Istandgjøring av legemidler til pasient/beboer v. 1.8

Formål

Sikre at legemiddeldoser blir istandgjort og kontrollert på korrekt måte.

Omfang/virkeområde

Prosedyren gjelder for sykepleiere/vernepleiere, og beskriver hvilke istandgjøringer helsefagarbeidere med fullmakt til å dele ut legemidler kan utføre umiddelbart før utdeling.

Ansvar

  • Institusjonssjef har overordnet ansvar for legemiddelhåndteringen ved institusjonen og har ansvar for at denne prosedyren er kjent for alle medarbeidere som har oppgaver innenfor legemiddelhåndtering. 
  • Alle medarbeidere med en rolle i istandgjøring av legemidler skal kjenne til hvilken myndighet og begrensninger som gjelder ved istandgjøring av legemidler.

Definisjoner

Istandgjøring: Tilberedning eller annen klargjøring av legemiddel før utdeling til pasient/beboer. Kan innebære utregninger, merking, generisk bytte, oppmåling, knusing/deling el.l.

Kvitteringsliste: Kvitteringsliste i denne prosedyre er: Med1_Istandgjøring og utlevering av faste legemidler_Signaturliste som ligger i Gerica. Etter istandgjøring skal Kvitteringslisten inneholde alle legemidlene pasienten/beboeren benytter fast i henhold til Doseringslisten (multidose, dosett, legemidler utenom dosett/multidose). Plaster og insulin har egne kvitteringslister/skjema for dokumentasjon utdeling, og er unntak fra å stå i kvitteringslisten fra Gerica.

Ordinering: Beslutning om iverksettelse, videreføring, endring eller avslutning av legemiddelbehandling. Ordinering skal dokumenteres i Doseringslisten av lege.

Dobbeltkontroll: To personer som hver for seg, og ved å signere manuelt eller elektronisk, bekrefter at en oppgave er utført korrekt, og i henhold til fastsatt prosedyre.

Aktivitet/beskrivelse

  • Istandgjøring av legemidler skal utføres av sykepleier/vernepleier og foregå på forsvarlig måte på medisinrommet
  • For all istandgjøring gjelder at man istandgjør legemiddelet i henhold til gyldig Doseringsliste. For hvert legemiddel som istandgjøres skal man foreta egenkontroll, se prosedyre Egenkontroll og dobbeltkontroll i legemiddelhåndtering
  • Den som istandgjør legemidler og kontrollerer istandgjøring skal arbeide systematisk og ikke bli utsatt for unødige forstyrrelser
  • Alle pasientens/beboerens legemidler bør istandgjøres i samme prosess
  • Et legemiddel som ikke istandgjøres umiddelbart før bruk, kan ikke sies å være istandgjort før det er merket med pasientens/beboerens navn, fødselsdato og evt. anbruddstato.
  • Istandgjorte legemidler oppbevares innelåst på medisinrom eller i låst medisintralle fram til utdeling. Så langt som praktisk mulig oppbevares alle pasientens/beboerens istandgjorte legemidler samlet.
  • Ved behov for generisk bytte:
    • Når apoteket har foretatt generisk bytte av legemidler i multidose er det ikke et krav at endringen dokumenteres ved at legen endrer ordinasjon i Gerica. Apotekets journalsystem ivaretar forskriftskravet til dokumentasjon. 
    • Ved generisk bytte av faste legemidler som ikke ligger i multidose skal fortrinnsvis lege endre ordinasjon i Gerica. Når dette ikke er mulig kan sykepleier/vernepleier foreta generisk bytte ved å bruke apotekets Generikaliste som ligger under "nyttige lenker" på Aponett, eller Felleskatalogens "medisinbytte". ATC-registeret i Felleskatalogen skal ikke benyttes. Byttet dokumenteres i Kvitteringslisten. 
    • For behovslegemidler kan sykepleier/vernepleier foreta generisk bytte ved å bruke Apotek 1s Generikaliste  som ligger under "nyttige lenker" på Aponett eller Felleskatalogens "medisinbytte". ATC-registeret i Felleskatalogen skal ikke benyttes. Byttet dokumenteres i journal 4. Se prosedyre Dokumentasjon av legemidlers effekt, bivirkninger og seponeringsreaksjoner i Gerica
  • ​​Den som istandgjør en pasients/beboers legemidler har ansvar for å sikre at pasientens/beboerens Kvitteringsliste inneholder oversikt over legemidler som ikke er istandgjort i multidose/dosett. Legemiddelets navn og styrke skal påføres i rubrikken(e) under "Faste legemidler utenom multidose og dosett"

