhet. 
   

Fylle ut utlånsskjema

• Fyll ut utlånsskjema med blant annet serienummer på utstyret/eller type utstyr. Se eksempel på utlånsskjema som brukes i flere bydeler.
   

 

---

 

1.3 Kartlegge behov og opplæring 

 Denne rutinen er for deg som skal kartlegge behov, utlevere utstyr, gi opplæring og dokumentere kartleggingen. 

► Steg 1: Kartlegge pasientens behov og egnethet  

Ansvarlig: Bydeler

• Gjennomfør en kartlegging av pasientens situasjon og behov. Se eksempel på kartleggingsskjema, og velg ut det som treffer pasientens utfordringer best. For å sikre en god individuell oppfølging, ta utgangspunkt i innbyggerens mål ved å spørre «Hva er viktig for deg?".
• Pårørende kan også tilføre verdifull informasjon i vurderingen av egnethet.
• Informer pasienten og eventuelle pårørende om hva digital hjemmeoppfølging er og hva de kan forvente av tjenesten. Bruk gjerne appen for å praktisk vise hvordan tjenesten kan fungere for denne pasienten.  
• Vurder aktuelt startpunkt for tjenesten. Dette kan for eksempel være å starte med én eller flere målinger, spørreskjema og aktiviteter. Dette skal tilpasses den enkelte pasient.
   

► Steg 2: Overlevere utstyr og gi opplæring 

Ansvarlig: Bydeler

• Overlever utstyr til pasienten og gi tilpasset opplæring. Ta hensyn til språk og kognitiv funksjon. Opplæringen bør inkludere:
  • hvordan utstyret og nettbrettet skal brukes
  • informasjon om brukernavn og passord for innlogging
  • hvordan bruke pasientappen MyDignio
  • hva pasienten skal gjøre hvis det er feil på utstyr
  • informasjon om oppbevaring av utstyr
  • informasjon om bytting av batteri i måleutstyr
  • informasjon om ladning av nettbrettet  
• Dersom pårørende skal være involvert i bruken av tjenesten, gi nødvendig opplæring og avklar deres rolle.

Merk! Sørg for at pasienten signerer utlånsskjema.
 

► Steg 3: Dokumentere 

Ansvarlig: Bydeler

• Dokumenter kartleggingsbesøket i 170-journal. 
• Logg inn i Dignio Prevent: app.dignio.com og legg inn aktuell informasjon, som:
  • type utstyr pasienten har fått utdelt
  • oppstartsdato
  • diagnose(r)
  • alarmhåndtering (eksempelvis ring etter 3 gule alarmer)
  • annen nyttig informasjon (for eksempel om tjenestemottaker har hjemmetjeneste og bor alene)
  • frekvens (for eksempel hvor ofte målinger skal gjøres)
• Legg inn tidspunkt og frekvens på fast oppfølging (ringetilsyn, meldingsutveksling el.l.) av pasienten i Dignio. Den faste oppfølgingen bør være minimum én gang per måned, og tilpasses den enkelte pasients behov.
• Legg inn tidspunkt og frekvens på fast evaluering av pasienten i Gerica. Evaluering skal gjøres minimum hver 6. måned. Se egen rutine for Evaluere.
• Fyll inn situasjon og mål i tiltaksplanen for pasienten i Gerica.

---

 

1.4 Oppstartsperiode

Denne rutinen er for deg som skal følge opp pasienten i oppstartsperioden. 

► Steg 1: Følge opp pasienten i en oppstartsperiode 

Ansvarlig: Bydeler

• Følg opp pasienten tett i en oppstartsperiode (ca. 2 uker), inklusive individuelle rutiner og bruk av utstyret, veiledning underveis og oppfølging av data/målinger.
• Vurder om tjenesten er rett for denne pasienten. 
• Tilpass tjenesten etter erfaringer fra oppstartsperioden, eksempelvis for frekvens på målinger og oppgaver.
• Dokumenter eventuelle endringer i Gerica.
• Send PLO til fastlegen med informasjon om digital hjemmeoppfølging, historikk på målinger, bli enige om grenseverdier og vurdere behov for tverrfaglig møte.
• Følge opp eventuelle henvendelser fra spesialhelsetjenesten og fastlegen.
   

► Steg 2: Eventuelt avslutte tjenesten

Ansvarlig: Bydeler

Avslutt tjenesten hvis pasienten ikke ser en nytteverdi, ikke mestrer utstyret eller trenger en annen type oppfølging.

• Gå til rutine Avslutte tjenesten.

Hvis pasienten for eksempel blir lagt inn på sykehus eller skal ut på reise, skal tjenesten stoppes eller pauses midlertidig.

• Gå til rutine for Pause tjenesten. 

 

---

 

1.5 Egenbehandlingsplan

Denne rutinen er aktuell for pasienter som har/skal ha egenbehandlingsplan, og er for deg som skal utarbeide og sørge for godkjenning av denne planen.
 

► Steg 1: Utarbeide egenbehandlingsplan 

Ansvarlig: Bydeler

• Ta kontakt med pasienten for å avklare om pasienten allerede har en egenbehandlingsplan fra sykehus, eller om pasienten har behov for og vil benytte en egenbehandlingsplan som utarbeides i forbindelse med digital hjemmeoppfølging.
• Ta kontakt med fastlegen for å avtale tverrfaglig samarbeidsmøte (takst F14) med pasient og sykepleier på oppfølgingssenteret, dersom det skal utarbeides en egenbehandlingsplan.
• Hvis pasienten allerede har en egenbehandlingsplan fra sykehus, informer gjerne fastlegen om dette.
• Lag utkast til egenbehandlingsplan dersom pasienten ikke har dette fra før.
• Noen pasienter kan ha egenbehandlingsplan basert på flere diagnoser. Vurder da hvordan dette skal håndteres.
• Gjennomfør tverrfaglig møte med fastlege og pasient, for å gå igjennom egenbehandlingsplanen.

Ansvarlig: Fastlege

• Fastlegen deltar i tverrfaglig møte.

► Steg 2: Godkjenne egenbehandlingsplan

Ansvarlig: Bydeler

• Gjør eventuelle justeringer etter tverrfaglig møte og send egenbehandlingsplanen til pasientens fastlege for godkjenning. Dette gjelder også ved revurdering av egenbehandlingsplan fra sykehus.
• Publiser egenbehandlingsplanen i Dignio Prevent etter at den godkjent av fastlegen.

Ansvarlig: Fastlege

• Fastlegen godkjenner egenbehandlingsplanen.

Fastlegen er medisinsk ansvarlig for egenbehandlingsplanen. Hvis planen er startet ved sykehus eller annen institusjon er de medisinsk ansvarlig, til fastlegen overtar (Helsedirektoratet). 
 

Om egenbehandlingsplan Egenbehandlingsplanen skal: fremme pasientens selvstendighet fremme pasientens helsekompetanse og mestring i hverdagen støtte tiltak som reduserer symptomtrykk, bedrer livskvalitet og livsprognose Planen bygger ofte på en trafikklysmodell der fargene er karakterisert med symptomer, tegn og målinger for selvobservasjon, ikke-medikamentelle og medikamentelle tiltak knyttet til sykdomsaktivitet og målsetninger for sykdomsbehandling og hverdagsfunksjon. Grønt beskriver vanlig tilstand som søkes opprettholdt. Gult forverring som krever moderate egne tiltak. Rødt som krever større tiltak og kontakt med helsepersonell.   Kilde: Helsedirektoratet

 

---

 

1.6 Løpende oppfølging

Denne rutinen er for deg som skal følge opp en pasient med digital hjemmeoppfølging, etter oppstartsperioden.
 

► Følge opp og veilede pasienten  

Ansvarlig: Bydeler

• Følg opp pasientrapporterte data/målinger etter trafikklysmodell.
• Veiled pasienten i henhold til behov/egenbehandlingsplan.
• Gjennomfør planlagte ringetilsyn for pasienter i stabil fase, etter avtalt tidspunkt og frekvens.
• Gjennomfør ikke planlagt oppfølging etter behov, inklusive eventuelle hjemmebesøk.
• Følg opp eventuelle endringer i pårørendes situasjon (eksempelvis at pårørende er syk og ikke kan følge opp som tidligere.  
• Ved endringer i situasjon og behov, sørg for å videreformidle dette til andre som bør informeres, og dokumenter i Gerica. 
• Den individuelle oppfølgingen diskuteres gjerne i faste møter med tverrfaglig team. Fastlege og sykehus involveres etter behov.

I den løpende oppfølgingen er det viktig å ha tålmodighet, bli kjent med pasienten og gi det tid.
 

► Følge opp og lukke varsler   

Ansvarlig: Bydeler

• Logg inn i Dignio Prevent: app.dignio.com, for oversikt over varsler. 
• Håndter mottatte varsler, og deleger oppgaven videre hvis du ikke kan følge opp varselet selv.
• Endre eventuelt «tilstanden» til pasienten (grønn, gul eller rød sone), basert på data som kommer inn.
• Lukk varslet etter at det er vurdert og tiltak er utført.
• Skriv notat ved behov for utdyping av hendelsen.
• Velg «Kopier til journal» for automatisk overføringer til Gerica. Ved behov kan du gjøre videre dokumentering i Gerica på hendelsen, også etter at varselet er lukket.
• Sett i gang aktuelle samarbeid med for eksempel pårørende, fastlege, hjemmetjenesten, ved behov.

 

Responstider for digital hjemmeoppfølging Rødt varsel. Følg opp pasienten så fort det lar seg gjøre. Gult varsel. Følg opp pasienten i løpet av vakten. Kartlegg status ved førstegangs gul varsling. Gjør rede for eventuelle feilkilder som teknisk feil på utstyr eller nylig aktivitet. Grønt varsel. Grønt varsel på oppgave ikke utført, følg opp pasienten etter behov og avtalt målefrekvens. Grønt varsel på måling utløser ingen handling, og man kan vurdere å slå av grønt varsel på måling på brukeren. Før inn i Labsvar i Gerica. Blå varsler. Gi tilbakemelding i løpet av vakten til pasienten som har sendt melding. Før inn meldingsutveksling i Gerica. Grå varsler. Mangler å få fastsatt grenseverdier eller oppgaver, bestreb å sette grenseverdier på bruker innenfor 2 ukers tidsdrift.    Teknisk varsel. Vurderes etter type varsel, håndter varselet i løpet av vakten. ​

 

► Ved tekniske feil 

Ansvarlig: Bydeler

• Kontakt pasienten for å kartlegge feilen så raskt som mulig etter at denne blir oppdaget.
• Vurder om det er behov for å rykke ut til pasienten eller om feilen kan løses på avstand.
• Avtal eventuelt besøk for å løse problemet og vurder om utstyret skal erstattes slik at det kan tas med nytt utstyr på samme besøk. Om du ikke får tak i pasienten, skal det journalføres i 136 journal at man har forsøkt å kontakte pasienten.
• Forsøk å kontakte pasienten igjen senere samme dag eller neste virkedag.
• Kontakt Dignio support og meld om feilen.

Tekniske feil kan være feil som varsles i Digino Prevent, eller som pasient, pårørende eller oppfølgingssenteret oppdager på annen måte.
 

Trenger du hjelp? Har du spørsmål om utstyr, systemer, varsler eller faktura? Ta kontakt med leverandøren Dignio AS: telefon for kritiske feil: 69 95 55 20  e-post: support@dignio.com åpningstid for annen brukerstøtte enn kritiske feil: 8-16 alle hverdager med unntak av røde dager.

► Håndtere service, skade eller tap av utstyr

Ansvarlig: Bydeler

• Ta kontakt med leverandør, ved mistanke om defekt utstyr.
• Ved skade eller tap av utstyr, gå til egen rutine for Bestille, faktura og si opp utstyr.
   

---

 

1.7 Evaluere

Denne rutinen er for deg som skal gjøre evaluering enten ved jevne tidsintervaller, eller ved endringer i pasientens fysiske eller kognitive helsetilstand. 

► Steg 1: Evaluere nytte og forsvarlighet ved tjenesten

Evaluering bør gjøres hver 6. måned, eller ved endret helsetilstand. Det bør ellers vurderes individuelt, om det er behov for hyppigere revurderinger. 

Ansvarlig: Bydeler

• Les igjennom dokumentasjon og vurder eventuell ny informasjon fra sykehus, fastlege, pårørende eller pasienten selv.
• Se på historikk i Dignio Prevent.
• Avtal og gjennomfør evalueringssamtale med pasienten og eventuelt pårørende.

Fastleger og sykehus involveres ved behov.
 

Veiledning til evalueringssamtale

Hvordan oppleves bruken av tjenesten? Hvordan fungerer den individuelle rutinen for å ta målinger og svare på spørreskjema? Vurder om det er endringer i pasientens funksjonsnivå, helsetilstand eller andre faktorer som påvirker forsvarligheten i tjenesten. Hvordan fungerer egenbehandlingsplanen? Hvordan oppleves eventuelle pårørendes rolle? Hvordan oppleves nytten av tjenesten? Tips! Se gjerne også til kriterier fra Kartlegge behov og opplæring.

