Formål

• Å tydeliggjøre hva dobbeltkontroll er, hva som bør dobbeltkontrolleres innen legemiddelhåndteringen og hvilken kompetanse det er nødvendig at medarbeiderne har
• Sikre forsvarlig administrering av legemidler til den enkelte pasient/beboer

Omfang

Gjelder for alle helsehus og sykehjem i Sykehjemsetaten

Ansvar

Institusjonssjef har ansvar for at prosedyren implementeres

Definisjoner

• Dobbeltkontroll: Når to personer, som hver for seg og ved å dokumentere dette, bekrefter at en oppgave er utført korrekt og i henhold til fastsatt prosedyre
• Faglig dobbeltkontroll:
  • En uavhengig faglig kontroll som krever en viss formell kompetanse for å kunne gjøre de rette faglige vurderinger
• En teknisk kontroll (tellekontroll): 
  • En uavhengig teknisk kontroll for å skape sikkerhet/trygghet og for å forhindre svinn av A- og B-preparater

Aktivitet/beskrivelse

Egenkontroll

• Egenkontroll av istandgjøring skal alltid utføres, og denne innebærer at man kontroller følgende en ekstra gang mot ordinert legemiddel i Doseringslisten:  
  • Legemidlets navn og/eller virkestoff
  • Legemiddelform og administrasjonsmåte
  • Styrke/dose
  • Tidspunkt for utdeling
  • Holdbarhet
• Hvis aktuelt kontrolleres også:
  • Merking av tilberedt legemiddel
  • Opptrukket volum/dose
  • Holdbarhet på tidligere anbrutt beholder
  • Tid siden forrige dose ble gitt
  • At maksimal døgndose for behovslegemidler ikke overskrides
  • Visuell kontroll av utseende (spesielt for tilberedte legemidler; infusjoner/injeksjoner og flytende legemidler)

Ved enhver form for usikkerhet, skal man alltid innhente bistand/samarbeide med annen kvalifisert personell for å sikre faglig forsvarlighet, jfr Helsepersonellovens §4. Problemstillinger som kan skape usikkerhet kan f.eks.være ved ukjente legemidler/behandlingsregimer, spesielle administrasjonsmåter etc.

Dobbeltkontroll

• Dobbeltkontroll innhentes i de tilfellene som er beskrevet i tabellen under. Den som skal utføre dobbeltkontrollen, skal kontrollere selvstendig at navn på legemiddel, form, styrke, dose, tidspunkt og administrasjonsmåte er i overensstemmelse med Doseringslisten. Ved dobbeltkontroll skal en også ha oppmerksomhet på andre aktuelle forhold, f.eks. merking av legemidlene, at utblanding er utført korrekt og at maksimal døgndose for behovslegemidler ikke overskrides
• Dobbeltkontroll skal alltid dokumenteres ved de involverte signerer

Områder der man skal gjennomføre dobbeltkontroll for å redusere risikoen for feil:

Oppgave	Hvem kan utføre dobbeltkontrollen?
Istandgjøring av legemidler i dosett, også endringer av allerede kontrollerte dosetter	spl/vpl - spl/vpl
Endringer av legemidler istandgjort som multidose (overføring til dosett)	spl/vpl - spl/vpl
Bytte mellom byttbare legemidler ("generisk bytte")	spl/vpl* - spl/vpl*
Tilsetning og/eller tilberedning av sterile legemidler som intravenøse injeksjons- og infusjonsvæsker (f. eks intravenøs antibiotika, morfin, midazolam etc.)	spl/vpl* - spl/vpl*
Istandgjøring av injeksjoner (opptrekk av sprøyter fra ampulle/hetteglass)	spl/vpl - spl/vpl
Insulinpenn og Fragmin/Klexane ( fra ferdigfylt sprøyte) For istandgjøring og utdeling av insulin og Fragmin/Klexane, se prosedyrene Istandgjøring av legemidler til pasient/beboer og Utdeling av legemidler For beskrivelse av beboerbunden fullmakt og kompetanse/praktisk opplæring for hfa, se prosedyre Fullmakt til å dele ut legemidler	spl/vpl - spl/vpl/hfa med beboerbunden fullmakt
Alle legemiddelutregninger	spl/vpl - spl/vpl
Istandgjøring av A- og B-preparater skal som hovedregel dobbeltkontrolleres av sykepleier/vernepleier Når annen sykepleier/vernepleier ikke er tilgjengelig (kun en sykepleier/vernepleier på jobb) kan utdeling av perorale eventuellmedisiner i reseptgruppe A og B foretas dersom teknisk dobbeltkontroll er implementert og utført korrekt.  Dette forutsetter at:  Institusjonssjef har bestemt at teknisk dobbeltkontroll for A/B-preparater skal implementeres Helsefagarbeider har fått opplæring i henhold til planen "SYE - teknisk tellekontroll A/B-preparater" i Kompetansemodulen At legemidlets istandgjøring ikke krever utregning At legemidlet er kjent for sykepeleieren/vernepleieren, og at den tekniske kontrollen av regnskap er utført slik det er beskrevet i rutine  Oppbevaring og kontroll av legemidler i reseptgruppe A og B (Ikke tilgjengelig) For A- og og B-preparater som skal gis som kontinuerlig infusjon (f. eks smertekassetter) skal det være utarbeidet egne prosedyrer som også inneholder kontroll av utdelingen Du har ikke tilgang til dokument med ID 32479	spl/vpl - spl/vpl/hfa**
All regnskapsføring av mottak/ uttak / retur av A-prepararater (narkotika) Hfa må gjennomgå krav i planen "SYE - teknisk tellekontroll A/B-preparater" i Kompetansemodulen  Den samme opplæringen er beskrevet og vedlagt i rutine Oppbevaring og kontroll av legemidler i reseptgruppe A og B (Ikke tilgjengelig)	spl/vpl - spl/vpl/hfa**
Minimumskrav er å føre "skyggeregnskap for B-preparater" med eller uten dobbeltkontroll av uttak/mottak for hvert legemiddel. Institusjonen kan også benytte samme rutine som ved føring av A-preparater med dobbeltkontroll av alle endringer i lager. Se rutine Oppbevaring og kontroll av legemidler i reseptgruppe A og B (Ikke tilgjengelig)	Spl/vpl - spl/vpl/hfa**

Forkortelser: spl =sykepleier, vpl=vernepleier, hfa =helsefagarbeider

* En vernepleier kan med sin formelle kompetanse/ utdanning utføre istandgjøring av legemidler, men må ha ytterligere opplæring dersom det dreier seg om spesielle legemidler, generisk bytte og eller dersom vedkommende ikke har jobbet med legemidler over en lengre periode. Eksempel på spesiell legemiddelbehandling er intravenøs behandling. Opplæringen skal dokumenteres. 

** Helsefagarbeider med opplæring i henhold til kompetanseplanen "SYE - teknisk tellekontroll A/B-preparater"

Avvik

Avvik fra prosedyre må meldes i EQS eller annet kvalitetssystem 

Referanse

Læringsnotat fra Meldeordningen

Hjemmel

Forskrift for legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehejelp