Hensikten med rutinen

Identifisere om inneliggende pasienter har bærerskap, eller infeksjon, med vankomycinresistente enterokokker (VRE) slik at tiltak kan igangsettes for å forhindre smittespredning på institusjon.

Hvem gjelder rutinen for

Ansatte ved helsehus i Oslo kommune.

Ansvarsfordeling

Institusjonssjef - tildelings- og overordnet ansvar - skal utpeke en koordinator med ansvar for testing, rapportering og varsling ved institusjonen.

Koordinator - oppfølgingsansvar - skal sørge for korrekt prøvetaking, merking av prøver, utfylling av rekvisisjoner, oppfølging av prøvesvar, og at aktuelle smitteverntiltak igangsettes i tråd med rutinen.

Ansatte - utføreransvar - som skal utføre testingen, og eventuelt etterarbeid, skal være kjent med rutinens innhold og utføre arbeidsoppgavene på en korrekt og forsvarlig måte.

Helsehuslegen - registreringsansvar - har ansvar for å merke kjernejournal ved nye funn av VRE på helsehus, og tilse at pasienter med kjent positiv VRE status er markert i kjernejournal ved innkomst.

Nytt i revidert rutine

• Prøvetaking av utreisepasienter avsluttes. Begrunnelsen er at det ikke har blitt meldt om positive funn på disse prøvene fra helshus. Dette gir signaler om at tiltakene som er igangsatt fungerer, og at smitteoverføring mellom pasienter på helsehus i liten grad forekommer.
• Lagt til informasjon om smitteoppsporing.

Utførelse av rutine

Innhold i rutinen (trykk på innhold for å komme direkte dit):

1. Testkriterier
2. Utstyr som benyttes
3. Generelle føringer for prøvetaking
4. Tiltak når prøvesvar foreligger
5. Strakstiltak ved funn
6. Varslings- og meldingsrutiner, internt og eksternt
7. Begrepsforklaring

 

Testkriterier Følgende pasienter skal alltid testes
Testtype	Årsak	Hvem
Innkomstprøve	Det tas innkomstprøver av alle pasienter som legges inn på helsehus. Hensikten er å unngå at ny VRE smitte kommer inn og etablerer seg i helsehus.	Alle innkommende pasienter som ikke har en negativ test siste 7 dager.
Screening av langliggere	Avdekke om smitteoverføring skjedder under oppholdet på helsehus. Dette er et forsterket tiltak som beholdes på bakgrunn av det tidligere utbruddet som har vært mellom OUS og Oslo kommune.	Pasienter som har vært inneliggende i 4 uker sammenhengende. Ny prøve tas for hver 4. uke pasienten er inneliggende (uke 4, uke 8, uke 12, osv.)
Testtype	Når	Årsak
Smitteoppsporing	Om det meldes om uventet funn av VRE hos en pasient som har ligget på helsehuset, kan det være aktuelt å gjøre en smitteoppsporing. Dette vil være mest aktuelt ved reinleggelse av pasienter fra helsehus, eller som nylig har blitt uskrevet fra helsehus, og hvor VRE påvises på et senere tidspunkt. En eventuell smitteoppsporing avtales og gjøres i samarbeid med smittevernrådgiver.	Avdekke om VRE smitte kan ha blitt overført på helsehus.

Obs: Ett negativt prøvesvar betyr ikke nødvendigvis at pasienten ikke er smittet. Om det skulle komme melding om at en nyinnlagt pasient har vært eksponert i løpet av de siste dagene, bør en ny prøve tas minimum 7 dager etter eksponeringstidspunktet.

Utstyr som benyttes 

Bruk anbefalt utstyr til det laboratoriet prøven skal leveres. 

Vancomycinresistente enterokokker (VRE) – screening, Metodebok OUS

Vancomycinresistente enterokokker (VRE) – screening, Metodebok AHUS

VRE screening, Fürst

Merknad: ved screening av mange pasienter, oftest aktuelt ved smitteoppsporing, skal det avtales med laboratoriet før innlevering av prøver slik at de har kapasitet til å dyrke og lese av prøvesvarene.

Generelle føringer for prøvetaking

• Det er i utgangspunktet ikke lov å ta en prøve mot pasientens vilje.
• Pasienter som kan ha vært eksponert for VRE plikter allikevel å la seg undersøke i henhold til smittevernloven.
• Det skal tas en penselprøve fra anus hvor det må være synlig avføring på penselen for at den skal kunne leveres inn til laboratoriene for gyldig resultat Se rutine Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig).
• Penselprøver uten synlig avføring skal ikke sendes inn men kastes som restavfall.
• Dersom pasienten har stomi, tas penselprøve fra stomiåpning som om det er fra endetarm. Dersom pasient har anus intakt, tas prøven fra anus i tillegg til prøve fra stomien.
• Det er mulig å ta prøve av avføringen, men da skal dette fremkomme av rekvisisjonen.
• Prøven kan ligge i romtemperatur inntil fem dager før den leveres laboratoriet, men det anbefales å sende den så raskt som mulig.
• Ingen skal isoleres i påvente av prøvesvar (med unntak av de som har diare). Basale smitteverntiltak skal følges.
• Det er ikke mulig å teste seg ut av smitteverntiltakene, og det er ikke anbefalt å reteste en pasient som har fått påvist VRE. Smitteverntiltakene varer livet ut. 