► Steg 2: Dokumentere evalueringen og endre tiltak ved behov

Ansvarlig: Bydel

• Dokumenter resultat fra evalueringen med begrunnelse/konklusjon i Gerica.
• Gjør eventuelle tilpasninger i tjenesten.
• Hvis det blir besluttet at tjenesten skal pauses eller avsluttes, se rutiner for Pause tjenesten og Avslutte tjenesten.
• Informer pasienten og tjenesteytere, samt eventuelt andre som bør informeres.

 

---

 

1.8 Pause tjenesten

Denne rutinen er for deg som skal pause digital hjemmeoppfølging hos en pasient.
 

Å pause tjenesten kan være aktuelt hvis pasienten for eksempel drar på ferie, blir lagt inn på sykehus eller helsehus.

► Steg 1: Pause tjenesten

Ansvarlig: Bydeler

• Logg inn i Dignio Prevent: app.dignio.com.
• Slå av varsler for denne pasienten. For brukerveiledning, se leverandørens hjelpesider.
• Dokumentér nødvendig informasjon i Gerica.
• Informer aktuelle tjenesteytere, og andre som bør informeres om at tjenesten pauses.

► Steg 2: Aktivere tjenesten igjen

Ansvarlig: Bydeler

• Logg inn i Dignio Prevent: app.dignio.com.
• Aktiver varsler for denne pasienten. For brukerveilednig, se leverandørens hjelpesider. 
• Dokumentér nødvendig informasjon i Gerica.
• Informer aktuelle tjenesteytere, og andre som bør informeres. 
   

---

 

1.9 Avslutte tjenesten

Denne rutinen er for deg som skal avslutte digital hjemmeoppfølging hos en pasient.
 

Å avslutte tjenesten kan eksempelvis være aktuelt hvis behovene er endret eller pasienten har fått langtidsplass. 

► Avslutte tjenesten

Ansvarlig: Bydeler

• Få inn utstyr fra pasient. Dersom pasientens situasjon gjør at det vil drøye med å få utstyret tilbake, Pause tjenesten.
• Rengjør og sjekk utstyret, og tilbakefør til lokalt lager dersom det kan benyttes videre.
• Logg inn i Dignio Present: app.dignio.com.
  • Fjern utstyr i systemet som er tilknyttet pasienten.
  • Avslutt pasienten i systemet.
• For brukerveiledning, se leverandørenes hjelpesider.
• Avslutt tiltaket i Gerica, og informer tjenesteytere og andre som bør informeres om at tjenesten avsluttes.
   

---

 

 2. Bestille, faktura og si opp utstyr

Denne rutinen er for deg som skal bestille utstyr til lokale lager, gjøre fakturakontroll og si opp eller returnere utstyr.  
 

► Bestille utstyr til lokalt lager

• Fyll inn bestillingsskjemaet du finner på Helseetatens side Digital hjemmeoppfølging på intranett.
• Send bilaget til leverandøren på e-post: salg@dignio.no. 
• Be gjerne om digital signatur og arkiver i Websak.​
   

Er det første gang det bestilles digital hjemmeoppfølging i bydelen? Ved første gangs bestilling av digital hjemmeoppfølging i bydelen, må det gjøres avrop på avtalen. Gjør avrop på avtalen ved å sende inn Bilag-11, se til felles intranett for veiledning. Det anbefales å ta kontakt med systemforvalter i seksjon for velferdsteknologi i Helseetaten. Teknologien er testet og risikovurdert, men innføring av teknologien forutsetter at det i tillegg gjennomføres en risikovurdering basert på tjenesteutførelse i egen virksomhet. Se mal og veiledning for RoS av velferdsteknologi i bydelene. Avtal opplæring med leverandør. Send e-post til leverandøren for å bestille opplæring: salg@dignio.no.

 

► Fakturakontroll og betaling 

Ansvarlig: Bydeler

• Kontrollerer at fakturagrunnlaget stemmer overens med utstyr og pasienter. 
• Ved avvik, kontakt leverandøren.
• Betal faktura fra utstyrsleverandør.
   

► Si opp eller returnere utstyr

Ansvarlig: Bydeler

• Send e-post til leverandør for oppsigelse eller erstatning. E-post: salg@dignio.no.
• E-posten bør inneholde informasjon om: 
  • serienummer på utstyret
  • om utstyret skal sies opp eller erstattes
  • årsak til oppsigelse eller erstatning
  • hvilken bydel som returnerer utstyret og kontaktperson
• Send utstyret i retur til leverandøren. Fakturaseddel (returlapp) skal klistres på pakken. Etterspør fakturaseddel hvis du ikke har mottatt dette fra leverandøren. 
• Følg opp oppsigelsestid på 3 måneder. 

