NEWS2 - tjenester i hjemmet v. 1.4

Innholdsfortegnelse

Hensikten med rutinen er å

  • beskrive hva NEWS2 er, når det kan benyttes og til hvilke brukere
  • gi medarbeider en rutine for å overvåke brukers vitale funksjoner og oppdage en eventuell forverring av brukers helsetilstand tidlig i forløpet. I tillegg vise til tiltak som kan bli iverksatt

Hvem gjelder rutinen for

  • Ledere
  • Medarbeidere som jobber i tjenester i hjemmet og som benytter NEWS2:
    • sykepleiere
    • vernepleiere
    • helsefagarbeidere
    • andre med helsefaglig utdanning som leder har vurdert som egnet til oppgaven på bakgrunn av kompetanse og erfaring. Leder må dokumentere dette i for eksempel HR kompetansemodul

Andre faggrupper kan ta vitale målinger etter opplæring og må rådføre seg med sykepleier eller vernepleier for tolkning av resultat på målingene

Kompetansekrav

Medarbeidere som skal benytte NEWS2 bør gjennomgå

Ansvarsfordeling

  • Leder skal sørge for at medarbeidere som skal bruke NEWS2 er egnet til oppgaven og får nødvendig opplæring (se kompetansekrav over)
  • Medarbeider som skal utføre NEWS2 har ansvar for å sette seg inn i, og følge denne rutinen, melde behov for opplæring og veiledning og melde avvik ved behov

Hva er NEWS2?

National Early Warning Score 2 (NEWS2) er summen av seks vitale målinger (respirasjonsfrekvens, oksygenmetning (SpO2), puls, blodtrykk, bevissthetsnivå og temperatur) og eventuelt bruk av oksygen. ​

  • NEWS2 er i utgangspunktet utarbeidet for pasienter på sykehus/KAD/helsehus. I denne rutinen er hyppighet på besøk og tiltak tilpasset tjenester i hjemmet. NEWS2 brukes som et beslutnignsstøtteverktøy, der tiltak og behandlingsnivå baseres på NEWS2-skår. En høy NEWS2-skår indikerer en høyere risiko for død de neste 24 timene. 
  • Ikke alle alvorlige tilstander gir utslag i en NEWS2-skår. Medarbeider må i tillegg bruke faglige kompetanse og klinisk skjønn i vurdering av brukers tilstand. Ansvarlig på vakt/lege/legevakt/113 skal kontaktes dersom NEWS2-skår er normal, men medarbeider er bekymret for brukers helsetilstand. 
  • Brukers helse- og livssituasjon skal tas hensyn til ved bruk av NEWS2. Gjennomføring, vurdering og tiltak som skal settes i gang avhenger av brukers situasjon (avklart eller uavklart). For videre forklaring, se her: Helse- og livssituasjon (BOB).

Tabell som viser hvilke målinger som gir utslag i NEWS2:

NEWS2.png

Praktisk gjennomførelse av NEWS2

Vurdere når NEWS2 skal benyttes

► NEWS2 skal benyttes ved

  • oppstart av hjemmesykepleie og hjemkomst fra helsehus/sykehus/KAD/FRA (anbefales daglig NEWS2-måling de første tre dagene for å få et helhetlig bilde av brukers situasjon).
  • revurderingsbesøk, hver 6. måned eller hyppigere ved behov
  • endringer i brukers fysiske eller psykiske helsetilstand som
    • nyoppstått ubehag eller smerte
    • bekymring fra bruker selv eller pårørende
    • oppstart av ny medisinsk behandling, herunder endring i legemidler, i samarbeid med lege
    • oppdages gjennom ABCDE-observasjoner 

Habituell NEWS2-skår og brukerstatus

  • Tjenesteansvarlig er ansvarlig for å legge inn brukers habituelle (normale) NEWS2-skår under brukerstatus i Gerica til sammenlikning med senere målinger. 
  • Hos brukere med kjent kronisk høy NEWS2-skår skal også brukerstatus beskrive hvilke verdier på målinger som er innenfor normalen og når man skal sette inn tiltak ved endring. Dette må avklares med behandlingsansvarlig lege.

► NEWS2 skal ikke benyttes

Utføre NEWS2

► Steg 1: Ta vitale målinger og observasjoner

Lurer du på hvordan du utfører de ulike målingene? Se her. 

  • Gjør følgende vitale målinger og observasjoner: 
    • respirasjonsfrekvens
    • oksygenmetning (SpO2)
    • bruk av oksygen 
    • puls
    • blodtrykk
    • bevissthetsnivå
    • temperatur
  • Vær oppmerksom på eventuelle feilkilder og faktorer som kan påvirke resultatene (eksempel: temperatur som påvirker apparatene, sirkulasjon hos bruker, feil BT-mansjett eller at bruker er ikke i "hvile" og kan da ha forhøyet målinger).

► Steg 2: Legg inn målingene og få en NEWS2-skår

► Steg 3: Vurder NEWS2-skår

  • Bruk tabell til å vurdere NEWS2-skår og sett inn relevante tiltak

Forklaring av tabell: 

  • "Antall tilsyn i døgnet" brukes som støtte i avklaringer om ekstra besøk eller overflytting til høyere omsorgsnivå. Behandlingsansvarlig lege (eksempel: fastlege) kan sette individuelle tilpasninger på "antall tilsyn i døgnet". 
  • "Veiledende tiltak" brukes som støtte til igangsetting av tiltak basert på skår. 

