Definisjoner/begrepsforklaring

• flere tilfeller enn forventet av en bestemt sykdom innenfor et område (f.eks. hele eller deler av helseinstitusjonen) i et gitt tidsrom
• to eller flere tilfeller av samme smittsomme sykdom, med antatt felles kilde
• enkelttilfeller av sykdommer som normalt ikke forventes å forekomme i Norge

Med varsling menes en umiddelbart formidlet beskjed til ansvarlige om at det er oppdaget en mistanke eller bekreftet informasjon om smittsom sykdom.

Den som melder skal sørge for at mottaker har forstått beskjeden.

Intern varsling

Enhver mistanke om økt smittefare eller infeksjonsutbrudd må umiddelbart varsles til avdelingsleder eller ansvarlig sykepleier. Avdelingsleder/ansvarlig sykepleier skal varsle sykehjemslege og institusjonssjef, og umiddelbart iverksette aktuelle tiltak.

Det er en sterk anbefaling å varsle smittevernteamet i Sykehjemsetaten tidlig, slik at de kan bistå med råd og veiledning av aktuelle tiltak som bør iverksettes. Smittevernteamet kan varsles via e-post smittevern.sykehjem@sye.oslo.kommune.no

• Beboer/pasient og pårørende/besøkende bør få god informasjon om smittefaren og om hvordan de skal hindre smittespredning. Spesielt viktig er informasjon om riktig og god håndhygiene
• Alle medarbeidere, inklusive renholdere, vaktmester osv. må få informasjon om smittefaren og de krav, rutiner og prosedyrer som gjelder for å hindre smittespredning. Spesielt viktig er informasjon om riktig og god håndhygiene
• Behovet for inntaksstopp og adgangsbegrensning på rammede avdelinger vurderes

• beboer/pasient som rammes av infeksjonsutbruddet isoleres Smittevern - Isolering
• behovet for flytting av beboer/pasienttil enerom eller overflytting til sykehus/andre institusjoner vurderes
• dersom man overflytter en beboer/pasient til en annen avdeling/institusjon er det viktig å informere om utbruddet selv om beboeren / pasienten som overflyttes ikke har symptomer
• begrens om mulig undersøkelse og behandling i andre institusjoner
• tekstiler og avfall fra beboere med infeksjon håndteres i henhold til isoleringsregime
• bandasjer, bleier o.l. festes godt og skiftes ofte
• vurder om beboere med infeksjon kan stelles til slutt, og om rommet kan vaskes til slutt
• evt. vurder behov for kohortisolering. Se prosedyre Smittevern - Isolat og kohort

• rutiner for håndhygiene innskjerpes
• behovet for beskyttelsesutstyr vurderes i henhold til isoleringsregime og innskjerpes, spesielt bruk av hansker og evt. munnbind ved dråpesmitte. Se Smittevern - Beskyttelsesutstyr, riktig på- og avkledning
• det er en generell anbefaling at fast personale og ekstravakter ikke skal arbeide på andre institusjoner/avdelinger før utbruddet er over
• personalet som får symptomer på mage-tarminfeksjoner på jobb, skal gå hjem snarest. De som får luftveissymptomer kan være på jobb dersom almenntilstand tilsier det, men skal benytte munnbind i all nærkontakt med beboer og medarbeider
• se prosedyre Smittevern - Arbeidsrestriksjoner ved kjent smitte

• begrens antall besøkende
• ved Norovirus: Besøkende som selv har vært syke av dette, bes om å holde seg hjemme til 48 timer etter symptomfrihet
• dørskilt som ber pårørende og besøkende om å kontakte pleiepersonalet før de går inn anbefales (se under fanen "Relatert" øverst i venstre hjørne)

• mat og drikke som står i korridor/oppholdsrom til selvbetjening (f.eks. drikketraller) fjernes
• sjekk at dekontaminatorer, vaskemaskiner og oppvaskmaskiner holder riktig temperatur og fungerer som de skal Se EQSSmittevern - Varmedesinfeksjon

Ekstern varsling

Alle infeksjonsutbrudd og mistenkte utbrudd på helseinstitusjoner er varslingspliktige.

Følgende utbrudd skal varsles i Vesuv med kopi til smittevernoverlegen i Helseetaten, statsforvalteren, bydelsoverlegen, etatsoverlegen i Sykehjemsetaten:

• utbrudd av de sykdommer som er meldingspliktige i MSIS
• utbrudd som mistenkes å være næringsmiddelbårne (inklusiv vannbårne)
• utbrudd i helseinstitusjoner
• utbrudd av særlig alvorlige sykdommer dvs. sykdommer med høy dødelighet, alvorlig sykdomsbilde eller høy komplikasjonsrate
• særlig omfattende utbrudd

De fire siste kategoriene gjelder også utbrudd av smittsomme sykdommer som ikke er meldingspliktige til MSIS.

Utbrudd kan varsles til Folkehelseinstituttet på følgende måter (i prioritert rekkefølge):

• elektronisk via Vesuv (web-basert system for utbruddsvarsling) 
  • Vesuv brukerveiledning
• på e-post til utbrudd@fhi.no
• over telefon i arbeidstiden til 21 07 70 00
• over telefon utenom arbeidstiden til Smittevernvakt, FHI på 21 07 63 48

Ved elektronisk varsling vil den lovpålagte varslingen til andre instanser gjøres samtidig og automatisk.

