Sikre felles forståelse og bruk av tiltaksplan i Gerica. Dette for å gjøre dokumentasjonen mer enhetlig og lik uavhengig av hvilken langtidsinstitusjon beboere og ansatte tilhører.
 

Hvem gjelder rutinen for

Denne veilederen gjelder for bruk av tiltaksplan i langtidsinstitusjoner i Oslo, både kommunale og ikke-kommunale institusjoner i Sykehjemsetaten (SYE). 
Sammen med KS filmen om tiltaksplan i Oslo vil prosedyren gi kunnskap om bruk både teknisk og faglig.

Ansvarsfordeling

Institusjonssjef har det overordnede ansvar for at prosedyren gjøres kjent og følges.

Nærmeste leder er ansvarlig for at prosedyren følges i egen avdeling.

Kvalitetssjef har et særskilt ansvar for å kjenne prosedyren og organisere opplæring i bruk av tiltaksplan.

Helsepersonell som skal gi helsehjelp skal dokumentere i beboerens journal etter denne prosedyren.

Helsepersonell skal bidra til opplæring og veiledning av kolleger.

 

Utførelse av rutine

Tiltaksplan er et tverrfaglig dokumentasjonsverktøy for alle faggrupper innenfor Pleie- og omsorgssektoren i Oslo kommune.

Sykehjemsetaten jobber med Personsentrert omsorg som verdigrunnlag. Personsentrert omsorg legger til rette for en omsorg som sikrer den enkelte beboer et verdig og meningsfylt liv. Tiltaksplanen skal gjenspeile beboerens ønsker og behov. Grunnkilden er "Min livshistorie" (Hvem er jeg) og hva er viktig for deg/ hva er viktig for for deg i dag. Oslostandard for innhold og kvalitet i langtidshjem

Tiltaksplanen gir oversikt over brukerstatus per dato, hvilke tjenester og tiltak beboerne har og har hatt (historikk).

Merk: Hvis det er behov for å lage en individuell plan må dette gjøres av ansvarsgruppen, og etableres utenfor tiltaksplan. Til dette finnes en egen flettemal i Tjenestebildet (1459 – OK_Mal – Individuell plan).

Alle pasienter skal til enhver tid ha en oppdatert utskrift av tiltaksplan jfr. beredskapsplan hvis det ikke oppnås kontakt med Gerica.

 

Forutsetninger for å komme i gang

For å etablere en god tiltaksplan må man ha tilgang til relevante opplysninger om beboeren: disse opplysningene kan finnes i vedtaket, IPLOS-registrering, epikriser/sykepleierapport, elektroniske meldinger, ulike kartleggingsskjema eller i annen dokumentasjon. Tidligere tiltaksplan fra hjemmetjeneste eller annen institusjon er også viktig å bruke.

Bruk av tiltaksplan forutsetter at ansatte har fått nødvendig opplæring.

Fysioterapi og ergoterapi

Fysioterapeut og ergoterapeut er ikke pålagt og skal ikke opprette egne institusjonstjenester. Tiltak knyttes til tjenesten 50 og det dokumenteres i fagjournal 112 Fysioterapi, 111 Ergoterapijournal.

Fotterapeut /fotpleie

Fotterapeut /fotpleier skal ikke opprette egen institusjonstjeneste.Tiltak knyttes til tjenesten 50 og det dokumenteres i fagjournal 134- Fotterapijournal.

Hovedprinsipper for bruk av tiltaksplan

Ansvar og frist for opprettelse:

Det er tjenesteansvarlig og primærkontakt som er ansvarlig for å opprette, endre og avslutte tiltaksplan. Endringer i beboernes tilstand skal dokumenteres fortløpende.
Det må opprettes minst en situasjon inkludert tiltak, slik at journalføring kan starte samme dag som beboer flytter inn

Senest innen to dager skal minimum situasjoner være opprettet. Tiltaksplanen skal være etablert med situasjoner og tiltak m/ prosedyretekster innen 8 dager.