Ved høy NEWS2 skår og det er behov for videre overvåkning i hjemmet, bør antall tilsyn i døgnet med tilpassede tiltak drøftes med medisinskfaglig støtte (eksempel: legevakt, 113, fastlege). Alle vurderinger må journalføres i Gerica.

► Steg 4: Dokumenter tiltak og observasjoner 

  • Dokumenter i fritekst:
    • eventuelle tiltak satt i gang
    • observasjoner ved oppfølging av forhøyet NEWS2-skår. I ELISE kan dette dokumenteres under "notat" i NEWS2-kartleggingen.
    • Ved behov for å følge opp NEWS2-skår ved neste besøk:
      • I ELISE: opprett ny NEWS2-aktivitet med tidsfrist til når NEWS2 skal tas
      • I Gerica: opprett journal "Beskjed til neste besøk" med informasjon om at det må tas ny NEWS2-måling

► Steg 5: Følg opp bruker ved behov

  • Følg opp tiltak som er satt i gang
  • Dokumenter effekt og evaluering

Kontakt med fastlege

Tjenesteansvarlig eller ansvarlig sykepleier på vakt har ansvar for å informere fastlegen ved endring i NEWS2-skår eller ved vedvarende forhøyet skår. Beskriv følgende punkter i en elektronisk melding:

  • Hensikten med å involvere fastlege (orientering eller videre utredning)
  • Habituell NEWS2 (hvis den er kjent), inkludert de ulike målingene og observasjonene
  • Resultat av siste NEWS2, og hvilke målinger og observasjoner som gir utslag
  • Beskriv også andre relevante kliniske observasjoner
  • Hvilke tiltak som iverksettes
  • Mål for tiltakene
  • Plan for oppfølging og evaluering

Utføre målinger og observasjoner

Respirasjonsfrekvens

Respirasjonsfrekvens måles som pustebevegelser per minutt og skal måles over 60 sekunders med telling av respirasjonslyder der en samtidig ser eller kjenner at brystkassen hever seg. 

SpO2 (oksygenmetning)

​Oksygenmetning i blodet måles med oksygenmetningsmåler på fingertupp. 

SpO2 skala (se tabell under Hva er NEWS2?):

  • SpO2-Skala 1 skal normalt brukes
  • SpO2-Skala 2 brukes hos brukere med alvorlig lungesykdom der oksygenmetning er lav. Skal bare brukes på brukere der det er bestemt av behandlingsansvarlig lege

Luft/oksygen

Dersom oksygenmetningen er målt under pågående oksygenbehandling gis det 2 i NEWS2-skår, uavhengig av hvilken skala som benyttes.

Systolisk blodtrykk 

Systolisk blodtrykk måles manuelt eller elektronisk. Blodtrykksmansjett skal være tilpasset diameter på brukers arm.

Puls (hjertefrekvens)

Puls telles med manuell palpasjon (kjenne med fingre) av en større arterie i 60 sekunder.

Bevissthetsnivå, inkludert nyoppstått forvirring

  • A - Våken: Bruker er helt våken og som bruker pleier å være
  • C, V, P,U - Nedsatt eller endret bevissthet, kun liten endring i bevissthet gir 3 i NEWS2-skår:
    • C (confusion): Nyoppstått forvirring, manglende orientering eller endret adferd. Situasjonen er nyoppstått og representerer en endring
    • V (voice): Reagerer på tiltale
    • P (pain): Reagerer på smertestimulering
    • U (unresponsive): Reagerer ikke på tale- eller smertestimuli
  • Bevisshetsvurdering - fremgangsmåte

​Temperatur

Temperatur måles fortrinnsvis rektalt eller i øret. Det viktigste er at medarbeider vet hvordan man bruker det tilgjengelige utstyret, og eventuelle feilkilder (les tilhørende brukerveileder). Det bør benyttes det samme instrumentet ved hver temperaturmåling hos pasient. Ved usikkerhet om målingen er korrekt, er rektal temperaturmåling det mest pålitelige.

  • VAR - Rektal temperaturmåling (Ikke tilgjengelig)
  • VAR - Tympanisk temperaturmåling (Ikke tilgjengelig) (i øret)
  • VAR - Oral temperaturmåling (Ikke tilgjengelig)
  • VAR - Aksillær temperaturmåling (Ikke tilgjengelig)

Utstyr

Nødvendig utstyr skal være lett tilgjengelig og kjent for alle som skal utføre vitale målinger. Opplæring og vedlikehold av utstyr må bli fulgt i henhold til forskrift om håndtering av medisinsk utstyr. Følg leverandørens anbefalinger for hygiene og vedlikehold. Dette er ikke en fullstendig liste over utstyr som bør være i en utstyrssekk i hjemmetjenesten eller i en akuttboks ved institusjon.

  • Klokke med sekundviser
  • Saturasjonsmåler
  • Blodtrykksapparat med mansjetter i forskjellige størrelser
  • Stetoskop
  • Temperaturmåler

Eksempler på avvik fra rutine

Avvik kan være at medarbeider

  • ikke har gjennomført NEWS2 på grunn av manglende utstyr, for eksempel ikke tilgjengelig blodtrykksmansjett i riktig størrelse
  • har utført og dokumentert vitale målinger og NEWS2-skår, men tiltak er ikke iverksatt på tross av økende NEWS2-skår siden sist måling
  • ikke har målt blodtrykk fordi en ikke hører noe i stetoskopet ved blodtrykksmåling, eller ikke klarer å kjenne pulsen på håndleddet
  • ikke har gjennomført klinobs trinn1 før bruk av NEWS2

Vil du lære mer om NEWS2?

Lovverk

Referanser