NEWS2 - tjenester i hjemmet v. 1.3

Innholdsfortegnelse

Hensikten med rutinen
Hvem gjelder rutinen for
Ansvarsfordeling
Utføring av rutine

  1. Hva er NEWS2
  2. Når skal NEWS2 benyttes som et beslutningsstøtteverktøy
  3. Når skal NEWS2 ikke benyttes
  4. Hvordan utføre vitalemålinger og observasjoner i NEWS2
  5. Hvordan regne ut NEWS2-skår
  6. Respons etter NEWS2-skår - tilpasset tjenester i hjemmet
  7. Rutinemessig bruk av NEWS2
  8. Aktuelle telefonnummer
  9. Dokumentering av NEWS2-skår

Utstyr
Kompetansekrav
Begrepsforklaring
Lovverk
Referanser
Her kan du lese mer

 

 

Hensikten med rutinen er å

  • beskrive hva NEWS2 er, når det kan benyttes og for hvilke brukere
  • gi medarbeider en rutine for å overvåke brukers vitale funksjoner og oppdage en eventuell forverring av brukers helsetilstand tidlig i forløpet. I tillegg vise til tiltak som kan bli iverksatt

Hvem gjelder rutinen for

Medarbeidere som jobber i tjenester i hjemmet og som benytter NEWS2:

  • sykepleiere
  • vernepleiere
  • helsefagarbeidere
  • andre medarbeidere med helsefaglig utdanning som leder har vurdert som egnet til oppgaven på bakgrunn av kompetanse og erfaring. Leder må dokumentere dette i for eksempel HR kompetansemodul

Andre faggrupper kan ta vitale målinger etter opplæring og må rådføre seg med sykepleier eller vernepleier for tolkning av resultat på målingene

Ansvarsfordeling

  • Leder skal sørge for at medarbeidere som skal bruke NEWS2 er egnet til oppgaven og får nødvendig opplæring (se kompetansekrav)
  • Medarbeider som skal utføre NEWS2 har ansvar for å sette seg inn i og følge denne rutinen, melde behov for opplæring og veiledning og melde avvik ved behov

 

 

Utførelse av rutine

1. Hva er NEWS2?

National Early Warning Score 2 (NEWS2) er summen av seks vitale målinger og bruken av oksygen. ​

NEWS2 er kun validert for pasienter innlagt på sykehus/KAD/helsehus og det er behov for å innhente erfaringer og forskning på bruk av NEWS2 i kommunal helse- og omsorgstjeneste utenfor døgninstitusjon. Ved helsetjenester i hjemmet kan NEWS2 brukes som et beslutningsstøtteverktøy. Beslutningsstøtteverktøyet gir medarbeidere i tjenesten råd om tiltak og behandlingsnivå basert på målt NEWS2-skår. En høy NEWS2-skår indikerer en høyere risiko for død de neste 24 timene.

Ikke alle alvorlige tilstander gir utslag ved bruk av NEWS2. Medarbeider må i tillegg bruke sin faglige kompetanse og kliniske skjønn i vurdering av brukers tilstand. Ansvarlig sykepleier/vernepleier på vakt/lege/legevakt/113 skal derfor fortsatt kontaktes dersom NEWS2-skår er normal, men medarbeider er bekymret for brukers helsetilstand. Når medarbeider skal vurdere de vitale målingene må det tas hensyn til eventuelle feilkilder og faktorer som kan påvirke resultatene (eksempel: temperatur som påvirker apparatene, sirkulasjon hos bruker, feil BT-mansjett, bruker er ikke i "hvile").

 

2. Når skal NEWS2 benyttes som beslutningsstøtteverktøy

NEWS2 skal benyttes når noe er endret ved bruker (bruker er i en uavklart situasjon). Dette vil si:

  • endringer i brukers fysiske eller psykiske helsetilstand (endring i helse- og livssituasjon - rutine kommer)
  • nyoppstått ubehag eller smerte
  • bekymring fra bruker selv eller pårørende
  • ved oppstart av ny medisinsk behandling, herunder endring i legemidler, i samarbeid med lege

 

3. NEWS2 skal ikke benyttes

 

4. Hvordan utføre vitale målinger og observasjoner i NEWS2

Respirasjonsfrekvens

Respirasjonsfrekvens måles som pustebevegelser per minutt og skal måles over 60 sekunders med telling av respirasjonslyder der en samtidig ser eller kjenner at brystkassen hever seg. 

