Hvem gjelder rutinen for

Ansatte ved langtidshjem/sykehjem i Oslo kommune.

Ansvarsfordeling

Institusjonssjef - tildelings- og overordnet ansvar - skal utpeke en koordinator med ansvar for testing, rapportering og varsling ved institusjonen.

Koordinator - oppfølgingsansvar - skal sørge for korrekt prøvetaking, merking av prøver, utfylling av rekvisisjoner, oppfølging av prøvesvar, varsling/melding, og at aktuelle smitteverntiltak igangsettes i tråd med rutinen.

Ansatte - utføreransvar - som skal utføre testingen, og eventuelt etterarbeid, skal være kjent med rutinens innhold og utføre arbeidsoppgavene på en korrekt og forsvarlig måte.

Sykehjemslegen - registreringsansvar - har ansvar for å merke kjernejournal ved nye funn av VRE på sykehjem, og tilse at beboere med kjent positiv VRE status er markert i kjernejournal ved innflytting

Nytt i revidert rutine

• Rutinemessig prøvetaking av alle nye beboere avsluttes. Begrunnelsen er at det ikke har blitt meldt om positive funn på disse prøvene fra sykehjem. Dette gir signaler om at tiltakene som er igangsatt fungerer, og at smitteoverføring mellom beboere i sykehjem i liten grad forekommer.
• Avlastningspasienter testes ikke lenger ved første innleggelse, ved mindre det er mistanke om smitte. Samme begrunnelse som over.
• Prevalenstesting av beboere hver tredje måned som deler fasiliteter med kjent VRE bærer, avsluttes. Samme begrunnelse som over.
• Presiseringer rundt varslings- og meldingsrutiner, med forslag til mal.
• Det er gjort strukturelle endringer for bedre oversikt.
• Store endringene vil bli markert med gult.

Utførelse av rutine

Innhold i rutinen (trykk på innhold for å komme direkte dit):

• Testkriterier
• Utstyr som benyttes
• Generelle føringer for prøvetaking
• Tiltak når prøvesvar foreligger
• Strakstiltak ved funn
• Varslings- og melderutiner, internt og eksternt
• Begrepsforklaring

Testkriterier
Testtype	Når	Årsak
Eksponeringprøve	Om sykehjemmet blir varslet om at det er gjort uventet funn av VRE på en avdeling en beboer tidligere har ligget på, skal det tas prøve av den eksponerte beboeren. Eksempler på dette er etter innleggelse på sykehus eller helsehus hvor det senere blir gjort funn. Etter at varslingen er mottatt skal prøven av den eksponerte tas innen 2 uker fra varslingstidspunktet. Eventuelle unntak avtales med smittevernrådgiver.	Avdekke om VRE smitte   kan ha skjedd under innleggelse.
Smitteoppsporing	Om det blir gjort uventet funn av VRE hos en beboer i sykehjem, skal det gjennomføres en smitteoppsporing rundt den aktuelle beboeren. Det vil si alle beboere som har delt fasiliteter som skyllerom, kjøkken, hjelpemidler osv. med beboeren, og som ikke har kjent VRE smitte fra tidligere.  De som allerede er kjent behøver ikke testes på nytt. Eksempler på dette kan være etter funn hos eksponert beboer, jmf punkt over, eller om en beboer får påvist VRE ved innleggelse i annen institusjon. Smitteoppsporingen skal gjennomføres innen 2 uker fra vfunnet gjøres kjent for sykehjemmet/avdelingen. Eventuelle unntak avtales med smittevernrådgiver.	Avdekke om VRE smitte kan ha blitt overført til andre beboere.
Sluttscreening	Når den siste gjenværende beboeren med kjent VRE smitte faller bort eller flytter, skal det gjøres en sluttscreening   etter 7-10 dager. Dette gjelder alle beboere som har delt fasiliteter som skyllerom, kjøkken, hjelpemidler osv, og som ikke har kjent VRE smitte fra tidligere. Ved ingen nye funn ansees avdelingen som "VRE-fri".	Avdekke om VRE smitte kan ha blitt overført til andre beboere.

Obs: Sykehjemsetaten tester ikke dagsenterbrukere. Det er det fastlegen som har ansvar for.

Utstyr som benyttes 

Bruk anbefalt utsyr til det laboratoriet prøven skal leveres.

Vancomycinresistente enterokokker (VRE) – screening, Metodebok OUS

Vancomycinresistente enterokokker (VRE) – screening, Metodebok AHUS

VRE screening, Fürst

Merknad: ved screening av mange pasienter, oftest aktuelt ved smitteoppsporing, skal det avtales med laboratoriet før innlevering av prøver slik at de har kapasitet til å dyrke og lese av prøvesvarene.

