Startpakke: Digital hjemmeoppfølging
Innhold
- Om startpakken
- Forankring og samarbeid
- Definere mål med tjenesten
- Avklare organisering av oppfølgingen
- Prosesser og rutiner
- Bestille teknologi og opplæring
- Planlegge implementering
- Implementere ny tjeneste
- Drifte og evaluere tjenesten
- Oppfølging av gevinster og kostnader
1. Om startpakken
Startpakken for digital hjemmeoppfølging, er for deg som skal jobbe med innføring av denne kommunale tjenesten i bydelen. Tjenesten benyttes til å følge opp pasienter med kroniske sykdommer, via et kommunalt oppfølgingssenter.
Innføringen gjøres i samarbeid med fastleger og gjerne med andre bydeler i samme sykehussektor. Dersom tjenesten skal benyttes til å følge opp pasientgrupper som er til behandling på sykehus, gjøres innføringen i tillegg i samarbeid med sykehuset i sykehussektoren.
Startpakken basere på guide fra KS for implementering av digital hjemmeoppfølging, og beskriver oppgaver som må gjennomføres i forbindelse med innføring, og inneholder flere tips fra bydeler som tilbyr tjenesten i dag.
Før innføringsarbeidet startes, bør det tas stilling til aktuelle pasientgrupper og hvordan tjenesten skal tas i bruk. Dette har påvirkning på innføringsprosjektet og hva som kreves av samarbeid med sykehuset i sykehussektoren.
► Steg 1: Initiere etablering
Ansvarlig: Bydel
- Gjør en initiell vurdering av aktuelle pasientgrupper for tjenesten. Se egne startpakker dersom innføringen gjelder digital oppfølging for friskliv (kommer egen startpakke) eller digital oppfølging med video DOT (kommer egen startpakke).
- Ta kontakt med Helseetaten, seksjon for velferdsteknologi før initiering og oppstart.
- Initierer dialog med sykehuset i sykehussektoren dersom det vurderes oppfølging av pasienter som er til behandling på sykehus, og med bydelsoverlege i egen bydel.
- Dersom det er aktuelt å samarbeide med andre bydeler om tjenesten, initieres også dialog med denne/disse bydelene.
- Bruk gjerne presentasjon om digital hjemmeoppfølging (kommer) og tjenestereise for digital hjemmeoppfølging (kommer) i dialogen.
- Helseetaten støtter i prosess med etablering av digital hjemmeoppfølging ved kroniske sykdommer.
|
Hvem kan ha nytte av digital hjemmeoppfølging
Digital hjemmeoppfølging er spesielt nyttig for pasienter som har:
- sykdommer med oppfølgingsbehov over tid som diabetes, kols, hjerte-/karsykdommer, ernæringsproblematikk, psykiske helseutfordringer og kreft
- behov for kortvarig oppfølging ved for eksempel medisinendringer, nyoppdaget sykdom, smittsom sykdom og etter behandling ved sykehus
- middels til høy risiko for forverring av sin helsetilstand
- middels til høy risiko for reinnleggelse på sykehus eller økt behov for helse- og omsorgstjenester
- behov for rehabilitering
- behov for palliativ behandling
|
► Steg 2: Forankre etablering
Ansvarlig: Bydel
- Sørg for at det er definert et tydelig oppdrag som er forankret hos ledelsen i bydelen.
- Innføring av digital hjemmeoppfølging krever ressurser med avsatt tid til prosjektgjennomføring, samt midler til gjennomføring av innføringsprosjekt, videre drift inklusive oppfølgingssenter, samt skalering.
Ansvarlig: Sykehus
- Sykehuset sørger for at oppdraget er forankret hos ledelsen og at det settes av ressurser til deltakelse i innføringsprosjekt, dersom tjenesten omfatter pasienter som får behandling på sykehuset.
► Steg 3: Etablere prosjekt
Ansvarlig: Bydel
Ansvarlig: Sykehus og Helseetaten
- Sykehuset og Helseetaten stiller med representanter til styringsgruppen.
► Steg 4: Etablere samarbeidsavtaler
Ansvarlig: Bydel
- Sikre forpliktelse for samarbeid hos alle involverte aktører.
- Bruk gjerne etablerte beslutningsstrukturer i Helsefellesskap Oslo.
- Forankre forslag til samarbeidsstruktur med lederne i bydelen og bydelsoverlege.
- Etabler samarbeidsavtale mellom bydelen og sykehuset i sykehussektoren, eller inkluder i eksisterende samarbeidsavtale, dersom tjenesten krever samarbeid med sykehuset. Koordiner og samkjør dette arbeidet med andre bydeler i sykehussektoren.