Istandgjøring av multidose

​​Istandgjøring av dosett:

  • Pasientens/beboerens navn og fødselsdato påføres dosett, og det må kontrolleres at pasientens/beboerens navn og fødselsdato angitt på dosetten er riktig
  • Før istandgjøring av tabletter og kapsler i dosett må oppbevaringsbetingelser for legemidlet vurderes. F. eks må noen legemidler oppbevares i originalforpakning fram til utdeling, beskyttet mot lys og fukt. 
  • Hvis det må benyttes andre styrker enn det som er ordinert (flere tabletter av lavere styrke eller delte tabletter av høyere styrke) dokumenteres dette i merknadsfeltet i i Kvitteringslisten, slik at det er tydelig hva som er istandgjort for den som skal dele ut legemiddelet. Hvis dette må gjøres over en lengre periode, f. eks i forbindelse med legemiddelmangel, skal dette fremgå av Doseringslisten. 
  • Kapsler og tabletter som ikke er i multidose, og som skal inntas utenom vanlige tider må legges i egen dosett/pose og merkes med legemiddelnavn, styrke, evt. holdbarhet, samt pasientens/beboerens navn, fødselsdato og tidspunkt for utdeling
  • Dosett kontrolleres selvstendig mot Doseringsliste av annen sykepleier/vernepleier. For hva kontrollen innebærer, se prosedyre Egenkontroll og dobbeltkontroll i legemiddelhåndtering
  • Tabletter eller kapsler som ikke kan ligge i multidose eller dosett f. eks pga oppbevaringsbetingelser eller størrelse, skal legges i medisintrallen på hensiktsmessig måte. Disse legemidlene oppbevares i originalpakningens foliepakning el.l merket med pasientens/beboerens navn og fødselsdato. Legemidlets navn og styrke må være tydelig, og holdbarhet skal framgå.

​Istandgjøring ved endring i ordinasjon

Ved endring av forskrivning skal istandgjorte legemidler som ikke lenger skal brukes fjernes fra multidose, dosett, tralle uten unødig opphold. Nye legemidler istandgjøres i henhold til siste oppdaterte Doseringsliste.

Endring i multidose:

  • Sykepleier/vernepleier istandgjør legemidler i dosett frem til ny multidoserull leveres.
    • Dersom ett eller flere legemidler er seponert i multidosen tas disse ut av posene (bruk bilde medsendt multidosen for å identifisere riktig tablett/kapsel), og de legemidler som fortsatt skal brukes kan legges over i dosett. Dosetten dobbeltkontrolleres av to sykepleiere/vernepleiere. Ny kontroll og dobbeltkontroll dokumenteres i Kvitteringslisten, dato for ny kontroll må tydelig fremgå.
    • Dersom ett eller flere legemidler skal gis i tillegg til multidosen uten at legemidler skal tas ut av multidoserullen, legges disse i egen dosett. Legemidlene i dosetten leveres ut sammen med multidoserullen. Dosetten dobbeltkontrolleres av to sykepleiere/vernepleiere. Kontrollen dokumenteres i Kvitteringslisten. Dato for kontroll må tydelig fremgå.   

Endring i dosett:

  • Dersom ett eller flere legemidler er seponert kan de tas ut av dosetten, så lenge man er sikker på hvilken tablett/kapsel det gjelder. Dosetten dobbeltkontrolleres på nytt av to sykepleiere/vernepleiere. Kontrollen dokumenteres i Kvitteringslisten, dato for ny kontroll må tydelig fremgå.
  • Dersom ett eller flere legemidler er nye legges disse i dosetten sammen med legemidlene som ligger der fra før. Dosetten dobbeltkontrolleres på nytt av to sykepleiere/vernepleiere. Kontrollen dokumenteres i Kvitteringslisten, dato for ny kontroll må tydelig fremgå.

