Legemiddelhåndtering - Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) v. 1.2

Rutinen gjelder for

Ledere, medarbeidere og tjenestested som har ansvar for utlevering og overvåket inntak av LAR-legemidler.
 

Ansvarsfordeling

  • Hovedansvaret for behandlingen er hos spesialisthelsetjenesten, men ansvaret deles mellom kommunen, fastlegen og spesialisthelsetjenesten. 
  • Tjenesten har ansvar for å gjennomføre legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og varsle rekvirerende lege dersom pasient ikke tar legemiddelet.
  • Leder i tjenesten er ansvarlig for at rutinen gjøres kjent for medarbeidere med fullmakt til å dele ut LAR-legemidler.
  • Medarbeidere skal kjenne til innholdet i rutinen og følge rutinen ved utdeling.

 

 

Utførelse av rutine

1. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

  • Målet med LAR er rehabilitering, samt redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall. I målsettingen vektlegges Pasientmedvirkning, og hva som gir mening og livskvalitet for den enkelte.
  • Overvåket inntak er innført for å sikre forsvarlig behandling av pasient, forhindre at legemidlene inntas i strid med legens rekvirering og at legemidlene blir gjort tilgjengelige for andre enn pasient selv.

2. Dokumentasjon og opplysninger i journal

► Bruk av kvitteringsskjema

  • Det anbefales at tjenesten benytter seg av kvitteringsskjema ved utlevering av LAR-legemidler, der medarbeider signerer for utlevert dose og pasient signerer for mottatt dose. 
  • Forslag til organisering: Skjemaet pakkes sammen med dose som skal levers ut. Medarbeider tar med skjema til pasient og utfører signering. Skjemaet tas med tilbake på kontoret, og legges sammen med dose til neste utlevering.
  • Ferdig utfylt skjema skannes inn i pasientjournal. 

Her er et kvitteringsskjema som kan brukes: Legemiddelhåndtering - Kvitteringsskjema - Utdeling av legemidler der både bruker og tjenesteutøver skal signere

► Generell dokumentering

  • Det skal alltid dokumenteres i pasientjournal om
    • pasient har inntatt legemiddelet under oppsyn eller kun mottatt legemiddelet
    • andre fortløpende observasjoner, som eventuelle bivirkninger og andre endringer
  • Andre opplysninger som er relevant og nødvendig for å yte helsehjelp skal journalføres, som:
    • Informasjon om hvilket telefonnummer pasient ringer dersom han/hun ikke er hjemme til avtalt tidspunkt
    • Oppdatert kontaktliste med telefonnummer til andre aktører (spesialisthelsetjenesten, bydelsoverlege)
    • Opplysninger om nærmeste pårørende, og når det er aktuelt å ta kontakt med dem

 

3. Oppbevaring av legemidler i LAR

  • Legemidler i LAR må oppbevares forsvarlig og utilgjengelig for uvedkommende. Hvert tjenestested skal føre narkotikaregnskap over LAR-legemidler  (A-preparat).
  • Pasienter som får utdelt doser for flere dagers bruk, må få veiledning om oppbevaring slik at legemidlene ikke kommer på avveie.

 

4. Merking av doser

Legemidler som klargjøres merkes forsvarlig med:

  • Pasientens identitet (navn og fødselsdato).
  • Legemidlets navn og virkestoff, styrke og dose.
  • Tidspunkt for inntak (dag, dato og klokkeslett).
  • Andre opplysninger som er nødvendig for en sikker håndtering.

 

5. Overvåket utlevering og inntak

► Generelt

  • Valg av utleveringssted og tidspunkt skal så lang som mulig, tilpasses pasientens hverdag, funksjonsnivå, ønsker og behov. Avtalt tidspunkt dokumenteres i pasientenstiltaksplan.
  • Medarbeider skal alltid sjekke at det er riktig pasient, riktig tidspunkt, riktig legemiddel, riktig mengde og riktig administrasjonsmåte.
  • Det anbefales at pasient kvitterer for mottatt dose og medarbeider kvitterer for utlevert dose på eget skjema. Det skal uansett dokumenteres i pasientjournal om pasient har mottatt legemiddelet eller om legemiddelet er inntatt under observasjon. Andre observasjoner skal også dokumenteres.
  • Etter utlevering og inntak fjernes etiketten fra tom flaske/pakning, før kasting. NB! Etikett makuleres på kontoret.
  • Ved kassering av ikke avhentede doser, følges utleveringsstedets rutiner for kassering av narkotika.

 

► Metadonmikstur

  • Skru opp korken og gi flasken til pasient
  • Påse at pasient drikker alt innhold i flasken. Pasient kan skylle flasken med vann og drikke restene.
  • Kontroller at metadondosen er svelget ved å snakke med pasient og eventuelt ved å be pasient drikke et glass vann
  • Ta med den tomme flasken tilbake. Etiketten fjernes fra tom flaske, og makuleres før den kastes som øvrige legemiddelrester.

 

► Metadontabletter

  • Unntaksvis blir det valgt å bruke metadontabletter.
  • Inntak av slike tabletter er, i henhold til retningslinjene, lite hensiktsmessig å overvåke.