Innhold og struktur:

• Tiltaksplaner skal inneholde beskrivelse av situasjoner med mål og tiltak med prosedyretekst. 
• Prosedyretekster skal skrives på tiltak, ikke på situasjoner. Situasjoner (situasjonskode) skal kun eksistere en gang og er felles for alle virksomheter (institusjoner/hjemmetjenester/boligtjenester).
• Situasjon skal beskrive beboerens status, beboers egne ressurser og behov innenfor det aktuelle området (eks. Personlig hygiene).
• Mål skal være konkrete og målbare slik at de kan evalueres. De kan være kortsiktige eller langsiktige. 
• Standardtekster er laget for flere situasjoner, disse bør brukes og tilpasses den enkelte beboer.
• Pårørendes ressurser og deltagelse er også viktig å beskrive dersom dette er aktuelt.

Dokumentasjon ved innkomst:

Det skal skrives 2 journaler for å dokumentere innkomst:

a) Innkomst logistikk: 164 - Innkomst/utreise-journal skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket 50.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere», bruk standardteksten: 16_Tplan_Logistikk_Innkomst.

b) Innkomst fag:119 - Innkomstjournal skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket 50.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere», bruk standardtekst: 16_Tplan_Innkomststatus_Langtid.

Dokumentasjon ved utreise:

Det skal skrives 2 journaler for å dokumentere utreise:

a) Utreise logistikk: 164 - Innkomst/utreise-journal skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket 50.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere», bruk standardteksten: 16_Tplan_Logistikk_Utreise.

b) Utreise fag: 114 - Institusjonsjournal skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket 50.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere», bruk standardtekstene: 16_Tplan_Utreise.

Dokumentasjon ved dødsfall:

 Det skal skrives 2 journaler for å dokumentere dødsfall:

a) Mors logistikk: 164 - Innkomst/utreisejournal m/ standardtekst 16_Tplan_Logistikk_dødsfall skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket 50.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere».

b) Mors fag: 114 - Institusjonsjournal m/ standardtekst 16_Tplan_morsnotat skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket 50.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere».

Brukerstatus:

Brukerstatus skal skrives samme dag som pasienten ankommer og oppdateres ved endret status. Bruk standardtekst: 16_Tplan_Langtidshjem_Brukerstatus. Brukerstatus skal oppdateres av primærkontakt eller tjenesteansvarlig.

Tiltak:

Tiltaket skal inneholde en prosedyrebeskrivelse. Prosedyreteksten skal gjenspeile beboerens ressurser. Viktig at dette vektlegges i opprettelser av tiltak. Egnet VAR -prosedyre koples til tiltaket, mens selve prosedyreteksten skal være individuelt tilpasset og konkret beskriver hva som gjøres. 

Evaluering og endring av tiltak, situasjoner og mål gjøres fortløpende ved endret behov. Evaluering av tiltak gjøres på to måter:

a) Hvis tiltaket skal fortsette, men med endret prosedyre: Oppdater prosedyreteksten og lagre, dokumenter i journalnotat tilknyttet tiltaket hvorfor det gjøres endringer - og vurderinger av det tiltaket som var. 

b) Hvis tiltaket skal erstattes med nytt tiltak: Skriv en evaluering av gammelt tiltaket i prosedyrefeltet. Kopier tiltaket og skriv en ny prosedyretekst på det nye tiltaket. Avslutt det gamle tiltaket. 

VAR Healthcare

I Sykehjemsetaten er det besluttet at VAR er database for fagprosedyrer ( rutiner) og databasen er integrert med Gerica

VAR Healthcare er en database med nærmere 400 oppdaterte prosedyrer og nyttige funksjoner for bruk i praksis. 

VAR finnes det også modell for praktisk ferdighetsutøvelse hvor ansatte kan trene og teste kunnskap.

Tidsplaner:

Tidsplaner skal benyttes ved bruk av eRom. Tidsplaner plasserer tiltakene på valgt dag/tidsrom i kalendervisningen i eRom. Tidsplaner opprettes på tiltak/prosedyrer som gjentas regelmessig. Tidsplaner kan være korte eller lengre, og tilpasses etter beboerens eller tjenestens behov. Det opprettes et tidsestimat på tidsplaner, og dette skal vise tiden det antas å bruke på tiltaket. Tidsplaner og –estimat kan opprettes, endres eller avsluttes etter behov. eRom filmer på intranettsiden 

Journalføring skal knyttes til tiltak.

Det skal opprettes minst ett journalnotat pr. beboer pr. vakt.