Endring i legemidler uteom dosett/multidose:

  • Sykepleier/vernepleier oppdaterer Kvitteringslisten og istandgjør legemiddelet i henhold til denne prosedyre eller produsentes anvisning. Dato for ny istandgjøring må tydelig fremgå. Sykepleier/vernepleier innhenter dobbeltkontroll som beskrevet i prosedyre Egenkontroll og dobbeltkontroll i legemiddelhåndtering eller prosedyre Oppbevaring og kontroll av legemidler i reseptgruppe A og B (Ikke tilgjengelig) når aktuelt.

Miksturer / flytende legemidler til peroral bruk

  • Miksturer istandgjøres som hovedregel umiddelbart før utdeling av sykepleier/vernepleier i egnet måleredskap (målebeger eller perorale sprøyter)
    • ​Dersom det ikke er mulig å istandgjøre umiddelbart før bruk skal sykeleier/vernepleier merke målebeger/perorale sprøyter med pasientens/beboers navn og fødselsdato, samt legemidlets navn, styrke og tidspunkt for utdeling. Miksturer skal istandgjøres i så kort tid som mulig før utdeling, men kan oppbevares ferdig istandgjort i opptil 2 timer. Dersom ferdig istandgjort mikstur oppbevares i beger skal lokk settes på begeret. Perorale sprøyter skal ha propp.
  • For Istandgjøring og kontroll av flytende  A- og B-preparater se prosedyre Oppbevaring og kontroll av legemidler i reseptgruppe A og B (Ikke tilgjengelig)
  • For hvilke miksturer medarbeider med fullmakt kan måle opp og dele ut se prosedyre Fullmakt til å dele ut legemidler
  • Før opptrekk/oppmåling kontrolleres pasientens/beboers navn og fødselsdato, samt legemidlets navn, styrke og volum mot Doseringslisten.

3. Flerdosebeholdere til enkeltpasienter/beboere (f. eks øye- og øredråper, inhalasjonsvæske etc.) og øvrige legemidler som ikke legges i dosett (f. eks plaster, inhalasjonsvæske i ampulle, brusetabletter, doseposer)

  • Legemidler som legges klare i trallen skal merkes med pasientens/beboerens navn og fødselsdato. For plaster og legemidler som ikke deles ut daglig skal også dato for utdeling angis.
    • Movicol, Vi Siblin og Exelon-plaster: Pasient/beboers forbruk for den perioden man har istandgjort øvrige legemidler (inntil 1 uke) kan legges i medisintrallen i pasient/bebores skuff.  Legemidlene må legges samlet i en pose som kan lukkes. Posen merkes med pasientens/beboerens navn og fødselsdato.
  • Anbruddsdato angis på flerdosebebeholderen (øye- og øredråper, inhalasjonsvæske etc.) og kan lagres i trallen så fremt oppbevaringsbetingelsene tillater det. 
  • Brusetabletter i rør som ikke kan doseres på forhånd kan legges i tralle og skal merkes med pasient/beboers navn og fødselsdato. 
  • Plaster:
    • Skjemaet ​"Kvitteringsskjema rullering av legemiddelplaster" skal fylles ut av sykepleier/vernepleier ved istandgjøring av plasteret. Skjemaet ligger vedlagt under fanen "relatert."

