Behandlingsavklaringer og HLR- hos brukere med tjenester i hjemmet v. 1.3

Innholdsfortegnelse

  1. Hensikten med rutinen
  2. Rutinen gjelder for
  3. Ansvarsfordeling
  4. Utførelse av rutine
    1. Avgrensning av livsforlengende behandling (behandlingsavklaring)
    2. Når bruker ikke ønsker livsforlengende behanling (inkludert HLR)
    3. Avgrensning av livsforlengende behandling besluttet på sykehus/helsehus
    4. Når avgrensning av livsforlengende behandling er gjennomgått og dokumentert av fastlege
    5. Samarbeid med pårørende
    6. Dokumentasjon
    7. Kjernejournal
    8. Etiske problemstillinger
    9. Forhåndssamtale
  5. Begrepsforklaring
  6. Lovverk
  7. Referanser
  8. Eksempel på avvik fra rutinen
  9. Her kan du lese mer

 

 

Hensikten med rutinen er å

  • gi rammer for behandlingsavklaringer hvor brukers rettigheter og ønsker respekteres
  • sørge for riktig oppfølging av HLR-minus-status ved hjemkomst fra sykehus, helsehus, Kommunal akutt døgnenhet (KAD) eller andre opphold
  • sørge for riktig dokumentasjon av HLR- og behandlingsavklaringer
  • bidra til lik praksis for brukere uavhengig av bydel og tjenesteleverandør
     

Rutinen gjelder for

Rutinen er byomfattende og gjelder for alle ledere og medarbeidere som jobber med tjenester i hjemmet
 

Ansvarsfordeling

  • Virksomhetens lederledd har ansvar for å forankre rutinen.
  • Tjenesteleder har ansvar for at medarbeidere er kjent med gjeldende rutine og for å sikre nødvendig opplæring, i tillegg at aktuelle medarbeidere har tilgang til kjernejournal.
  • Alle medarbeidere har ansvar for å sette seg inn i rutinen. Ved manglende kompetanse har medarbeider selv ansvar for å melde behov om opplæring til nærmeste leder.
  • Tjenesteansvarlig (TA) og primærkontakt (PK) har ansvar for dialog med fastlege og dokumentasjon av behandlingsavklaringer i tiltaksplan.
  • Dokumentadministrator i Helseetaten har ansvar for å holde rutinen oppdatert.
     

 

Utførelse av rutine

Avgrensning av livsforlengende behandling (behandlingsavklaring)

Når avgrensning av livsforlengende behandling vurderes, er det viktig at faglige, etiske og juridiske forhold blir overveid. Det er behandlingsansvarlig lege (her: fastlege) som har ansvar for å beslutte avgrensinger av livsforlengende behandling sammen med bruker og eventuelt pårørende. Noen ganger er det aktuelt at medarbeidere fra tjenesten også deltar i samtalen. Beslutningen må respektere brukers rettigheter og ønsker. All behandling må være til brukers beste.

I en akutt situasjon der avgrensning av livsforlengede behandling er ukjent, skal medarbeider alltid starte gjennopplivende behandling inntil annet blir kjent eller besluttet. 
 

Når bruker ikke ønsker livsforlengende behandling (inkludert HLR)

  • En informert og samtykkekompetent bruker som ikke ønsker livsforlengende behandling, skal få ønsket respektert. Det må avklares om brukers ønske ikke skyldes forhold som kan behandles (depresjon, smerter o.l.). 
  • Fastlege må ha en samtale med bruker om hvilken livsforlengende behandling bruker ikke ønsker (HLR, sykehusopphold, væske, antibiotika, livsnødvendige medisiner, vitale målinger o.l.).
  • Avgrensning av livsforlengende behandling dokumenteres av lege i kjernejournal og av tjenesteansvarlig/primærkontakt eller annen medarbeider i Gerica under brukerstatus i tiltaksplanen. Det er mulig å kopiere innhold fra kjernejournalen inn i brukerstatusbildet. Der det er hensiktsmessig kan aktuell informasjon legges inn i prosedyretekst i tiltak. 
     

Avgrensning av livsforlengende behandling besluttet på sykehus/helsehus

Avgrensninger av livsforlengende behandling besluttet på sykehus/helsehus eller tilsvarende skal være dokumentert i epikrise og i kjernejournal. Ved kommunikasjon før utskrivelse, be om at eventuelle avgrensninger legges inn i kjernejournal. Avgrensningen skal revurderes av fastlege når bruker kommer hjem.