Et journalnotat kan være tekst, signert for utført tiltak i eRom, og skal ha gode beskrivelser, observasjoner og vurderinger i forhold til prosedyreteksten. Dette gir best informasjon og oppfølging av beboerne.
Blank journal kan KUN opprettes når tiltaket inneholder en prosedyrebeskrivelse og vil tolkes som en signering for at alt i prosedyren er utført. 

Akutte hendelser som krever særskilt oppmerksomhet skal dokumenteres i en jouranl med tid, sted og beskrivelse av hendelse, tiltak som ble utført, samt virkning og videre oppfølgning. Journalen knyttes til situasjonen Medisinsk oppfølging, og til tiltaket 50.3 – «Medisinsk behandling». Vurder om hendelsen skal registreres som uønsket hendelse i kvalitetssystemet.

Journaler som er opprettet kan endres frem til midnatt, da blir de låst.

135 - OL-beskjedjournaler og 120 - Revurderingsjournaler skal knyttes til tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket 50.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere».

Institusjonen må lese OL-beskjedjournaler 2 ganger pr dag fra Journalkartoteket.

Følgende må gjøres fra Journalbildet!!!

a) endre 162 - Til legevisitt til 163 - Etter legevisitt (jfr. prosedyre «Legetilsyn og legevisitt»)

b) endre 162 - Til legevisitt til 165 - Lege standardkontroll (jfr. prosedyre «Legemiddelgjennomgang»)

c) endre 162 - Til legevisitt til 106 - Tverrfaglig samarbeidsjournal (jfr. prosedyre «Vurdering av omsorgsbehov»)

d) registrere journal 4 – Eventuelle medisiner, journal 8 – Laboratorie (BSI) og journal 11 – Bruk av tvang

e) bruk av knappen ”Legg til fritekst”  hvis det er behov for legge til informasjon som tilhører journalen (funksjonen er alltid tilgjengelig, selv etter at journalen er låst) 

Evaluering/revisjon:

Tiltaksplan skal til enhver tid være oppdatert i forhold til beboers situasjon.
Som hjelp til evaluering av tiltaksplan kan flettemal fra tjeneste brukes, OK_Sjekkliste for kontroll av tiltaksplaner

Avslutte tiltaksplan:

Dersom pasienten har Situasjoner/tiltak i tiltaksplanen som er etablert av andre virksomheter (Hjemmetjenester eller Fysio-/ergoterapi), og som burde vært avsluttet, så oppretter sykehjemmet journal 135 - OL_Beskjedjournal, for å gi beskjed om å avslutte aktuelle innslag i tiltaksplanen.

Ved flyttinger mellom sykehjem skal tiltak ikke avsluttes, det er det mottakende sykehjem som har hovedansvar for å kontrollere og revidere tiltaksplanen. Svar nei ved spørsmål om å avslutte tiltaksplan når Reservasjon i Plassadministrasjonom avsluttes.

Den institusjonen som mottar beboeren må forsikre seg om at alle tiltak endres til sitt nivå og videre avslutte, endre og opprette nye elementer i tiltaksplanen osv. ved behov.  
Dette er også viktig for å sikre at tidligere institusjoner ikke fortsatt har tilgang til pasienten.
Den institusjonen som avslutter oppholdet ( og avgir beboeren) må sjekke at institusjonen ikke lenger har tilgang til beboer.

Ved utskrivelse til hjemmet eller ved dødsfall avsluttes tiltak og situasjoner/mål samme dag. Svar ja ved spørsmål om å avslutte tiltaksplan når Reservasjon i Plassadministrasjonom avsluttes og vil tiltakene vil få samme sluttdato.

Beredskap:

Nyansatte/vikarer skal umiddelbart gis tilgang til Gerica for dokumentasjon. Nærmeste leder er ansvarlig for at den ansatte får tilgang til Gerica. Dette gjøres i samarbeid med koordinerende superbruker Gerica tilgang og superbruker med autorisasjonsansvar, disse er ansvarlig for at informasjon og roller i ansattkartoteket er oppdatert etter bestilling fra leder.

Skriv ut siste gjeldende tiltaksplan og oppbevar på avdelingen i perm som del av beredskapsplan.