VAR - Respirasjonstelling (Ikke tilgjengelig)

SpO2 (oksygenmetning)

​Oksygenmetning i blodet måles med oksygenmetningsmåler på fingertupp.

  • Skala 1 skal normalt brukes
  • Skala 2 brukes hos brukere med alvorlig lungesykdom der oksygenmetning er lav. Skal bare brukes på brukere der det er bestemt av behandlingsansvarlig lege.

Måling av oksygenmetning med pulsoksymeter (Ikke tilgjengelig)

 

 

Luft/oksygen

Dersom oksygenmetningen er målt under pågående oksygenbehandling gis det 2 i NEWS2-skår, uavhengig av hvilken skala som benyttes.

 

Systolisk blodtrykk 

Systolisk blodtrykk måles manuelt eller elektronisk. Blodtrykksmansjett skal være tilpasset diameter på brukers arm.

VAR - Auskultatorisk måling av blodtrykk på overarm (Ikke tilgjengelig)

VAR - Automatisk blodtrykksmåling (Ikke tilgjengelig)

 

Puls (hjertefrekvens)

Puls telles med manuell palpasjon (kjenne med fingre) av en større arterie i 60 sekunder.

VAR - Ordinær pulstelling (Ikke tilgjengelig)

 

Bevissthetsnivå, inkludert nyoppstått forvirring

  • A - Våken: Bruker er helt våken og som bruker pleier å være
  • C, V, P,U - Nedsatt eller endret bevissthet, kun liten endring i bevissthet gir 3 i NEWS2-skår:
    • C (confusion): Nyoppstått forvirring, manglende orientering eller endret adferd. Situasjonen er nyoppstått og representerer en endring
    • V (voice): Reagerer på tiltale
    • P (pain): Reagerer på smertestimulering
    • U (unresponsive): Reagerer ikke på tale- eller smertestimuli

 

​Temperatur

Temperatur måles fortrinnsvis rektalt eller i øret

VAR - Rektal temperaturmåling (Ikke tilgjengelig)

VAR - Tympanisk temperaturmåling (Ikke tilgjengelig) (i øret)

VAR - Oral temperaturmåling (Ikke tilgjengelig)

VAR - Aksillær temperaturmåling (Ikke tilgjengelig)


 

5. Hvordan regne ut NEWS2-skår

Funn fra vitale observasjoner leses av i følgende skjema. Summer skår fra hver vital observasjon for å få en samlet NEWS2-skår.

 

NEWS2.png

Figur 1: National Early Warning Score2 (NEWS2)

 

6. Respons etter NEWS2-skår - tilpasset for tjenester i hjemmet

  • Overvåkningsfrekvensen må brukes som støtte i avklaringer om ekstra besøk eller overflytting til høyere omsorgsnivå. 
  • Behandlingsansvarlig lege (eksempel: fastlege) kan sette individuelle tilpasninger på overvåkningsfrekvens. Den kliniske responsen sier noe om hvilke tiltak som bør gjøres ved ulik NEWS2-skår.
  • Inndelingen etter NEWS2-skår og overvåkningsfrekvens er validert for døgninstitusjon og kan ikke endres. Klinisk respons er i denne rutinen tilpasset bruk ved tjenester i hjemmet. Der NEWS2-skår og individuell vurdering av bruker tilsier behov for videre overvåkning i hjemmet, må overvåkningsfrekvens og tilpassede tiltak avklares med medisinskfaglig støtte (eksempel: legevakt, 113, fastlege) og journalføres i Gerica.

 

EQSNEWS.bmp

 

7. Rutinemessig bruk av NEWS2

NEWS2 kan benyttes ved en rutinemessig vurdering, dersom alt er som det pleier å være med bruker (avklart situasjon). Dette gjelder brukere som vanligvis enten har 0 i NEWS2-skår eller kjent kronisk forhøyet NEWS2-skår.

Brukere i avklart situasjon kan ha kjente fysiske eller psykiske tilstander som gir kronisk høy NEWS2-skår. Hos brukere med kjent kronisk høy NEWS2-skår skal brukerstatus inneholde hva NEWS2-skår pleier være, sammen med når man skal respondere på endring. Dette må avklares med behandlingsansvarlig lege. NB! Denne brukergruppen er sårbare og økt NEWS2-skår vil plassere brukere i en ustabil situasjon.