- Støtt sykehuset med forankring av innføringsprosjektet.
- Det kan også være en fordel å etablere intensjonsavtale med utvalgte fastleger/fagslegekontor.
Ansvarlig: Sykehus
- Sykehuset sørger for forankring av samarbeidsstruktur med ledere, også på aktuelle avdelinger/poster på sykehuset.
|
Aktørenes roller
Aktuelle aktører og deres rolle, avhenger av aktuelle pasientgrupper og hvordan tjenesten skal tas i bruk. Digital hjemmeoppfølging ved kroniske sykdommer gjøres ofte i samarbeid med flere aktører:
- Sykehuset henviser pasienter til digital hjemmeoppfølging og gir råd eksempelvis ved forverring av tilstand.
- Fastleger henviser pasienter til digital hjemmeoppfølging og godkjenner egenbehandlingsplaner som inneholder medikamentell behandling. Hvis planen starter på sykehus, er sykehuset ansvarlig til fastlegen overtar. Ansvar for oppfølging må være klart definert. Planen bør gjennomgås i et tverrfaglig møte med pasient, fastlege, sykepleier og andre.
- Bydelen vurderer henvisninger, kartlegger behov, tildeler tjenesten og følger opp pasienten inklusive oppfølging av målinger, gir råd og veileder pasientene.
|
3. Definere mål med tjenesten
► Steg 1: Definere mål og forventet effekt
Ansvarlig: Bydel
- Avklar hvorfor dere ønsker å satse på digital hjemmeoppfølging ved kroniske sykdommer.
- Avklar aktuelle pasientgrupper for tjenesten, på kort og lenger sikt.
- Sett gjerne ambisjonsnivå for skalering av tjenesten, første 12 måneder.
- Definer forventet nytte med tjenesten, både for pasienter, eventuelle pårørende og for helsetjenesten. Ta gjerne kontakt med bydeler som har etablert tjenesten, for å lære av deres erfaringer.
|
Forventet nytteverdi
Erfaringer tilsier at digital hjemmeoppfølging gir følgende nytteverdi for:
Pasienter:
- Økt trygghet, mestring og kunnskap om egen helsetilstand.
- Forebygger alvorlige helseproblemer ved å fange opp endringer/risikoer tidlig.
- Tilpasset behandling og tiltak basert på dialog og helsedata.
Pårørende:
- Økt trygghet og støtte i krevende situasjoner, med nære med kroniske sykdommer.
Ansatte:
- Forbedret tjenestekvalitet og pasientsikkerhet ved tett oppfølging.
- Mulighet for individuell tilpasning basert på dialog og helsedata.
- Samarbeid med andre helsetjenester for mer helhetlig og koordinert oppfølging.
Dette i tillegg til:
Økonomi:
- Økt omsorgskapasitet til andre oppgaver eller pasienter med større behov.
- Tilby tjenesten til flere brukere, med samme ressurser.
- Utsatt og unngått behov for andre tjenester.
Skalering:
- Økt bruk av velferdsteknologi.
- Reduserte forskjeller mellom bydelene.
|
► Steg 2: Definere aktuelle pasientgrupper for innføringsfasen
Ansvarlig: Bydel
- Vurder hvilke pasientgrupper som er best egnet for henvisning i innføringsfasen.
- Innhent gjerne informasjon/data som grunnlag for vurderingen. Eksempelvis knyttet til pasienter/pasientgrupper med:
- hyppige sykehusinnleggelser og polikliniske konsultasjoner
- høyt antall fastelegekonsultasjoner
- høyt forbruk av hjemmetjenester
- behov for jevnlig oppfølging, som for eksempel hyppig justering av legemidler og blodsukkerregulering
- behov for oppfølging i hjemmet grunnet smittevern eller andre hensyn.
- Pasientens situasjon og behov skal være utgangspunktet når det vurderes hvem som henvises til digital hjemmeoppfølging. Det skal derfor være lav terskel for vurdering av aktuelle kandidater.
- Forankre gjerne vurderinger og valg med fastleger.
Arbeidet gjøres i samarbeid mellom bydel og Helseetaten, samt sykehuset dersom innføringsfasen skal inkludere pasienter som får behandling på sykehus.
Ansvarlig: Sykehus
- Sykehuset deltar i vurdering av aktuelle pasientgrupper og bistår med informasjon/data som grunnlag for vurdering, dersom dette gjelder pasienter som får behandling på sykehuset.