Merk!

Oppsigelsen begynner 1. i påfølgende måned. Sender du eksempelvis oppsigelse den 15. februar er oppsigelsestiden ut mai.
 

► Betale erstatning ved tap eller skade

Ansvarlig: Bydeler

• Betal erstatning til leverandør ved tapt eller ødelagt utstyr.

Informasjon om priser for erstatning ved tapt eller ødelagt utstyr finnes på informasjonssider om Digital hjemmeoppfølging på intranett.

 

---

 

3. Brukerveiledere og informasjonsmateriell

3.1 For tjenesteytere

Brukerveiledere og informasjonsmateriell for digital hjemmeoppfølging finner du på leverandørens hjelpesider for digital hjemmeoppfølging. 
 

3.2 For pasienter og pårørende

• Brosjyre til pasienten (PDF) 
• MyDignio bruksansvisning (PDF) 
• Om pasientappen MyDignio

 

---

 

4. Om digital hjemmeoppfølging

4.1 Kort om tjenesten

Digital hjemmeoppfølging er en forebyggende tjeneste til pasienter med kroniske sykdommer. Tjenesten er basert på at pasientene selv utfører avtalte målinger og svarer på spørsmål om sin helsetilstand, via et nettbrett. Pasientene følges opp av sykepleiere på oppfølgingssentre i bydelene, som gir medisinskfaglig støtte og veiledning. Tverrfaglige team i kommunen, spesialisthelsetjenesten og fastleger involveres ved behov.

Digital hjemmeoppfølging er en dagtjeneste, som følger opp pasienter mandag til fredag, innenfor normal arbeidstid. Ved enkelte tilfeller kan målinger også følges opp kveld og helg av hjemmetjenesten i bydelen. 
 

4.2 Målgrupper

Erfaringer viser at digital hjemmeoppfølging er spesielt nyttig for pasienter med sykdommer med oppfølgingsbehov over tid, som:

• diabetes
• KOLS
• hjerte-/karsykdommer
• ernæringsutfordringer
• psykiske lidelser
• kreft

Tildeling av tjenesten ses ofte i sammenheng med pasientens risiko for forverring, reinnleggelse og økt behov for tjenester. I nyttevurderinger tas det i tillegg hensyn til pårørende, da erfaringer viser at tjenesten gir god støtte og økt trygget for dem.

Digital hjemmeoppfølging er også relevant for pasienter med behov for kortvarig oppfølging, rehabilitering, livsstilsendringer og palliativ behandling.

---

 

5 Utstyr og systemer

5.1 Brukerapp og nettbrett

Pasienter med digital hjemmeoppfølging blir fulgt opp gjennom en applikasjon. Der får pasienten personlig tilpassede oppgaver og mulighet til å ta målinger hjemmefra. Resultatene sendes direkte til oppfølgingssenteret i bydelen som følger opp.

I appen har pasienten oversikt over:

• målinger
• oppgaver (aktiviteter)
• spørreskjema
• helsehistorikk
• egenbehandlingsplan
• meldinger og videosamtaler med oppfølingssenteret
   

5.2 Måleutstyr

Pasienter med digital hjemmeoppfølging tildeles måleutstyr ut fra behov: 

• blodsukkermåler
• blodtrykksmåler
• pulsoksymeter
• personvekt
• termometer
• aktivitetsmåler
   

5.3 Dignio Prevent

I Dignio Prevent får oppfølgingssenteret oversikt over pasienter med digital hjemmeoppfølging, hvilke måleutstyr de har og deres egenbehandlingsplan.

Hovedfunksjoner:

• sette opp pasient (legge til ny, knytte til utstyr, pasientens innloggingsinformasjon) 
• pasientens oppgaver (legge til oppgave og målinger, grenseverdier, opprette spørreskjema) 
• følge opp pasient (egenbehandlingsplan, tilstand, meldinger, videosamtale, informasjonsside, historikk) 

Logg inn i Dignio Prevent: app.dignio.com 

For å logge inn må du ha brukernavn og passord til systemet.

 

---

 

6. Trenger du hjelp?​
 

Har du spørsmål om utstyr, systemer, varsler eller faktura? Ta kontakt med leverandøren Dignio AS: telefon for kritiske feil: 69 95 55 20  e-post: support@dignio.com åpningstid for annen brukerstøtte enn kritiske feil: 8-16 alle hverdager med unntak av røde dager.