Generelt føringer for prøvetaking 

 

• Det er i utgangspunktet ikke lov å ta en prøve mot beboerens vilje.
• Beboere som kan ha vært eksponert for VRE plikter allikevel å la seg undersøke i henhold til smittevernloven.
• Det skal tas en penselprøve fra anus hvor det må være synlig avføring på penselen for at den skal kunne leveres inn til laboratoriene for gyldig resultat.
  Se rutine NOKLUS - Fecesprøve til medisinsk mikrobiologi. Prøvetaking, oppbevaring og forsendelse (Ikke tilgjengelig)
• Penselprøver uten synlig avføring skal ikke sendes inn men kastes som restavfall.
• Dersom pasienten har stomi, tas penselprøve fra stomiåpning som om det er fra endetarm. Dersom pasient har anus intakt, tas prøven fra anus i tillegg
  til prøve fra stomien.
• Det er mulig å ta prøve av avføringen, men da skal dette fremkomme av rekvisisjonen.
• Prøven kan ligge i romtemperatur inntil fem dager før den leveres laboratoriet, men det anbefales å sende den så raskt som mulig.
• Ingen skal isoleres i påvente av prøvesvar (med unntak av de som har diaré). Basale smitteverntiltak skal følges.
• Det er ikke mulig å teste seg ut av smitteverntiltakene, og det er ikke anbefalt å reteste en pasient som har fått påvist VRE.
  Smitteverntiltakene varer livet ut.

Tiltak når prøvesvar foreligger

Ved negativt prøvesvar er det ikke behov for igangsettelse av forsterkede smitteverntiltak, og basale smittervernrutiner følges som normalt.

Strakstiltak ved funn

• Ved positivt prøvesvar skal den første som gjøres kjent med funnet varsle øvrige ansatte som er i behov av informasjon.
• Den ansatte skal sikre at forsterkede smitteverntiltak igangsettes, som innebærer at aktuelt utstyr og merking gjøres tilgjengelig og er i tråd med kontaktsmitteregime på beboerrom.
• Funnet skal dokumenteres i EPJ og gjøres synlig for ansatte som yter helsehjelp til beboer.
• Se rutine Smittevern - Isolering og ulike smitteregimer  for hvordan kontaktsmitteregime utføres, og Smittevern - CPO, ESBL og VRE+ for hvordan du som ansatt skal gi trygg og forsvarlig pleie til beboere med VRE-bærerskap.

Merknad: Resistensklassifiseringer; Laboratoriene vil først svare ut om VanA er påvist, deretter om VanB er påvist. Årsaken er at det tar lengre tid å dyrke frem VanB resistens. Laboratoriene skal ringe ved positivt funn, men det er viktig at prøvesvarene sjekkes opp av avdelingen. Oppgaven bør legges inn som en koordinator oppgave i ELISE. 

Det tar lengre tid å dyrke frem VRE vanB. Laboratoriene vil først svare ut om Van A er påvist, deretter om vanB er påvist. Laboratoriet skal ringe ved positivt funn, men det er viktig at prøvesvarene sjekkes opp av avdelingen.

Øvrige tiltak som skal utføres

• Sykehjemslegen markerer i pasientens kjernejournal med VRE bærerskap, og sender klinikermelding til MSIS.
  Jmf. Håndbok for meldingskriterier til MSIS - FHI
• Koordinator skal sørge for at intern og ekstern varsling og melding utføres. Se under.

Varslings- og meldingsrutiner, internt og eksternt

Alle positive prøvesvar skal meldes til smittevernrådgiver i SYE, og til MSIS der det er påkrevd.
Meldinger gjøres per mail, og varslinger gjøres per telefon når det er aktuelt.

Internt

Ved funn av VRE etter prøvetaking skal det sendes mail til smittevern.sykehjem@sye.oslo.kommune.no.

Meldingen skal inneholde følgende informasjon (klipp og lim inn i epostmeldingen og fyll ut):

• Agens: VRE
• Institusjonen:
• Avdeling/post/enhet:
• Gerica-id til beboer(e):
• Årsak til prøvetaking: (Eks. mottatt varsling om at beboer kan ha vært eksponert, eller at beboer testet positivt ved annen institusjon, smitteoppsporing)
• Antall prøver tatt: (antall)
• Antall positive prøvesvar: (antall)
• Antall negative sprøvesvar: (antall)
• Antall NYE funn: (antall)
• Antall beboere testet: (antall),
• Eventuelt - Antall pasienter som ikke ble testet: (antall + årsak, eks. beboer(e) nektet)

Eksternt

• Koordinator skal sikre at ekstern varsling/melding blir gitt til institusjonen som utløste smitteoppsporingen. Dette for at de kan følge opp aktuelle
  tiltak hos deg.
• Sykehjemslegen skal sende klinikermelding til MSIS.

Begrepsforklaring

VRE står for vankomycinresistente enterokokker. Enterokokker er en gruppe bakterier som normalt finnes i tarmen hos mennesker og dyr.
De vanligste artene i slekten Enterococcus er E. faecalis og E. faecium.

Eksponeringsprøve vil si testing av en beboer som har oppholdt seg på en avdeling/institusjon hvor det er gjort funn av VRE smitte.

Smitteoppsporing vil si testing av beboer(e) som har vært innlagt på institusjon hvor det på et senere tidspunkt har blitt påvisst VRE smitte.

Sluttscreening vil si en test av alle beboere som har delt fasiliteter som skyllerom, kjøkken, hjelpemidler osv., for å avdekke eventuell smittespredning som kan ha skjedd i avdelingen. Gjøres syv til ti dager etter fraflytting eller mors.

Lovverk

Smittevernloven

Referanser

Smittevern - ESBL og VRE

Smittevern - Prøvetaking, generelle prinsipper

Smittevern - Utbrudd og varsling

Eksempler på avvik fra rutine

Innlevering av prøver uten synlig avføring, manglende varsling/melding om prøvesvar, manglende merking av rekvisisjon.
Annet som avviker fra rutinen.