► Steg 3: Kartlegg dagens oppfølging og hva som skal endres
Ansvarlig: Bydel
- Lag en tjenestereise som illustrerer/beskriver hvordan oppfølgingen gjøres i dag, for de aktuelle pasientgruppene. Spør gjerne i nettverket om det er andre bydeler som kan veilede i dette arbeidet.
- Avklar hvilke arbeidsprosesser som må endres.
- Avklar hva som må gjøres på nye måter og hvordan.
Arbeidet gjøres gjerne i samarbeid med fastleger/bydelsoverlege.
Ansvarlig: Sykehus
- Sykehuset deltar i arbeid med tjenestereise, kartlegge prosesser som må endres, dersom oppfølgingen gjelder pasienter som behandles på sykehuset.
► Steg 4: Hospitering
Ansvarlig bydel:
- Planlegg og gjennomfør hospitering i bydel som allerede tilbyr tjenesten.
- Planlegg og gjennomfør hospitering på sykehus, dersom dette er aktuelt.
Ansvarlig sykehus:
- Sykehuset bistår med hospitering, dersom innføringen inkluderer pasienter som får behandling på sykehus.
4. Avklare organisering av oppfølgingen
Pasienter med kroniske sykdommer med tjenesten digital hjemmeoppfølging skal følges opp av et oppfølgingssenter, i hovedsak på dagtid, som bemannes med erfarne sykepleiere.
► Steg 1: Avklare om det skal etableres eget eller felles oppfølgingssenter
Ansvarlig: Bydel
- Avklar om det skal etableres et eget oppfølgingssenter i egen bydel eller om dette skal gjøres i samarbeid med andre bydeler i sykehussektoren.
- Avklar om det eventuelt skal samarbeides med andre bydeler eksempelvis ved ferieavvikling og sykdom.
- Dersom tjenesten leveres i samarbeid med andre bydeler, må det utarbeides en samarbeidsavtale/samarbeidsmodell.
► Steg 2: Avklare organisatorisk tilhørighet og tverrfaglig samarbeid i bydel
Ansvarlig: Bydel
- Avklar organisatorisk tilhørighet for oppfølgingssenteret.
- Dersom oppfølgingssenteret etableres i samarbeid med andre bydeler i sykehussektoren, må den organisatoriske tilhørigheten til både ressurser og oppfølgingssenteret avklares.
- Sikre forpliktende samarbeid med andre helsefaglige ressurser i bydelen, for å sikre god tverrfaglig vurdering og oppfølging.
► Steg 3: Avklare oppfølging ut over dagtilbud
Ansvarlig: Bydel
- Digital hjemmeoppfølging ved kroniske sykdommer, etableres som et dagtilbud på hverdager.
- Enkelte pasienter kan imidlertid ha behov for oppfølging også ut over dagtilbudet. Ved slike behov har noen bydeler valgt å overføre oppfølgingen til hjemmetjenesten, for tiden ut over dagtilbudet. I slike tilfelles må det utarbeides en samarbeids- og oppfølgingsmodell inklusive rutiner og risikovurderinger for oppfølgingen.
► Steg 4: Sikre rett bemanning av oppfølgingssenteret
Ansvarlig: Bydel
- Sørg for bemanning av oppfølgingssenteret:
- minimum 2 erfarne sykepleiere (anbefaler minimum 1 1/2 årsverk)
- dedikerte sykepleiere med stillingsbrøk/avtalt tid og omdisponeres ikke.
- overlappende tid på jobb for å sikre kontinuitet i oppfølgingen og et godt fagmiljø.
- Etabler en vikarløsning slik at tjenesten også videreføres ved ferie/sykdom.
- Ta høyde for at sykepleierne skal delta i nettverk for erfaringsdeling og kompetanseutvikling.
|
Hvor mange pasienter kan et oppfølgingssenter følge opp?
Hvor mange pasienter en sykepleier kan følge opp, avhenger av hvilke pasientgrupper tjenesten retter seg mot. Vær oppmerksom på at eksempelvis kreftpasienter og pasienter med KOLS grad 4, ofte krever tettere oppfølging. Ta gjerne kontakt med andre bydeler som har etablert tjenesten, for å lære av deres erfaringer.