Minimums situasjoner

Følgende situasjoner skal finnes i tiltaksplanen så lenge pasienten har aktiv langtidstjeneste:

Grønt=Minimumsituasjoner Langtid

1 Væske og ernæring 2 Personlig hygiene 10 Miljøbehandling 12 Medisinsk oppfølging 13 Samhandling 15 Brukermedvirkning 22 Søvn og hvile

Langtidshjem oppretter i tillegg aktuelle situasjoner ut i fra pasientenes behov (særlig der hvor IPLOS/ADL-skår er 3, 4 eller 5).

Beskrivelse av alle situasjoner

Nedenfor følger en oversikt over alle situasjoner og under hvilke forhold de er tenkt brukt:

Faste tiltak i merknadskolonnen indikerer hvilke tiltak som skal opprettes, her er det viktig å bruke de standardtekster som er beskrevet.

Tiltak utover dette opprettes ved behov og det er tatt med noen standardtekster som kan benyttes.

Dersom beboer har behov som kan la seg løse ved bruk av Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)  opprettes tiltak på Inngripende velferdsteknologi under den aktuelle situasjonen.

Situasjonskode	Brukes for å dokumentere	Tiltak, Journaler, Standardtekster	Kommentarer,prosedyre, informasjon
BRUKERSTATUS	Brukerstatus skal skrives samme dag som pasienten ankommer og oppdateres ved endret status.	Standardtekster:16_Tplan_Langtidshjem_Brukerstatus.	Brukerstatus skal oppdateres av primærkontakt eller tjenesteansvarlig.
1. Væske og ernæring	Alle beboere i langtidshjem skal ha en måltidsplan som inneholder klokkeslett for måltider og mellommåltider, og hva de vanligvis spiser og drikker til måltidet Alle skal vurderes for risiko for underernæring Ved risiko for underernæring; Kartlegging av årsak til risiko for underernæring  Andre aktuelle problemstillinger hvor tiltaksplan for ernæring bør opprettes: Diabetes Sondeernæring Intravenøs ernæring Svelgevansker Overvekt eller fedme Væskerestriksjoner Risiko for dehydrering/for lavt væskeinntak	Faste tiltak: 50.13.2.6 - Kartlegging av ernæringsstatus  50.5.1 Tilberede mat/drikke 50.3.9.6 – Vektkontroll Journaltyper: 114 – Institusjonsjournal Standardtekster: 16_Tplan_MST Resultat 16_Tplan_Måltidsplan 16_Tplan_MST Kartlegging av underernæring   16_Tplan_Vektvurdering 16_Tplan_Ernæringssituasjon Aktuelle tiltak til disse problemstillingene: 50.40.5.6 Kost- og drikketilpasning 50.40.5.4 Sondeernæring 50.40.5.5 Intravenøs ernæring 50.40.5.6 Kost- og drikketilpasning 50.40.5.1.7 Drikkeliste 50.13.2.7 Sjekk tannhelse (oppfølging BSI)	Prosedyrer: Forebygging og behandling av underernæring (Ikke tilgjengelig) Vekt og høyde dokumenteres i Labmodul. BSI i labjournal 8 hver 12. mnd fra tannhelsetjenesten Registrere BSI og ta ut oversikt IPLOS på brukerkort  oppdateres på ernæringsstatus
2. Personlig hygiene	Morgenstell, kveldsstell, tannstell, hårstell, fotpleie, neglestell, hudpleie, bruk av kroppsbårne hjelpemidler.	Faste tiltak: 50.1.1 - Stell eller et annet tiltak som er riktig eks morgenstell, kveldsstell, dusj o.l Aktuelle tiltak: 50.1.1.11 -Fotpleie Journaltyper: 114 – Institusjonsjournal 134 – Fotterapijournal Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov	Prosedyre: Mottak av ny pasient/beboer langtidshjem (Ikke tilgjengelig) Sjekkliste ny pasient Langtid skrives ut fra Gerica (tjeneste) Fotpleie og henvisning til fotterapeut (Ikke tilgjengelig)