4. Injeksjon og infusjon

  • Legemiddel til injeksjon eller infusjon istandgjøres av sykepleier, evt. vernepleier med spesifikk opplæring (se prosedye Egenkontroll og dobbeltkontroll i legemiddelhåndtering i henhold til legens ordinasjon umiddelbart før bruk
  • Aseptisk arbeidsteknikk skal benyttes ved tilberedning.Tilberedning av injeksjoner/infusjoner ved aseptisk arbeidsteknikkSykepleier, evt. vernepleier med spesifikk opplæring  som tilbereder skal få jobbe uforstyrret. Injeksjonen/infusjonen skal ikke tilberedes i avvtrekksskap/benk med mindre det er HMS-hensyn å ta. Lukkede legemiddeloverføringssett ved tilberedning av antimikrobielle midler skal brukes så langt det lar seg gjøre.
  • Legemiddelet vurderes visuelt etter tilberedning for å sikre at man ikke har utfellinger, misfarging, uoppløst legemiddel eller liknende.
  • Alle injeksjoner og infusjoner skal kontrolleres selvstendig av annen sykepleier, evt. vernepleier med spesifikk opplæring  og dokumenteres med signatur i Kvitteringslisten. Kontrollen gjennomføres under tilberedningen, eller på en slik måte at produkt, utblandingsvæske og volum er mulig å kontrollere (For insulin og Fragmin/Klexane; se egne punkter lenger ned i prosedyren) Følgende kontrolleres:
    • Legemiddelnavn, styrke, dose (volum) mot Doseringslisten
    • Utblanding
    • Dobbeltkontroll av utregninger av doser og fortynninger
    • Visuell kontroll av istandgjort legemiddel
    • Merking av infusjonsvæske eller injeksjon
  • Cytostatika til injeksjon/infusjon skal ikke tilberedes i sykehjem/helsehus
  • Total Parenteral Ernæring (TPN) skal som hovedregel ikke tilberedes på sykehjem/helsehus, men bestilles ferdig tilberedt til enkeltpasienter/beboere fra apotek. Se Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)
  • Dersom legemidlet ikke skal deles ut umiddelbart og/eller av samme person som istandgjørskal sprøyten merkes med legemiddelets navn, administrasjonsmåte, styrke, dose, pasientens/beboerens navn, fødselsdato, dato og klokkeslett for opptrekk, holdbarhet, samt signatur til den som istandgjorde.

​Opptrekk fra ampulle:

  • Finn fram riktig legemiddel og kontroller legemidlet mot Doseringslisten
  • Beregn riktig mengde som skal trekkes opp
  • Følg prosedyre VAR - Opptrekking av legemiddel fra ampulle (Ikke tilgjengelig)
  • Utfør nødvendige kontroller
  • Ampuller er til engangsbruk og evt. rester skal kasseres
  • På vakter der det kun er en sykepleier/vernepleier tilstede kan institusjonen gjøre en risikovurdering og etablere lokal rutine for å istandgjøre injeksjoner (sprøyter) på forhånd
    • Når hensiktsmessig kan flere sprøyter fra samme ampulle istandgjøres umiddelbart til samme beboer. Rutine for regnskap og kontroll av legemidler i reseptgruppe A og B (Ikke tilgjengelig)
    • Sprøyter istandgjort på forhånd må merkes på en entydig måte med legemiddelets navn, administrasjonsmåte, styrke, dose, pasientens/beboerens navn, fødselsdato, dato og klokkeslett for opptrekk, holdbarhet, samt signaturer til de som istandgjorde
    • Sprøyter istandgjort på forhånd kan kun håndteres og administreres av den ene sykepleieren/vernepleieren som deltok i istandgjøringen
    • Istandgjorte sprøyter som ikke benyttes må kasseres ved vaktens slutt. Dersom sprøytene inneholder A- eller B-preparater må kassasjon føres i regnskap i henhold til Oppbevaring og kontroll av legemidler i reseptgruppe A og B (Ikke tilgjengelig) Det skal fremgå av føringen hvilket uttak kassasjonen gjelder.

Opptrekk fra hetteglass:

  • Finn fram riktig legemiddel og kontroller legemiddel mot Doseringslisten. Ved bruk av anbrutt hetteglass må holdbarheten kontrolleres spesielt
  • Når legemiddel ikke skal tilberedes (blandes ut) trekkes beregnet ​mengde opp i sprøyte i hht prosedyre  "Opptrekking av legemiddel fra hetteglass med injeksjonsveske ved bruk av opptrekkskanyle"
  • Når restbeholdning ønskes oppbevart videre må dato og klokkeslett for anbrudd angis sammen med signatur på beholder. Oppbevaring må skje i henhold til produsentens anbefaling. 