|
► Steg 5: Sørge for rett kompetanse på oppfølgingssenteret
Ansvarlig: Bydeler
- Sikre at sykepleiere til oppfølgingssenteret har:
- god kjennskap til organisasjonen og hvordan tjenesten fungerer
- bred sykepleiefaglig kompetanse
- eventuell tilleggskompetanse innen aktuelle fagområder, inklusive kompetanse på spesifikke sykdommer, og digital oppfølging
- gode kommunikasjonsferdigheter og endringskompetanse
- evne til å involvere pasienter, samt veilede og motivere i bruken av tjenesten
- For å trives med oppgavene bør sykepleierne også:
- ha stor arbeidskapasitet
- være ryddige og systematiske
- være empatiske og se hele mennesket
- være problemløsere
- evne å se sammenhenger
- holde hodet kaldt i stressede situasjoner
- evne å prioritere
- ha tekniske ferdigheter
- være uredd for å ta kontakt med andre helsetjenester
5. Prosesser og rutiner
Digital hjemmeoppfølging skal følge byomfattende prosess og rutiner i håndbok for velferdsteknologi, samt eventuelle lokale tilknyttede rutiner. I tillegg etableres rutiner for fastleger, samt for sykehuset dersom dette er aktuelt.
► Steg 1: Rutiner for kommunale oppgaver
Ansvarlig: Bydeler
- Les nøye gjennom håndbok for digital hjemmeoppfølging, samt løpende kommunale oppgaver i håndbok for velferdsteknologi.
- Gjennomfør aktuelle oppgaver, blant annet knyttet til:
- risiko- og sårbarhetsvurdering av tjenesten (RoS)
- sikre beredskap
- rolle- og tilgangsstyring
- Utvikle lokale rutiner, der det er behov for dette. Gjelder eksempelvis for:
- håndtering av varsler
- akutt og planlagt fravær
► Steg 2: Rutiner for sykehus
Ansvarlig: Sykehus
- Sykehuset utvikler rutiner for digital hjemmeoppfølging som kommunal tjeneste, dersom oppfølgingen inkluderer pasienter som får behandling på sykehuset.
- Rutinen bør inkludere:
- hvordan henvise pasienter til digital hjemmeoppfølging
- samhandling med oppfølgingssenteret for aktuelle pasienter
- Sykehuset sørger for forankring og at rutinen er godt kjent i virksomheten.
► Steg 3: Rutiner for fastleger
Ansvarlig: Fastleger
- Utvikle rutiner for digital hjemmeoppfølging som kommunal tjeneste, for fastleger.
- Rutinen bør inkludere:
- hvordan henvise pasienter til digital hjemmeoppfølging
- godkjenning av egenbehandlingsplan
- Sørg for forankring og at rutinen er godt kjent i virksomheten.
6. Bestille teknologi og opplæring
For digital hjemmeoppfølging ved kroniske sykdommer benyttes teknologisk løsning og pasientutstyr, som inngår i samkjøpsavtale for digital hjemmeoppfølging i Oslo kommune.
► Første gangs avrop
- Oslo kommune har inngått samkjøpsavtale med leverandør av oppfølgingssystem, pasientutstyr og brukerstøtte for digital hjemmeoppfølging.
- Ved første gangs avrop på avtalen, se egen rutine i Håndbok for digital hjemmeoppfølging; Bestille, faktura og si opp utstyr.
► Bestille tilganger, opplæring og pasientutstyr
Ansvarlig: Bydeler
- Kontakt administrator i bydelen for å gi tilgang til oppfølgingssystem, eller ta kontakt med Helseetaten dersom bydelen ikke benytter systemet fra før. Dersom det skal opprettes et oppfølgingssenter i samarbeid med andre bydeler, ta kontakt med Helseetaten.
- Bestill opplæring i bruk av oppfølgingssystemet og pasientutstyr, for sykepleiere på oppfølgingssenteret. Vurder gjerne også behov for opplæring i kliniske prosedyrer, avhengig av aktuelle pasientgrupper i innføringsfasen. Det vil være behov for generell kunnskap om kliniske prosedyrer ved bruk av digital hjemmeoppfølging, samt fagkunnskap om eksempelvis KOLS, diabetes, kreft og psykisk helse.
- Bestill pasientutstyr til test av tjenesten.
I tillegg gjøres nødvendige bestillinger av eksempelvis kontorutstyr til sykepleierne på oppfølgingssenteret.
7. Planlegge implementering
Lag en godt forankret plan for utrulling av tjenesten. Hent gjerne erfaringer fra andre bydeler som allerede har implementert tjenesten.
► Steg 1: Lage plan for implementering
Ansvarlig: Bydel
- Avklar når tjenesten skal startes opp.
- Lag en plan for utrulling av tjenesten.
Ansvarlig: Sykehus
- Sykehuset sørger for at relevante ansatte i virksomheten har tilstrekkelig informasjon om tjenesten, dersom innføringen inkluderer pasienter som får behandling på sykehuset.
► Steg 2: Implementere prosesser og rutiner
Ansvarlig: Bydel
- Sørg for god forankring, og implementer byomfattende rutiner beskrevet i Håndbok for digital hjemmeoppfølging ved kroniske sykdommer.