Ved behov for revurdering og fornyelse av avgrensning av livsforlengende behandling

  1. Tjenesten sender elektronisk melding til fastlege når bruker kommer hjem og ber fastlegen vurdere om avgrensningen fremdeles skal være gyldig. Fastlegens vurderingskal skje i samråd med bruker og eventuelt pårørende. 
  2. Dersom tjenesten mener at det haster med avklaring, ta kontakt med fastlege på telefon (eksempel: tjenesten er i tvil om vurderingen om HLR- satt på sykehus/helsehus samsvarer med brukers ønske eller situasjon).
  3. Fastlege besvarer elektronisk melding med informasjon om at kjernejournal er oppdatert eller når ny vurdering vil bli utført. 
  4. Tjenesten forholder seg til eventuelle avgrensninger besluttet på sykehus/helsehus eller tilsvarende, frem til fastlegen oppdaterer kjernejournal. 
  5. Tjenesten purrer på fastlege ved manglende respons på elektronisk melding (sjekk at melding er sendt til riktig mottaker).

For bydeler som ikke har tatt i bruk kjernejournal: be fastlege besvare elektronisk melding med oppdatert avgrensning av livsforlengende behandling.
 

Når avgrensning av livsforlengende behandling er gjennomgått og dokumentert av fastlege

Varighet og revurdering av avgrensning av livsforlengende behandling

Beslutninger om avgrensning av livsforlengende behandling har maksimalt ett års varighet og revurderes av fastlege årlig eller ved endring av brukers helse- og livssituasjon. Formålet med jevnlig fornyelse av er å gjøre behandlingsansvarlig lege (fastlege) sikker på at avgrensningen fortsatt gjelder. Brukers ønske skal respekteres, men det er til enhver tid behandlingsansvarlig lege som har ansvaret for å beslutte om man skal unnlate å gi behandling.

​Ved behov for gjennomgang og fornyelse av avgrensning av livsforlengende behandlinger

  1. Tjenesten informerer fastlege via elektronisk melding om eventuelle endringer hos bruker som gjør at det kan være aktuelt å gjennomføre ny vurdering.
  2. Fastlege vurderer om avgrensningen fremdeles skal være gyldig (i samråd med bruker, pårørende og eventuelt tjenesten) og oppdaterer kjernejournal. 
  3. Fastlege besvarer elektronisk melding med informasjon om at kjernejournal er oppdatert eller når ny vurdering vil bli gjort. 
  4. Tjenesten forholder seg til eventuelle avgrensninger som står i kjernejournalen frem til ny vurdering er tatt.
  5. Tjenesten purrer på fastlege ved manglende respons på elektronisk melding (sjekk at melding er sendt til riktig mottaker). 

For bydeler som ikke har tatt i bruk kjernejournal: be fastlege besvare elektronisk melding med oppdatert avgrensning av livsforlengende behandling.
 

Samarbeid med pårørende

Dokumentasjon

Eventuell avgrensning av livsforlengende behandling dokumenteres under brukerstatus i tiltaksplanen. Det er mulig å kopiere innhold fra fanen "kritisk informasjon" i kjernejournalen inn i brukerstatusbildet. Der det er hensiktsmessig kan aktuell informasjon legges inn i prosedyretekst i tiltak. 

I brukerstatus bør standardtekst "OK_Brukerstatus" hentes inn. Fyll ut "Kritisk informasjon" med kritisk informasjon fra kjernejournal. 

MicrosoftTeams-image.png

 

Kjernejournal

Dersom avgrensning av livsforlengende behandling er dokumentert i kjernejournal ligger informasjonen under fanen "Kritisk informasjon - endringer i behandlingsrutiner (se bilde under)".

 HLR_kjernejournal.PNG

Registrert kritisk informasjon i kjernejournal vises ved at kjernejournal-symbolet i Gerica som vanligvis er grønt, blir rødt. 
 
Skjermbilde_kjernejournal_med_kritisk_informasjon.PNG

Kritisk informasjon som er registrert i kjernejournal skal skrives inn i brukerstatus. I brukerstatus bør standardtekst "OK_Brukerstatus" hentes inn. Fyll ut "Kritisk informasjon".

Etiske problemstillinger

Klinisk etisk komite (KEKK)

KEKK er en tverrfaglig sammensatt komité som kan identifisere, analysere og om mulig løse etiske problemstillinger relatert til brukerbehandling.

Noen ganger opplever medarbeidere å stå i etiske problemstillinger relatert til beslutninger om avgrensning av behandling. KEKK kan stille til drøfting av saker, brukes til veiledning og støtte. Bydelene er inkludert i KEKK i Sykehjemsetaten og saker som ønskes tatt opp med KEKK meldes til kekk@sye.oslo.kommune.no. 
 

Forhåndssamtale 

  • En forhåndssamtale innebærer at bruker og/eller pårørende inviteres til å snakke om brukerens fremtidig helsehjelp og livets sluttfase. 
  • For brukere som har fått en alvorlig diagnose som f.eks. demens eller kreftsykdom, kan dette være spesielt viktig og gjerne tidlig i sykdomsforløpet.
  • Det kan være nyttig at en person som bruker føler seg trygg på (eksempel tjenesteansvarlig, primærkontakt , demenskoordinator eller kreftkoordinator) gjennomfører forhåndsamtalen. Innholdet i samtalen formidles til fastlegen i etterkant. Informasjon om ønskene skal følge bruker gjennom pasientforløpet til f.eks. spesialisthelsetjeneste og langtidshjem.
  • Samtalen er ikke juridisk bindende, men gir en pekepinn på fremtiden. Ansvarlig lege kan overstyre. 