Tiltak når prøvesvar foreligger

Ved negativt prøvesvar er det ikke behov for igangsettelse av forsterkede smitteverntiltak, og basale smittervernrutiner følges som normalt.

Strakstiltak ved funn

• Ved positivt prøvesvar skal den første som gjøres kjent med funnet varsle øvrige ansatte som er i behov av informasjon.
• Den ansatte skal sikre at forsterkede smitteverntiltak igangsettes, som innebærer at aktuelt utstyr og merking gjøres tilgjengelig og er i tråd med kontaktsmitteregime på pasientrom.
• Funnet skal dokumenteres i EPJ og gjøres synlig for ansatte som yter helsehjelp til pasienten.
• Se rutine Smittevern - Isolering og ulike smitteregimer for hvordan kontaktsmitteregime utføres, og Smittevern - CPO, ESBL og VRE+ for hvordan du som ansatt skal gi trygg og forsvarlig pleie til pasienter med VRE-bærerskap.

Merknad: Resistensklassifiseringer; Laboratoriene vil først svare ut om VanA er påvist, deretter om VanB er påvist. Årsaken er at det tar lengre tid å dyrke frem VanB resistens. Laboratoriene skal ringe ved positivt funn, men det er viktig at prøvesvarene sjekkes opp av avdelingen. Oppgaven bør legges inn som en koordinator oppgave i ELISE. 

Øvrige tiltak som skal utføres

• Helshuslegen markerer i pasientens kjernejournal med VRE bærerskap, og sender klinikermelding til MSIS. Jmf. https://www.fhi.no/ut/msis/handbok-for-meldingskriterier-til-msis/
• Koordinator skal sørge for at intern og ekstern varsling utføres. Se under.

Varslings- og meldingsrutiner, internt og eksternt

Alle positive prøvesvar skal meldes til smittevernrådgiver i SYE, og til MSIS der det er påkrevd.
Meldinger gjøres per mail, og varslinger gjøres per telefon når det er aktuelt.

Internt

Ved funn av VRE etter prøvetaking skal det sendes mail til smittevern.sykehjem@sye.oslo.kommune.no. 
Om det kan være snakk om utbrudd, to eller flere positive prøver fra pasienter som kommer fra samme institusjon innen kort tid, bør smittevernrådgiver i tillegg varsles telefonisk. Dette for å kunne avdekke et mulig utbrudd hos våre samarbeidspartnere.

Meldingen skal inneholde følgende informasjon:

• Institusjonens navn og avdeling/post/enhet hvor pasienten ligger og funnet ble gjort
• Gerica-id til pasienten

Ved smitteoppsporing skal meldingen i tillegg inneholde (klipp og lim inn i epostmeldingen og fyll ut):

• Årsak til smitteoppsporingen: (Eks. mottatt melding fra sykehus om at nylig innlagt pasient har testet positivt)
• Antall prøver tatt: (antall), antall positive prøvesvar: (antall), antall negative sprøvesvar: (antall), antall NYE funn: (antall)
• Antall pasienter testet: (antall), antall pasienter som ikke ble testet: (antall + årsak, eks. pasienten nektet)

Ekstern melding

• Koordinator skal sikre at ekstern varsling og melding blir gjort til utskrivende institusjon/avdeling når dette er påkrevd.
• Helsehuslegen skal sende klinikermelding til MSIS.

 

Begrepsforklaring

VRE står for vankomycinresistente enterokokker. Enterokokker er en gruppe bakterier som normalt finnes i tarmen hos mennesker og dyr. De vanligste artene i slekten Enterococcus er E. faecalis og E. faecium.

Innkomstprøve vil si en prøve som tas den første dagen pasienten kommer til helsehuset. Hensikten er å identifisere bærere raskest mulig ved innkomst til ny institusjon og begrense videre smitte.

Screening i dette tilfelle innebærer re-testing av inneliggende pasienter for å se om tiltakene våre fungerer. Dette gjelder da de som omtales som langliggere. Hensikten er å avdekke om smitteoverføring allikevel kan ha skjedd til tross for smitteverntiltakene som er igangsatt.

Smittesporing vil si testing av pasienter som har vært inneliggende i enheten samtidig som en positiv pasient. Hensikten er å påvise sekundærtilfeller og begrense videre smitte. Dette kan gjelde både inneliggende og utskrevne pasienter.

Lovverk

Smittevernloven (lovdata.no)

Referanser

Smittevern - ESBL og VRE

Smittevern - Prøvetaking av avføring

Smittevern - Utbrudd og varsling

Eksempler på avvik fra rutinen

Ikke tatt prøve ved innkomst, innlevering av prøver uten synlig avføring, manglende varsling/melding om prøvesvar, manglende merking av rekvisisjon. Annet som fraviker fra rutinen.