 

► Buprenorfin sublingvaltabletter/resoritabletter (tablett løses opp under tungen)

Gjelder kombinasjonspreparat med nalokson (Suboxone), og monopreparat (Subutex, Buprenorphine).

  • Det anbefales av tablettene deles i 4 biter, for raskere absorpsjonstid (bruk tablettdeler). Tablettene kan også legges hele under tungen.
    • NB! Skal ikke pulveriseres/knuses da det kan medføre skumdannelse i munnen og at noe av virkestoffet svelges.
  • Hell tablettbitene over i et medisinbeger. Pass på at du får med alt.
  • La pasient få drikke litt vann slik at munnhulen fuktes.
  • Gi pasient begeret og påse at alt innholdet legges under tungen.
  • Observer inntil tablettbitene er absorbert.
  • Snakk med pasient etterpå og be pasient drikke vann eller skylle munnen.

 

► Buprenorfin/nalokson film (tynn film som legges under tungen)

Administrering:

  • La pasient drikke litt vann, slik at munnhulen fuktes.
  • Filmen plasseres under tungen, i tråd med veiledning fra legemiddelprodusenten.
  • Pasient skal ikke tygge, svelge eller snakke mens filmen løser seg opp.
  • Observer inntil film er fullstendig oppløst.

 

6. Uforutsatte situasjoner ved utlevering

Det kan oppstå uforutsatte situasjoner ved ulevering av LAR-legemidler. Under finner du praktiske råd som kan være til støtte for vurdering. Er du usikker skal du ta kontakt med ansvarlig sykepleier eller vernepleier på vakt.

Innholdet er hentet direkte fra "Overvåket utlevering og inntak av LAR-medisiner" i Legehåndboken (2023), under kapittel "Praktiske råd for spesielle situasjoner". Flere av situasjonene beskriver at pasient kommer til utleveringssted. Leverer du LAR-legemidler hjem til pasient gjelder de samme tiltakene. 

 

► Pasient er syk

  • Dersom legemidlet skal hentes av andre enn Pasient selv, skal dette først avklares med rekvirerende lege. Etter en forsvarlighetsvurdering varsler legen utleveringsstedet (skriftlig eller per telefon)
    • Den som henter, må legitimere seg
    • Om mulig bør det avklares på forhånd hvem som eventuelt kan hente legemidler på vegne av Pasient dersom Pasient blir syk
  • Dersom rekvirerende lege ikke kan nås, vurder situasjonen
    • Hvis ansvarlig(e) for vurderingen konkluderer med at situasjonen er troverdig og forsvarlig, kan en signert fullmakt fra Pasient + legitimasjon og signatur fra den som henter, gi ekstra trygghet
    • Om mulig kan hjemmebesøk med levering og ev. overvåking av inntak være en løsning

 

► Pasient har mistet legemidlet

  • Hovedregel er at tapt legemiddel ikke erstattes. Ved tvil om erstatningsdose skal gis, tas kontakt med rekvirerende lege som avgjør dette.
  • Hevder pasienten at legemiddel er stjålet, skal vedkommende selv melde dette til politiet. Rekvirerende lege vurderer om erstatningsdose kan gis.

 

► Pasient kaster opp etter inntak av dosen

  • Erstatningsdose skal ikke gis dersom pasient kaster opp etter å ha forlatt utleveringsstedet.
  • Dersom pasient kaster opp umiddelbart etter inntak av et legemiddel som svelges (gjelder altså ikke sublingvaltabletter eller sublingval film), og dette observeres av utleverer, bør erstatningsdose (hel dose) vurderes. Rådspør lege.

 

►​​ Pasient nekter å innta hele dosen (mest aktuelt for metadon)

  • Pasient nekter å innta hele dosen
    • Må godtas, men resten av dosen skal da destrueres på vanlig måte. Foreta en individuell vurdering av hvorvidt rekvirerende lege bør orienteres om hendelsen
  • Pasient ber om å få vente litt med å ta resten av dosen
    • Bør godtas forutsatt at pasient blir sittende og vente før hen tar resten
  • Pasient vil komme tilbake senere for å ta resten av dosen
    • Bør vurderes i hvert enkelt tilfelle
  • Pasient ber om å få med seg resten av dosen
    • Bør avvises

 

► Pasient holder ikke avtalte tider

  • Pasient har ansvar for å møte opp og gi beskjed dersom hen ikke kan møte. Utleveringsstedet bør ha etablert et fast telefonnummer pasient kan ringe til. Det er likevel god praksis at utleverer prøver å ta kontakt, dersom pasient ikke møter.
  • Dersom pasient kommer noen timer for sent og utleveringsstedet er bemannet når pasient møter opp, bør legemidlet gis
  • Rapporter til lege dersom pasient har uteblitt mer enn én gang
    • Dersom pasient ikke har møtt flere dager på rad, må dosen justeres. Dette avgjøres av lege.
  • Dersom pasient ikke møter på grunn av arrestasjon
    • Det faste utleveringsstedet videreformidler rett instans om når siste dose er gitt