3. Respirasjon	Pustemønster, dybde, hastighet, surkling, hoste, oppspytt, bevissthet, røykevaner, o2, sengeliggende, astma, KOLS, tuberkulose, cyanose, leiedrenasje.	Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov:  50.3.2 Tiltak for respirasjon 50.3.2.1, 50.3.2.2 osv	Dokumentasjon av enkelte målinger i forhold til respirasjon gjøres i Labsvarmodulen Hvis det gjøres NEWS registreringer dokumenteres dette under  Situasjon 12 Medisinsk oppfølging
4. Sirkulasjon	Hjertefunksjon, blodsirkulasjon, svette, væskebalanse (drikke, diurese), ødemer, sengeliggende, trombose, pacemaker	Dokumentasjon av BT, puls, temp, Hb i Labsvarmodulen Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov 50.3. 3 Tiltak for sirkulasjon Opprett tiltaket som passer 50.3.3.2, 50.3.3.2 osv Journaltyper: 114 – institusjonsjournal	Velg “Helsekort” i Gerica Labsvarmodulen og registrer målingene der eller fra eRom
5. Eliminasjon	Urin, avføring, hyppighet, lukt, utseende, konsistens, toalettvaner, stomi, kateter, obstipasjon	Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov 50.1.4 Toalettbesøk, 50.1.4.1.50.4.1.2 osv Journaltyper: 114 – institusjonsjournal
6. Bevegelse/ Fysisk funksjon	Fallrisikovurdering, Fallforebygging og fallrapportering Bevegelse innendørs / utendørs, trening, balanse, forflytnings hjelpemidler, evt. behov for tilrettelegging, GPS	Faste tiltak: 50.13.2.8 Fallforebygging 50.15.3.17 Fallrisikovurdering  50.13.2.5 Fallrapportering Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov: 50.13.3.3 GPS Journaltyper: 114 – institusjonsjournal, 112 - fysioterapijournal, 170 -Kartleggingsjournal Standardtekster: 16_Tplan_Fallrisikovurdering Stratify 16_Tplan_Fallforbyggende standardtiltak 16_Tplan_Fallforebyggende strakstiltak 16_Tplan_Fallregistrering 16_Tplan fallforebyggende tiltak Downton (på prosedyre)	Prosedyre: Fallrisikovurdering, forebygging og fallregistering Bruk av GPS i Sykehjemsetaten (Ikke tilgjengelig) For institusjoner som bruker ELISE gjøres fallrisikovurderingen og fallrapporteringen i ELISE.  Tiltakene må likevel opprettes for at ELISE kan skrive tilbake dokumentasjon i Gerica Individuelle aktiviteter registreres på situasjonskode 10 – Miljøbehandling.
7. Smerter	Kroniske smerter. MOBID2-skjema til bruk for personer med demens.	Journaltyper: 114 - Institusjonsjournal Standardtekst: 16_Tplan_Mobid2_smerteskala demens	NB: Akutte smerter registreres under det aktuelle hovedområde
8. Boforhold	Brukes ved rehab-. og korttidsopphold, og av hjemmetjenester. Fyring, rengjøring, handling, snømåking, hente post.		Tilpasninger av boligsituasjon registreres under kode 6 – Bevegelse / fysisk funksjon.
9. Tvang og Makt	Brukes for dokumentasjon av motstand mot helsehjelp, tillitskapende tiltak og ved bruk av tvang	Aktuelle tiltak: Dokumentasjon av tillitsskapende tiltak: 50.19 Tvang forbyggende tiltak 50.19.2 Aktivitetsnivå 50.19.3 Avledning 50.19.4 Kommunikasjon 50.19.5 Samhandling 50.19.8 Kartlegging av årsaker (brukes for å dokumentere mostand mot helsehjelp) Journaltyper: 114 - Institusjonsjournal 11 – Bruk av tvang (gjøres fra Journalbildet).	Prosedyre: Dokumentasjon av vedtak om tvang i Gerica Gerica Veiledning for saksbehandling og dokumentasjon PBRL kap 4A Hvis det fattes vedtak om tvang opprettes tjenesten 94-Helsehjelp med tvang (PBRL Kap 4A) og aktuelle tiltak knyttet til tjenesten (94)