​Tilberedning av injeksjon og infusjon:

  • I noen tilfeller må et legemiddel til injeksjon/infusjon løses opp. Bruk produsentens angivelse for utblanding (Felleskatalog/ SPC for aktuelt legemiddel eller pakningsvedlegg).
  • Prosedyren  "Tilberedning av infusjonsvæske med legemiddeltilsetning" kan benyttes for tilberedning av infusjoner
  • For antibiotika kan Oslo Universitessykehus' utblandingstabell benyttes. Den finnes her
  • Ved tilsetning av legemiddel til infusjonsvæsker må denne være i henhold til produsentens anbefaling
  • Ved infusjon må holdbarhet av legemiddel og utblandingsvæskesom benyttes vurderes mot den tiden det tar før infusjonen er forventet ferdig
  • Alle infusjoner skal merkes med etikett ("tilsetningssignatur"- bestilles av apoteket) med legemiddelets navn, styrke og dose, dato og klokkeslett for tilsetning, samt signatur for den som har tilberedt legemidlet
  • Flere legemidler skal ikke blandes i samme infusjonspose
  • Dobbeltkontroll (selvstendig kontroll) av sykepleier må utføres på en slik måte at man reelt kan kontrollere mengde legemiddel som skal tilsettes infusjonsvæsken (evt benytt forslaget over). Etter tilsetning kontrolleres dokumentasjon gjort i tilsetningssignatur

Istandgjøring av insulin i ferdigfylt penn:

  • Pennen skal merkes med pasient/beboeres navn og fødselsdato, samt anbruddsdato. 
  • Ordinert dose skal vurderes opp mot pasient/beboers tilstand og evt. målte blodsukkerverdier før sykepleier/vernepleier foretar innstilling av dosen på pennen. Dersom tilstanden til pasient/beboer eller målte blodsukkerverdier tilsier at dosen bør justeres, må lege kontaktes.
  • Før utdeling skal dosen dobbeltkontrolleres. 
    • Ved langtidshjem kan medarbeidere med beboerbunden fullmakt til å dele ut insulin utføre dobbeltkontroll og sette insulinen. 
  • For å sikre variasjon av injeksjonssted: Se Insulinskjema.jpg i Gerica

Istandgjøring av Fragmin/Klexane i ferdig dosert engangssprøyte: 

  • Engangssprøyten istandgjøres av sykepleier/vernepleier som foretar egenkontroll (se rutine  Egenkontroll og dobbeltkontroll i legemiddelhåndtering) av legemidlet og merker engangssprøyten med pasient/beboeres navn og fødselsdato, samt dato for utdeling. 
  • Sykepleier/vernepleier signerer på Skjema for istandgjøring og utdeling av Fragmin/Klexane (ferdigfylt sprøyte) for at istandgjøringen er gjort på korrekt måte og i henhold til oppdatert Doseringsliste. Skjemaet gjøres tilgjengelig for helsepersonellet som skal sette sprøyten. Skjemaet ligger som flettemal i Gerica ​​

Dokumentasjon av istandgjøring når det er krav til dobbeltkontroll

  • Istandgjøring av faste legemidler utenom dosett/multidose som krever dobbeltkontroll dokumenteres på Kvitteringslisten ved to signaturer i signaturfelt for utdeling. Ny Kvitteringsliste og skjema for dokumentasjon av istandgjøring av faste legemidler og legemidler som gis ved behov kommer høsten 2024. 

Hjemmel

Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp

Referanser

Direktoratet for medisinske produkter. Norske legemiddelstandarder 2024.0. Legemidler med krav om sterilitet. https://www.dmp.no/godkjenning/nls/nasjonale-veiledninger/legemidler-etter-anbrudd/legemidler-med-krav-om-sterilitet

Westergren T, Stenberg-Nilsen H. Oppbevaring av legemidler i sprøyte – viktige faktorer ved vurdering. Nor Farmaceut Tidsskr 2019; 127(4): 20-1.