- Sørg for god forankring, og implementer eventuelle lokale rutiner for digital hjemmeoppfølging.
Ansvarlig: Sykehus
- Sykehuset sørger for implementering av lokale rutiner, dersom innføringen inkluderer pasienter som får behandling på sykehuset.
► Steg 3: Planlegge kommunikasjon og forankring
Ansvarlig: Bydel
- Definer hvilke målgrupper dere ønsker å nå med kommunikasjonen.
- Undersøk aktuelle kommunikasjonskanaler.
- Kartlegg hvordan dere best kan nå ut til aktuelle målgrupper.
- Utarbeid gjerne en kommunikasjonsplan med oversikt over målgrupper og tiltak.
- Sørg for å oppdatere bydelens nettsider med informasjon om tjenesten.
Ansvarlig: Sykehus
- Sykehuset er ansvarlig for å kommunisere tjenesten internt, dersom den omfatter pasienter som får behandling på sykehuset.
8. Implementere ny tjeneste
Implementering av digital hjemmeoppfølging krever solid forankring blant aktørene som bidrar på tvers av tjenesteforløpet. Ambassadører i bydelen, blant fastlegene og på sykehuset som framsnakker tjenesten.
► Steg 1: Gjøre organisasjonen klar
Ansvarlig: Bydel
- Forbered ledere på implementeringen. Sørg for at alle har en god forståelse for hva målsetningene er, og hva som kreves av ressurser.
- Be gjerne lederne og bydelsoverlege om å framsnakke tjenesten for å skape engasjement i organisasjonen.
- Identifiser gjerne ambassadører som får et særskilt ansvar til å motivere medarbeidere. Husk at det er behov for ambassadører også blant fastlegene.
- Forbered ansatte på å identifisere og henvise potensielle tjenestemottakere.
- Sørg for at alle kjenner rutiner for henvisning godt.
- Sørg for god informasjonsflyt til aktuelle målgrupper/interessenter.
► Steg 2: Informere innbyggere og pasienter
Ansvarlig: Bydel
Ansvarlig: Sykehus
- Sykehuset er ansvarlig for å spre informasjon til egne pasienter, dersom innføringsfasen inkluderer pasienter som får behandling på sykehuset.
► Steg 3: Komme i gang med oppfølging av pasienter
Ansvarlig: Bydel
- Vurder konkret hvilke pasienter som er mest klar for å motta digital hjemmeoppfølging først.
- Start gjerne med et begrenset antall pilotbrukere for å sikre at tjenesten er klar.
- Vurder utprøvingsperiode av tjenesten, og etabler rutiner for evaluering og tilpasning etter prøveperioden.
- Husk at utstyret skal testes før utlevering til pasientene. Dette inkluderer kalibrering av måleutstyr, nettbrett og nettverksdekning hjemme hos pasienten.
9. Drifte og evaluere tjenesten
Drift av tjenesten skal følge prosesser og rutiner i Håndbok for digital hjemmeoppfølging, relevante rutiner for løpende kommunale oppgaver i Håndbok for velferdsteknologi, samt lokale rutiner.
► Sørge for at rutinene følges
Ansvarlig: Bydel
► Sikre godt tverrfaglig samarbeid i bydelen
Ansvarlig: Bydel
- Samarbeid med andre helsefaglige ressurser i bydelen, for å sikre god tverrfaglig vurdering og oppfølging.
► Analysere evalueringer og gjennomfør forbedringer av tjenesten
Ansvarlig: Bydel
- Samle gjerne inn erfaringer fra bydelen, fastleger og sykehus. Hvordan opplever de at tjenesten fungerer?
- Evaluer samhandling mellom helsepersonell på tvers av kommune, fastlege og eventuelt sykehus. Er alle roller og ansvarsforhold klare? Har alle ledd tilstrekkelig kompetanse og tilgang til systemer de har behov for?
- Evaluer gjerne om kommunikasjonen fungerer tilfredsstillende. Er svartiden mellom leddene i tjenesten tilstrekkelig? Er informasjonsflyten god?
10. Oppfølging av gevinster og kostnader
► Følge opp gevinster
- Oppfølging av gevinster skal gjøres i henhold til helhetlig gevinstmodell for velferdsteknologi (egen Håndbok kommer).
► Følge opp kostnader
- Oppfølging av faktura fra leverandør skal gjøres i henhold til rutiner for Bestille, faktura og si opp utstyr i Håndbok for digital hjemmeoppfølging.
- Oppfølging av øvrige kostnader gjøres i henhold til lokale rutiner.