10. Miljøbehandling	Brukes til å dokumentere aktiviteter og tilbud, samt Individualisert miljøbehandlingstiltak, samt tillitsskapende tiltak. Bruk egen standardtekst (i Journal) for beskrivelse av”Meg og min historie” Elketr	Faste tiltak: 50.11 – Aktiviteter 50.15.3 - Kartlegging Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov: 50.11.2.12 Digital sosial kontakt Journaltyper: 114 - Institusjonsjournal 170 - Kartleggingsjournal Standardtekst: OK_Min_historie_Hvem er jeg_Samtale 1 OK_Min_historie_Hvem er jeg_Samtale 2 OK_Min_historie_Hvem er jeg _Samtale3 Maler fra tjeneste: 16_SYE__Miljøbehandling_Hvem er jeg_1_Verktøy 16_SYE_Miljøbehandling _Hvem er jeg_2_Aktivitetsplan	Prosedyre: Gerica - Manual for miljøbehandling   Personsentrert omsorg blomst (Ikke tilgjengelig) Det ligger flettemaler fra tjenestebildet
11. Hud og vev	Åpne sår, trykksår, blødning, stell av sår, Hudlidelser, hudpleie, allergier, bivirkninger, akutte smerter Forebyggende tiltak	Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov: 50.3.1 Sårbehandling 50.13.2 Forebyggende målrettede tiltak Journaltyper: 114 - Institusjonsjournal	Prosedyre: Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig) Gerica Bruk av teledermatologi til vurdering av hudlidelser
12. Medisinsk oppfølging	Er knyttet til sykehjemmets behov for spesiell oppfølging: f.eks. sykepleierapportering / observasjoner, temaer til legevisitt, registrering av vaksiner gitt (evt. reservasjoner), avvik v/ medisinadministrasjon, palliasjon. Dokumentasjon av målinger registreres delvis under NEWS i laboratorie modulen   (NB: Journal 4 - Evt. medisiner gitt må registreres fra journalbilde!)	Faste tiltak: 50.4.6 – LMG 50.3 – Medisinsk behandling 50.4 – Medisinadministrasjon 50.15.4.4 – Observere effekt av legemidler 50.15.4.18 ABCDE Observasjon 50.4.5 Vaksinasjon 50.4.5.4 Vaksine -Observasjon av bivirkning   Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov: 50.15.4.15- NEWS Aktuelle tiltak    Journaltyper: 114 - Institusjonsjournal. 162 - Til Legevisitt. 163 - Fra Legevisitt 165 - Lege Standardkontroll 166 - Lege Behandlings-avklaring 167- Lege Tidligere sykehistorie Standardtekst: 16_Lege_Standardkontroll 16_Tplan_NEWS2 16_Tplan_ABCDE(F) 16_Tplan_Legemidler_observere effekt av 16_Tplan_Smerte_ESAS_Smerteregistrering 16_Tplan_Smerte_MOBID2_SmerteskalaDemens	Prosedyre: Behandlingshjelpemidler som følger pasienten fra spesialisthelsetjenesten (Ikke tilgjengelig) Legemiddelgjennomgang Dokumentasjon av legemidlers effekt, bivirkninger og seponeringsreaksjoner i Gerica Viktige spørsmål når begrensning av livsforlengende behandling vurderes(vedlegg) (Ikke tilgjengelig)   Behandlingsavklaring knyttet til livsforlengende behandling (Ikke tilgjengelig) Veileder for dokumentasjon av ABCDEF i Gerica Ved vaksinasjon ( influensa sesong, pneumokokk, covid) opprettes det aktuelle tiltaket og det dokumenteres at vaksine er satt For institusjoner som bruker ELISE registreres NEWS i ELISE. For institusjoner som ikke bruker ELISE så registreres NEWS i Labsvarmodulen. For NEWS2 brukes standardtekst og score må regnes ut For MOBID 2 og ESAS ligger det flettemaler fra brukerbildet
13. Samhandling	Brukes for å dokumentere innkomst, samhandling som gjelder «Ett vedtak»,revurderinger,  tverrfaglig vurdering av omsorgsbehov,  sykehusinnleggelse, utereise og død.	Faste Tiltak: 50.15.7 - Kontakt med samarbeidspartnere. Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov: 50.15.6.1 Tverrfaglig møte og 50.15.2 Revurdering Journaltyper: 114 – Institusjonsjournal 119 – Innkomstjournal (fag) 120 - Revurderingsjournal 135 - OL-beskjedjournal 106 - Tverrfaglig samarbeids-journal 164 – Innkomst/utreise (logistikk) Standardtekster: 16_Tplan_Logistikk_Innkomst. 16_Tplan_Innkomststatus_Langtid 16_Tplan_Status omsorgsbehov 16_Tplan_Status_langtid 16_Tplan_Endret behov 16_Tplan_Sykehusinnleggelse 16_Tplan_Logistikk_Utreise 16_Tplan_Logistikk_Dødsfall 16_Tplan_Morsnotat 16_Tplan_Tverrfaglig Utreisenotat	Prosedyrer: Mottak av ny pasient/beboer langtidshjem (Ikke tilgjengelig) Vurdering av omsorgsbehov Gerica Veileder for dokumentasjon ved innleggelse i sykehus