 

Eksempler på vurderingssituasjoner der NEWS2 bør benyttes:

  • Oppstart av hjemmesykepleie. Ved første måling må medarbeider vurdere om bruker er i en avklart eller uavklart situasjon for å sikre riktig respons på NEWS2-skår
  • Hjemkomst fra helsehus/sykehus/KAD/FRA. Medarbeider vurderer om bruker er i en avklart eller uavklart situasjon for å sikre riktig respons på NEWS2-skår
  • Revurderingsbesøk, hver 6. måned
  • Legemiddelgjennomganger

Observeres det en endring i NEWS2-skår ved en rutinemessig måling må det vurderes behov for å øke overvåkningsfrekvens. Overvåkningsfrekvensen bør opprettholdes til situasjon hos bruker er avklart.

Eksempel:

Etter en sykehusinnleggelse kan bruker sin endrede helsetilstand medføre en høyere NEWS2-skår i avklart situasjon. Det vil da kunne være hensiktsmessig å innføre hyppigere NEWS2-målinger i en periode for å avklare om endringen er midlertidig eller kronisk. Frekvensen på NEWS2-målingene (eksempel en eller flere NEWS2-målinger per uke) avhenger av en helhetsvurdering av brukers situasjon og tilstand.

 

Eksempler på veiledende overvåkningsfrekvens hos brukere i avklart situasjon

Veiledende overvåkningsfrekvens ved NEWS2-skår 0 eller kronisk forhøyet NEWS2-skår mellom 1-4:

  • NEWS2-skår 0: minimum hver 6. måned eller frekvens satt av behandlingsansvarlig lege
  • NEWS2-skår 1-4: minimum hver 3. måned eller frekvens satt av behandlingsansvarlig lege. 

Veiledende overvåkningsfrekvens ved NEWS2-skår over 4 eller NEWS2-skår 3 i ett parameter:

En bruker som til vanlig (avklart situasjon) har en NEWS2-skår over 4 eller 3 i ett parameter, er svært sårbar for forverringer og kun små endringer bør utløse tidlig tiltak. Det må etableres en plan med behandlingsansvarlig lege for hvor ofte man skal utføre målinger, når man skal respondere og tilpassede tiltak.

 

8. Aktuelle telefonnummer: 

  • Oslo legevakt: 116 117
  • Oslo legevakt for helsepersonell: 23 48 72 10
  • AMK/livstruende: 113

 

9. Dokumentering av NEWS2-skår

  • Tjenesteansvarlig er ansvarlig for å legge inn bruker sin habituelle (normale) NEWS2-skår under brukerstatus i Gerica til sammenlikning med senere målinger. 
  • I tillegg til NEWS2-skår skal det dokumenteres i journal hvilken situasjon målingene er utført (eksempel: etter en aktivitet, blodtrykk på høyre arm, temperatur målt rektalt) og observasjoner ved oppfølging av forhøyet NEWS2-skår. I ELISE kan dette dokumenteres under "notat" i NEWS2-kartleggingen.
  • Ved behov for å følge opp NEWS2-skår ved neste besøk:
    • I ELISE: opprett ny NEWS2-aktivitet med tidsfrist til når NEWS2 skal tas
    • I Gerica: opprett journal "Beskjed til neste besøk" med informasjon om at det må tas ny NEWS2-måling

​

Hvordan dokumentere NEWS2 i Gerica

 

Hvordan dokumentere NEWS2 i ELISE

Hos tjenester som har tatt i bruk ELISE: Når NEWS2 registreres i ELISE eller i Gerica vil registreringen automatisk overføres mellom de to systemene. Det er valgfritt hvilket system NEWS2 skal registreres i, men trenger kun registreres i et system. 

 

Kontakt med fastlege

Tjenesteansvarlig eller ansvarlig sykepleier har ansvar for å informere fastlegen ved endring i NEWS2-skår eller ved vedvarende forhøyet skår. Beskriv følgende punkter i en elektronisk melding:

  • Hensikten med å involvere fastlege (orientering eller videre utredning)
  • Resultat av NEWS2, og hvilke parameter som gir utslag
  • Beskriv også andre relevante kliniske observasjoner
  • Hvilke tiltak som iverksettes
  • Mål for tiltakene
  • Plan for oppfølging og evaluering

 

 

Utstyr

Nødvendig utstyr skal være lett tilgjengelig og kjent for alle som skal utføre vitale målinger. Opplæring og vedlikehold av utstyr må bli fulgt i henhold til forskrift om håndtering av medisinsk utstyr. Følg leverandørens anbefalinger for hygiene og vedlikehold. Dette er ikke en fullstendig liste over utstyr som bør være i en utstyrssekk i hjemmetjenesten eller i en akuttboks ved institusjon.