Andre tiltak

Ved mistanke om infeksjonsutbrudd bør institusjonens leder og eventuelt sykehjemslege vurdere etablering av en utbruddsgruppe for videre håndtering. Det bør være tydelig definert beskrivelse av ansvar, fullmakter og rapporteringslinjer for alle medlemmer av utbruddsgruppen.

Leder for utbruddsgruppen bør ha avsatt tilstrekkelig tid til å kunne jobbe med utbruddet og ha fullmakt til å innføre nødvendige tiltak. Noen i utbruddsgruppen bør være kjent med fasilitetene og arbeidsflyt på enheter som er berørt av utbruddet.

Etatsoverlege og ev. smittevernteamet i SYE kan rådføres ved oppstart og under veis.

Når utbruddet er bekreftet, bør det i tillegg til utbruddsgruppen, avsettes ressurser i form av personell til å drive med smittesporing og registrering. Ledelsen må definere hvem som skal ha ansvaret for utbruddsregisteret og hvem som skal ha tilgang til dataene. Juridiske forhold bør avklares med personvernombud lokalt. Helseetaten arbeider med utvikling av Pasinfo Smittesporing til dette arbeidet. Det er foreløpig uklart når Sykehjemsetaten kan ta dette verktøyet i bruk.

Oppklarende og begrensende tiltak 

Den enkelte institusjon bør utarbeide rutiner for prøver som rutinemessig tas ved mistanke om infeksjon og infeksjonsutbrudd. Sykepleier bør ta NEWS før lege kontaktes, og i samråd med lege vurdere hvilke andre prøver som skal tas. Se de ulike mikrobespesifikke rutinene for mer informasjon, samt rutiner for prøvetaking.

Organisèr personalet hensiktsmessig, dedikert personale til de smittede og annet personell til beboere/pasienter som ikke er smittet. Isolerte beboere/pasienter krever god organisering av arbeidet og tar lengre tid enn ikke-isolerte. Sørg for tilstrekkelig bemanning. Økt renhold og daglig desinfeksjon av kontaktpunkter i avdelingen anbefales. Vær oppmerksom på at desinfeksjonssprit ikke er egnet ved utbrudd av gastroenteritt.

Folkehelseinstituttet har laget en sjekkliste for håndtering av utbrudd i sykehjem – sjekkliste med kritiske punkter. Ikke alle punkter er aktuelle for alle utbrudd, men det er en god oversikt.

Antall nye syke bør for hver dag føres inn i en utbruddskurve. Se Smittevern - Utbruddskurve Mønsteret som kommer frem ved en slik registrering kan gi verdifulle opplysninger om smittemåten dersom agens er ukjent. En samtidig forekomst av mange tilfeller indikerer en felles eksponering for ett agens (f.eks. via mat), mens en flatere, trappetrinnlignende kurve indikerer spredning fra person til person (f.eks. via dråpesmitte). 

Det skal journalføres i beboer/pasientens journal når symptomene debuterte, hvilke symptomer beboeren/pasienten har, og hva antatt årsak til disse symptomene er, og hvilke agens det kan dreie seg om eller som er påvist. Sykepleier/helsefagarbeider fører inn i utbruddskurven og samler andre opplysninger for å skaffe en god oversikt over utbruddet.

Fortløpende registrering anbefales i et skjema f.eks Loggføring i utbruddsenhet (se under fanen "Relatert" øverst i venstre hjørne).  Det er fornuftig å fortløpende notere ned teorier om mulig smittekilde og smittemåter, og hvilke tiltak som settes i gang. Det anbefales å skrive ned hvem som har satt i verk tiltaket og hvem som har fått informasjon. Senere i forløpet kan man notere ned funn som gjøres, bekreftelse på årsaken til utbruddet, f.eks. rutinesvikt, manglende prosedyrer eller annet, og en sjekk av tiltakene som er satt i gang og eventuell justering av tiltakene. Opplysninger vedrørende den enkelte beboer må overføres til legejournalen og sykepleiedokumentasjonen. 

Loggskjemaet kan i etterkant benyttes til en evaluering og læring før neste eventuelle utbrudd.Når utbruddet er over, bør utbruddshåndteringen evalueres. Se Smittevern - Evaluering av utbrudd. En skriftlig rapport til institusjonssjef og smittevernlegen i bydelen. 

Opphør av isolasjon

• Ved Norovirus: 48 timer etter symptomfrihet (oppkast og / eller diare)
• Beboer/pasient med påvist Salmonella / Shigella / Campylobacter / Yersinina kan være smitteførende 1-3 måneder etter gjennomgått infeksjon. Når avføringen er normal kan man opphøre isolasjonen. God personlig hygiene og god håndhygiene, spesielt i matsituasjonen er viktig
• Ved Clostridium difficile: Ett døgn etter at diareen har opphørt
• Ved Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA): Etter 3 negative prøver tatt med en ukes mellomrom. Vurderes i hvert enkelt tilfelle
• Ved influensa, korona og andre luftveisinfeksjoner: Når allmenntilstanden bedrer seg, ca. en uke

Regionalt kompetansesenter for smittevern i Helse sør-øst har laget en Alfabetisk liste over infeksjoner med smittemåte, inkubasjonstid og smitteforebyggende tiltak. Listen beskriver også isolasjonsregime og isoleringstid. Oversikten er laget for sykehus hvor isoleringskravene er strengere enn for helsehus og langtidshjem. Kontakt smittevernteamet i Sykehjemsetaten om dere er usikre.

Etter at et infeksjonsutbrudd er over anbefales det at den som har ledet arbeidet med å oppklare og begrense utbruddet, skriver en rapport til institusjonssjef og sykehjemslegen for egen læring.