14. Psykisk / Kognitiv funksjon	Kognitive funksjoner, orientering for tid/sted,hukommelse, ta egne beslutninger, fungere sosialt, styre egen adferd, forvirring. Psykiske lidelser, depresjon, psykose, alkohol-/ pillemisbruk.	Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov: 50.15.3.9 Kartlegge kognitiv funksjon  Journaltyper: 114- Institusjonsjournal 170-Kartleggingsjournal 169 - Samtykkejournal Standardtekst: 16_PBRL_4_Vurdering av samtykkekompetansen OK_Kartlegging Psykisk funksjon OK_Kartlegging Kognitiv funksjon	Lege vurderer samtykkekompetanse i forhold til medisinsk behandling, sykepleier kan avgjøre samtykkekompetansen i forhold til tiltak som ikke er av medisinsk og økonomisk art.   Vurderingen  dokumenteres i 169- Samtykkejournal Gerica - Manual for miljøbehandling
15. Bruker-medvirkning	Oppstartsamtale, brukeravtale, vurdering av samtykke/ samtykkekompetanse, ansvarsgruppe, samarbeid med pårørende, mishagsytringer, signaturskjema, preferanser og ønsker.	Faste tiltak: 50.15.5 - Brukerdokumentasjon 50.15.7.6 - Kontakt pårørende Journaltyper: 114 – Institusjonsjournal 169 -Samtykkejournal Standardtekster: 16_Tplan_Brukermedvirkning_Velkomstsamtale 16_Tplan_Brukermedvirkning_Sig naturskjema 16_PBRL_4_Vurdering av Samtykkekompetanse 16_Tplan_Kontakt med pårørende_Statusoppdatering Brukerbehovskartlegging	Prosedyrer: Mottak av ny pasient/beboer langtidshjem (Ikke tilgjengelig) Samtykkekompetanse, vurdering og avgjørelse (Ikke tilgjengelig) Samarbeid med pårørende (Ikke tilgjengelig)
16. Kommunikasjons-evne	Språkevne og språkforståelse, afasi, spesielle behov
17. Sosiale forhold	Behov for info om kontaktbehov / behov for privatliv. Beskrivelse av nåværende nettverk (nærmeste pårørende, familie, venner, osv)	Aktiviteter og tilbud registreres på situasjonskode 10 – Miljøbehandling.
18. Samfunns-deltagelse	Dagtilbud		Mest relevant på korttid, dagsenter og trygghetsavd, og for yngre langtidsbrukere.
19. Livssyn	Religion, skikker, vaner, holdning, prest, kultur, valg for livets slutt.	Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov: 50.20 Livssyn Standardtekst: 16_Tplan_Kartleggingsverktøy rundt tros-og livssynsutøvelse	Ta hensyn til religiøse preferanser, og vær varsom med hvordan det skrives.
20. Sanser	Syn, hørsel, lukt, smak, berøring
22. Søvn og hvile	Sovemønster, sengeleie, vaner, preferanser, omgivelser.	Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov: 50.2.1 Tilsyn  50.2.1.3 Digitalt tilsyn Standardtekst: 16_Tplan_Digitalt tilsyn	Prosedyre: Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig) Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)
23. Seksualitet	Hjelpemidler, prevensjon, tilrettelegging,grensesetting
24. Økonomi	Beboerregnskap, lommepenger, nettbank

Referanser : se fanen relatert

KOMPETANSE

Det finnes en kursbruker i kursbasen med ID 244 – Tiltaksplan Mal SYE, som kan anvendes som eksempelbruker. Denne kursbrukeren er ment som mal for denne manualen og skal kun leses. Det kan opprettes egen kursbruker for øvelse ved institusjonene. (flyttes under overskrift Kompetanse nederst på siden)