 

► Pasient er ruspåvirket

  • Dersom pasient bruker opiater, alkohol eller benzodiazepiner kan behandlingen med substitusjonslegemidler være uforsvarlig med tanke på overdose. Kontakt rekvirerende lege for å avklare om det er forsvarlig å gi dosen.
  • Dersom rekvirerende lege ikke kan nås, vurderes overdosefaren før eventuell halv eller hel dose av substitusjonslegemiddelet inntas under påsyn.
    • Hvis halv dose gis, kan man eventuelt avtale med pasient å komme tilbake etter noen timer for å få vurdert om resten av dosen kan gis. Ta-med-hjem doser utleveres ikke i slike situasjoner. 
  • Utløser dette en trusselsituasjon, kan doser utleveres
    • Se avsnittet om vold og trusler
    • Hendelsen rapporteres til rekvirerende lege

► Justering av dose til ruspåvirket pasient 

  • For å sikre forsvarlig behandling skal ikke full dose utleveres til en ruspåvirket pasient, dersom utleverer er i tvil om hvilket rusmiddel som er brukt og hvilken mengde. Dosereduksjon vil avhenge av hvilket rusmiddel som er brukt.
  • Kontakt rekvirerende lege, ev. spesialisthelsetjenesten dersom lege ikke er tilgjengelig.
  • En mulig løsning er å gi halv dose og avtale med pasient at hen kan komme tilbake etter noen timer for å få vurdert om resten av dosen kan gis.

 

► Pasient er voldelig eller truer med vold

  • Ikke utsett deg selv for fare i trusselsituasjoner
  • Reager med tilbaketrekning, ikke provokasjon
  • Legemidlet skal i utgangspunktet ikke gis, men dette må vurderes i den
    enkelte situasjon
    • Er det farlig for deg å ikke gi det, skal du gi det
  • Rapporter hendelsen til rekvirerende lege
  • Vold skal alltid politianmeldes
  • Trusler om vold skal vurderes i det enkelte tilfellet
  • Politianmeldelse vurderes også i henhold generelle rutiner på utleveringsstedet

 

 

7. Reiser i Norge

Innholdet er hentet direkte fra "Overvåket utlevering og inntak av LAR-medisiner" i Legehåndboken (2023), under kapittel "Individuell utleveringsordning". 

Pasient bør informeres om at dersom hen har ønske eller behov for å reise, må hen orientere om dette i tilstrekkelig god tid før reisen finner sted.

  • Det faste utleveringsstedet samrår med lege om etablering av en individuelt tilpasset og forsvarlig utleveringsordning for den aktuelle perioden. Ved behov avtales utleveringsordning for pasient ved apotek, eventuelt i behandlingsenhet der pasient skal oppholde seg.
  • For å unngå uklarheter og konflikter, kan det være praktisk at det på forhånd er avtalt hvilken fleksibilitet som aksepteres.

 

8. Reiser til utlandet

Innholdet er hentet direkte fra "Overvåket utlevering og inntak av LAR-medisiner" i Legehåndboken (2023), under kapittel "Individuell utleveringsordning". 

 

9. Soning i fengsel

Helsedirektoratet og Kriminalomsorgsdirektoratet har i fellesskap utarbeidet et brev for ansvars- og oppgavefordeling for utlevering av substitusjonslegemidler til pasienter i LAR under soning.

 

10. Kontaktinformasjon til spesialisthelsetjenesten

Ved spørsmål utenfor åpningstid (som beskrevet under), skal legevakt kontaktes (116 117) dersom det er behov for hjelp. Rådfør deg gjerne med ansvarshavende først. Ved akutt behov for hjelp kontaktes AMK (113).

Bydel Bjerke, Frogner, Nordre Aker, Nordstrand, Sagene, Søndre Nordstrand, Ullern, Vestre Aker, Østensjø

  • Oslo Universitetssykehus (OUS), Seksjon rus- og avhengighetspoliklinikker (08.00-15.00): 23 36 89 00
  • Fact Bydel Østensjø, Nordstrand eller Søndre Nordstrand: 23 02 30 00, innvalg 4

Bydel Grorud, Stovner, Alna og marka

  • Akershus Univsersitetssykehus (Ahus), Avd. rus og avhengighet, Groruddalen poliklinikk (08.00-11.30 og 12.00-15-00): 22 16 83 40

Bydel Grünerløkka, Gamle Oslo og St. Hanshaugen

  • Lovisenberg Diakonale sykehus, Senter for psykisk helse og rus, poliklinikk (08.00-15.30):  24 07 44 00 
  • Fact Grünerløkka: 95700646
  • Fact Gamle Oslo: 98244598
  • Fact St. Hanshaungen: 48203067 

 

 

Kompetansekrav

 

Avvik og avviksbehandling

  • Rekvirerende lege må alltid få beskjed om eventuelle avvik.
  • Avvik skal registreres i EQS.
  • Behandlingsavvik skal også dokumenteres i Pasients journal.

 

Referanser