  • Klokke med sekundviser
  • Saturasjonsmåler
  • Blodtrykksapparat med mansjetter i forskjellige størrelser
  • Stetoskop
  • Temperaturmåler

 

Kompetansekrav

Før tjenesten kan ta i bruk NEWS2 må alle medarbeidere som skal benytte NEWS2 gjennomføre

  • ferdighetstrening tilsvarende KlinObsKommune trinn 1
  • lokal opplæring i hva NEWS2 er og lokale responser

 

Begrepsforklaring

NEWS: National Early Warning Score. Det er et triggersystem som baserer seg på vitale målinger som indikerer en risiko for død de neste 24 timer. Brukes også som en beslutningstøtte ved oppdagede endringer.

EWS: Early Warning Score. Det finnes flere ulike early warning score, men etter validering av NEWS i England, er dette blitt det verktøyet som brukes mest

NEWS2: Royal College of Physicians oppdaterer NEWS hvert 5 år. NEWS2 tydeliggjorde viktigheten av nyoppstått forvirring som en risiko og la til rette for egen kolonne for langtkommen KOLS og andre hyperkapniske tilstander.

ABCDE: ABCDE er en metodisk tilnærming i brukerobservasjonen. Metoden har til hensikt å observere og vurdere vitale parametere som gjenspeiler kroppens livsviktige funksjoner. Dette skjer på en systematisk måte og er basert på en rekkefølge som fanger opp svikt med størst alvorlighetsgrad først

Vitale målinger: Objektive målinger som sier noe om livsviktige organfunksjoner. Null skår i NEWS2 tilsvarer ikke normalverdier for vitale målinger

Respons: Anbefalte tiltak basert på vurdert risiko for død de neste 24 timene.

Risiko for død de neste 24 timene: Figur som viser sammenheng mellom høy NEWS-skår og risiko for død de neste 24 timene

MicrosoftTeams-image__2_.png

Sepsis: Sepsis er en alvorlig infeksjon som kan føre til at kroppens organer svikter. Tilstanden kan være livstruende hvis den ikke oppdages og behandles i tide.

Sårbarhet/skrøpeligheter:
En bruker som er skrøpelig har redusert motstandskraft mot sykdom på grunn av reduserte reservekrefter i ulike organer. Et verktøy for å måle skrøpelighet er Clinical Frailty Scale. Eldre sårbare viser ofte symptomer ved skade eller sykdom fra allerede reduserte organer (eksempel at en bruker med demens oftere kan vise økt forvirring eller delirium ved sykdom)

 

Lovverk

 

Referanser

 

Eksempler på avvik fra rutine

NEWS2 er ikke validert for bruk ved tjenester i hjemmet og vi ser at satt overvåkningsfrekvens kan medføre vanskeligheter å følge. Det bør derfor skrives avvik for å synliggjøre hvordan beslutningsstøtteverktøyet fungerer. Et eksempel kan være:

  • Bruker har NEWS2-skår 5, men er avklart å skulle være hjemme med hjemmetjeneste fra sykehuset. Ingen egen overvåkningsfrekvens er satt og vi har ikke hatt mulighet til å følge anbefalt overvåkningsfrekvens. Det er blitt utført NEWS2 en gang per dag og det er sendt elektronisk melding til fastlege med status, observasjoner og ønske om en plan om overvåkningsfrekvens og klinisk respons.

Andre avvik kan være at medarbeider har

  • ikke gjennomført NEWS2 på grunn av manglende utstyr, for eksempel ikke tilgjengelig blodtrykksmansjett i riktig størrelse
  • utført og dokumentert Vitale målinger og NEWS2-skår, men tiltak er ikke iverksatt på tross av økende NEWS2-skår siden sist måling
  • ikke målt blodtrykk fordi en ikke hører noe i stetoskopet ved blodtrykksmåling, eller ikke klarer å kjenne pulsen på håndleddet
  • ikke gjennomført klinobs trinn1 før bruk av NEWS2

 

Her kan du lese mer