Forslag til spørsmål som kan stilles i forhåndssamtale er:

  • Hva tenker du om din situasjon nå?
  • Hva er viktig for deg nå og i tiden fremover?
  • Er det noe spesielt du ønsker? 
  • Er det noe spesielt du bekymrer deg for?
  • Hvor mye informasjon om sykdommen(e) din(e) ønsker du?
  • Har du gjort deg noen tanker om livets sluttfase og døden? 
  • Hvis du kommer i en situasjon der du selv ikke lenger kan ta avgjørelser, hvem vil du da skal representere dine ønsker?
  • Er det noe annet du ønsker å ta opp eller snakke om? 
  • Kan vi videreformidle dine ønsker til din familie og til lege som er ansvarlig for din behandling?​

Spørsmålene er hentet fra lommekort tilhørende Veileder - Forhåndssamtaler; felles planlegging av tiden fremover og helsehjelp ved livets slutt for pasienter på sykehjem.

Dokumentering av forhåndssamtale skal gjøres i 170-kartleggingsjournal i Gerica. Spørsmålene over kan hentes inn som hjelpetekst: OK_forhåndsamtale.

 

 

Begrepsforklaring

 

Behandlingsansvarlig lege: Den legen som har medisinskfaglig ansvar for brukers behandling og har overordnet ansvar for å ta beslutninger i medisinske spørsmål. Ofte vil dette være fastlegen.

Behandlingsavklaring  /avklaringer om livsforlengende behandlinger: Omfatter beslutninger om hvilken behandling som skal gis eller ikke gis, samt grunnlaget for beslutningene.

​Behandlingsavklaringer kan omhandle (listen er ikke uttømmende): reservasjon mot innleggelse i sykehus, hjerte- og lungeredning, antibiotika, legemidler, væske og ernæring og også kartlegginger og undersøkelser når livet går mot slutten.

Elektronisk melding: Pleie- og omsorgsmelding (PLO-melding)

Elektroniske meldinger som sendes mellom fastlege, sykehus, helsehus og kommune og erstatter faks og telefonsamtaler til fastlege. Akutte saker må fortsatt avklares på telefon.

HLR: Forkortelse for hjerte- og lungeredning som utføres når en person er bevisstløs og ikke puster normalt.

HLR-: Forkortelse/benevning når det er avklart at hjerte- og lungeredning ikke skal gjennomføres dersom personen er bevisstløs og ikke puster normalt.

Kjernejournal: 

  • er en elektronisk nasjonal portal som inneholder viktige opplysninger om innbyggers helse
  • inneholder kontaktinformasjon, vaksiner, kritisk informasjon, legemidler m.m.
  • gir helsepersonell rask og sikker tilgang til opplysninger om innbygger ved akutt sykdom

Innbygger har tilgang til egen kjernejournal og kan også reservere seg mot å ha en kjernejournal.

Livsforlengende behandling: Livsforlengende behandling menes i denne sammenheng behandling som gis når helbredende behandling ikke er mulig. Dette innebærer både behandling og tiltak som kan utsette en brukers død (f.eks. hjerte-lungeredning,  ernærings- og væskebehandling, sykehusinnleggelse, dialyse, antibiotika og kjemoterapi).

Pasientjournal: Pasientjournalen innholder opplysninger om diagnose, sykdomsforløp, behandling, prøvesvar og andre forhold som kan ha betydning for senere behandling.

Pårørende: Er den/de bruker oppgir som pårørende og nærmeste pårørende.

Dersom bruker ikke er i stand til å oppgi pårørende, skal nærmeste pårørende være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med bruker. Det skal likevel tas utgangspunkt i følgende rekkefølge: ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med bruker, barn over 18 år, foreldre eller andre som har foreldreansvaret, søsken over 18 år, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten eller brukeren nær, verge eller fremtidsfullmektig med kompetanse på det personlige området. 

Tilbake til samarbeid med pårørende

 

 

Lovverk

 

Referanser

 

Eksempler på avvik fra rutine

Medarbeider har ikke

  • sjekket kjernejournal for eventuelle avgrensninger av livsforlengende behandling
  • sendt PLO-melding til fastlege når bruker kommer hjem fra sykehuset med spørsmål om avgrensning av livsforlengende behandling
  • sendt PLO-melding til fastlege om endring i brukers status/helsetilstand
  • sendt PLO-melding til fastlege dersom bruker ønsker avgrensning av livsforlengende behandling
  • oppdatert brukerstatus med avgrensning av livsforlengende behandling

 

Her kan du lese mer

  • For mer informasjon om forhåndssamtaler, se her