Legemiddelhåndtering - Legemidler i reseptgruppene A og B v. 1.0

Innholdsfortegnelse

Hensikten med rutinen
Hvem gjelder rutinen for
Ansvarfordeling
Utførelse av rutinen

Kompetansekrav
Eksempler på avvik fra rutinen

Hensikten med rutinen​ 

  • Sikre forsvarlig og forskriftsmessig oppbevaring og håndtering av legemidler i reseptgruppene A og B.

Hvem gjelder rutinen for 

  • Sykepleiere/vernepleiere/farmasøyter som utfører regnskap og kontroll av legemidler i reseptgruppene A og B.  

Ansvarsfordeling 

  • Virksomhetsleder har overordnet ansvar for legemiddelhåndteringen, at det finnes rutiner for legemiddelhåndtering, at medarbeidere som håndterer legemidler har tilstrekkelig kompetanse og er vurdert egnet til oppgaven. Virksomhetsleder har overordnet ansvar for at det gjennomføres risikovurderinger og internkontroll.
  • Tjenesteleder har ansvar for at tjenestestedet er tilrettelagt slik at rutinen kan følges, at medarbeidere er kjent med rutinen og for å følge opp eventuelle avvik.
  • Medisinrom-/medisinlageransvarlig har ansvar for å legge til rette for at regnskap og kontroll av legemidler kan gjennomføres forsvarlig på medisinrom/medisinlager, samt at regnskap arkiveres. 
  • Sykepleiere/vernepleiere/farmasøyter har ansvar for å følge rutinen og melde avvik.

Utførelse av rutine 

Generelt om regnskapsplikten 

  • Det skal føres regnskap og kontroll av legemidler i reseptgruppene A og B som oppbevares ved tjenestestedet, dette innebærer dokumentasjon av alt mottak og uttak (inkludert destruksjon og svinn).
  • Legemidler i reseptgruppe A er legemidler som inneholder narkotiske stoffer og er svært vanedannende. Legemidler i reseptgruppe B- er legemidler som er vanedannende.
  • Legemidler i reseptgruppe A og B som ikke er istandgjort og som oppbevares i pasientens hjem, inngår ikke i tjenestestedets legemiddelregnskap. Det bør likevel føres oversikt over legemidler i pasientens hjem, der tjenesten har ansvar for utdeling av legemidler. Oversikt over hva som er gitt til pasient må også kunne vises ved innsyn, kontroll og tilsyn. Skjema for regnskap og kontroll av legemider i reseptgruppene A og B benyttes. 
  • Legemidler i reseptgrupe A og B bør bestilles i blisterpakker (brett med tabletter pakket en og en) der det er mulig, både for å forenkle telleprosessen og av hensyn til hygienen.

Skjema for regnskap og kontroll av legemider i reseptgruppene A og B:

Legemiddelhåndtering - Signeringsskjema - Kontroll og regnskap av legemidler i reseptgruppe A og B

Relevant rutine:

Legemiddelhåndtering - Legemidler for lindring i livets sluttfase

Oppbevaring av legemidler i reseptgruppene A og B 

  • Legemidler i reseptgruppene A og B skal oppbevares adskilt fra andre legemidler. Det er ikke lenger et krav om at disse legemidlene skal oppbevares i eget låst skap/skuff når de oppbevares i et låst/tilgangstyrt rom. 
  • Permer for regnskap som er i bruk bør oppbevares i umiddelbar nærhet. Regnskapsarkiv skal oppbevares adskilt og kan oppbevares utenfor medisinrommet på et annet egnet sted utilgjengelig for uvedkommende.

Regnskap og kontroll 

► Utføre regnskap:

  • Før regnskap med blå eller svart penn i skjema.
  • Bruk ett skjema for hver pasient på hvert legemiddel, styrke og legemiddelform.
  • Opprett nytt skjema ved generisk bytte (synonympreparat).
  • Skriv pasientens fulle navn og fødselsdato på skjemaet.
  • Før endringer i beholdningen (mottak/uttak) fortløpende i regnskapet.
    • Mengden som mottas fra apotek eller på annen måte skal føres inn i regnskapet.
    • Mengden som tas ut skal føres ut av regnskapet.
  • Summer hva som er restbeholdning i regnskapet.
  • Merk alle mottak, uttak og kontrolltellinger med dato, i tillegg til signering med initialer (forutsatt at det foreligger en liste over fullt navn med tilhørende initialer for signering).
  • Utfør dobbeltkontroll av alle mottak og uttak umiddelbart og signer med initialer (forutsatt at det foreligger en liste over fullt navn med tilhørende initialer for signering). Dobbeltkontrollen bør utføres samtidig, men som en egen arbeidsoppgave.

► Utføre kontrolltelling en gang i måneden:

  • Kontrolltell beholdning, dette er en varetelling og har ikke noe med istandgjøring til pasient å gjøre. Kontrolltelling kan utføres hyppigere ved behov. Ved avvik i regnskapet se her.
  • Før kontrolltelling med rød penn i skjema.
  • Skriv dato og «kontrolltelling» på linjen i narkotikaregnskapet for å tydeliggjøre at det kun dreier seg om varetelling.
  • Utfør dobbeltkontroll.

► For medisinrom-/medisinlageransvarlig:

  • Fjern ferdigfylte skjemaer eller skjemaer som ikke lengre er i bruk når permen er full og arkiver de på et egnet sted. Skjemaene bør sorteres etter pasientens navn og merkes med årstall for når regnskapet kan makuleres (kan sorteres i permer eller konvolutter).
    • Arkiver regnskap for legemidler i reseptgruppen A i minst 5 år.
    • Arkiver regnskap for legemidler i reseptgruppen B i minst 2 år.
  • Makuler skjemaene for narkotikaregnskapet når det ikke lenger er krav til oppbevaring.
  • Følg med om det er andre tiltak som er nødvendige for å ivareta kravet om riktig føring i narkotikaregnskapet (eksempel: opplæring der en ser avvik forekommer ofte, nye rutiner som ansatte må sette seg inn i).

Skjema for regnskap og kontroll av legemidler i reseptgruppene A og B:

Legemiddelhåndtering - Signeringsskjema - Kontroll og regnskap av legemidler i reseptgruppe A og B

Avvik i regnskapet 

Mindre avvik som kan forklares, eller årsaken er kjent, føres i regnskapet og signeres av to sykepleiere/vernepleiere/farmasøyter. Eksempel: legemidler som faller på gulvet og dermed skal destrueres, eller restvolum ved opptrekk av miksturer/hetteglass.  

Dersom det oppdages avvik mellom faktisk beholdning og regnskapsført mengde, skal beholdningen kontrolltelles på nytt av to sykepleiere/vernepleiere/farmasøyter.

Ved positivt avvik (flere tabletter enn ført mengde i regnskapet), kontroller om det er:

  • regnefeil
  • feilføring av mottak
  • feilføring av uttak - kontroller om pasient har fått riktig mengde utdelt

Ved negativt avvik (færre tabletter enn ført mengde i regnskapet), kontroller om det er:

  • regnefeil
  • feilført mottak eller uttak, eksempel mellom likelydende legemidler
  • glemt å registrere uttak eller destruksjon
  • legemidler som oppbevares på feil sted

Avdekkes årsaken, rettes feilen i regnskapet slik at det er tydelig hva som har skjedd. Retting i regnskapet skal gjøres med penn og med kun en overstryking. Korrekturlakk skal ikke benyttes. Forklaring med signatur av den som har gjort det, angis ved overstryking

Medarbeider som oppdager avvik i regnskap skal varsle leder og melde avvik i EQS.

Andre nødvendige tiltak skal iverksettes etter nærmere dialog med tjenesteleder og eventuelt farmasøyt.

Håndtering av rapportert avvik/svinn

Medarbeider som oppdager avvik og tjenesteleder (sammen med eventuelt farmasøyt) vurderer når svinn regnes som "betydelig". Betydelige avvik skal meldes videre til virksomhetsleder som vurderer videre oppfølging/konsekvenser. Svinn av legemidler i reseptgruppe A og B kan vurderes som betydelig i enkelte tilfeller, selv ved små mengder, og alltid ved gjentatt svinn. Ved tvil skal det søkes råd hos bydelsoverlege eller farmasøyt.

For å gjøre gode vurderinger:

  • Kontroller uttak mot faktiske ordinasjoner
  • Kontroller dokumentasjon på gitt legemiddel i Gerica, spesielt relevant hvis behovslegemidler 
  • Kontroller hvem som har hatt tilgang til legemidlene (medisinrom/skap) og signert i regnskapet
  • Sjekk eventuelt elektronisk nøkkellogg (for tjenester som har det) for hele perioden fra forrige telling

Retur og destruering (destruering) 

Når legemidler ikke lenger brukes (eksempel: ved opphør av tjenesten, seponering av legemidler i reseptgruppe A og Beller andre årsaker).

  • Skriv dato og "destruksjon til apotek" på skjema i narkotikaregnskap, i tillegg til antall doser og restbeholdning.
  • Ta tabletter/kapsler ut av blisterpakninger/boksen, klipp smerteplastre i mindre deler, hell flytende legemidler i plastbeholder/seponett egnet for flytende legemidler. 
  • Sørg for dobbeltkontroll med en annen sykepleier/vernepleier/farmasøyt.
  • Dokumenter destruering av legemidler i reseptgruppe A og B (legemiddelnavn, styrke, form og mengden destruert) i Gerica i 136-fagjournal med Gerica-ID til medarbeiderne som har destruert legemidlet. 

Kompetansekrav 

Se Legemiddelhåndtering - Kompetansekrav, opplæring og fullmakt

Eksempler på avvik fra rutine 

  • Ikke ført regnskap ved mottak og uttak
  • Synonyme legemidler føres på samme skjema ved generisk bytte
  • Ikke utført månedlig kontrolltelling
  • Manglende dobbeltkontroll ved mottak, uttak og destruering
  • Makulerer regnskapsskjema før fristen
  • Svinn meldes ikke til leder.

► Meld avvik her: Uønsket hendelse og avvik (Ikke tilgjengelig)

Meldes under hendelsestype: legemidler - A/B preparater. Velg aktuell underkategori.