Formål

Sikre felles forståelse og bruk av tiltaksplan i Gerica. Dette for å gjøre dokumentasjonen mer enhetlig og lik uavhengig av hvilket helsehus pasienter og ansatte tilhører.

Omfang/Virkeområde

Denne prosedyren gjelder for bruk av tiltaksplan i helsehus i Sykehjemsetaten (SYE). 
Sammen med KS filmen om tiltaksplan i Oslo vil prosedyren gi kunnskap om bruk både teknisk og faglig.

Ansvar

Institusjonssjef har det overordnede ansvar for at prosedyren gjøres kjent og følges.

Nærmeste leder er ansvarlig for at prosedyren følges i egen avdeling.

Kvalitetssjef har et særskilt ansvar for å kjenne prosedyren og organisere opplæring i bruk av tiltaksplan.

Helsepersonell som skal gi helsehjelp skal dokumentere i beboerens journal etter denne prosedyren.

Helsepersonell skal bidra til opplæring og veiledning av kolleger.

Aktivitet/Beskrivelse

 

Tiltaksplan er et tverrfaglig dokumentasjonsverktøy for alle faggrupper innenfor Pleie- og omsorgssektoren i Oslo kommune.

Sykehjemsetaten jobber med Personsentrert omsorg som verdigrunnlag. Personsentrert omsorg legger til rette for en omsorg som sikrer den enkelte beboer et verdig og meningsfylt liv. Tiltaksplanen skal gjenspeile pasientens ønsker og behov. Grunnkilden er "Min livshistorie" og hva er viktig for deg/ hva er viktig for for deg i dag. 

Tiltaksplanen gir oversikt over brukerstatus per dato, hvilke tjenester og tiltak pasientene har og har hatt (historikk).

Merk: Hvis det er behov for å lage en individuell plan må dette gjøres av ansvarsgruppen, og etableres utenfor tiltaksplan. Til dette finnes en egen flettemal i Tjenestebildet (1459 – OK_Mal – Individuell plan).

 

 

Forutsetninger for å komme i gang

For å etablere en god tiltaksplan må man ha tilgang på (til?) relevante opplysninger om beboeren: disse opplysningene kan finnes i vedtaket, IPLOS-registrering, epikriser/sykepleierapport, elektroniske meldinger, ulike kartleggingsskjema eller i annen dokumentasjon. Tidligere tiltaksplan fra hjemmetjeneste eller annen institusjon er også viktig å bruke.

Bruk av tiltaksplan forutsetter at ansatte har fått nødvendig opplæring.

Hovedprinsipper for bruk av tiltaksplan

Ansvar og frist for opprettelse:

Det er tjenesteansvarlig sykepleier og primærkontakt som er ansvarlig for å opprette, endre og avslutte tiltaksplan. Endringer i beboernes tilstand skal dokumenteres fortløpende .
Det må opprettes minst en situasjon inkludert tiltak, slik at journalføring kan starte samme dag som beboer flytter inn

Senest innen 4 timer skal minimum situasjoner være opprettet. Tiltaksplanen skal være etablert med situasjoner og tiltak m/ prosedyretekster innen 2 dager.

Innhold og struktur:

• Tiltaksplaner skal inneholde beskrivelse av situasjoner med mål og tiltak med prosedyretekst. 
• Prosedyretekster skal skrives på tiltak, ikke på situasjoner. Situasjoner (situasjonskode) skal kun eksistere en gang og er felles for alle virksomheter (institusjoner/hjemmetjenester/boligtjenester).
• Situasjon skal beskrive pasientens status, beboers egne ressurser og behov innenfor det aktuelle området (eks. Personlig hygiene).
• Mål skal være konkrete og målbare slik at de kan evalueres. De kan være kortsiktige eller langsiktige. 
• Standardtekster er laget for flere situasjoner, disse bør brukes og tilpasses den enkelte pasient.
• Pårørendes ressurser og deltagelse er også viktig å beskrive dersom dette er aktuelt.

Dokumentasjon ved innkomst:

Overordnede føringer for samhandling med bydel og helsehus :

Det skal skrives 3 journaler for å dokumentere innkomst:
a) Dokumentasjon i mottak: 114_Institusjonssjournal skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket X.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere», bruk standardtekst.16_Tplan_Helsehus_1_Sjekkliste _Mottak

b) Innkomst logistikk: 164 - Innkomst/utreise-journal skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket X.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere», bruk standardteksten: 16_Tplan_Helsehus_2_Logistikk_Innkomst. 

c) Innkomst fag:119 - Innkomstjournal skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket X.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere», bruk standardtekst: 16_Tplan_Helsehus_3_Innkomst_Mottak_ Fag. 

IPLOS og ADL skal registreres innen 48 timer etter innkomst

Dokumentasjon ved utreise:

Det skal skrives 2 journaler for å dokumentere utreise:

a) Utreise logistikk: 164 - Innkomst/utreise-journal skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket X.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere», bruk standardteksten: 16_Tplan_Logistikk_Utreise.

b) Utreise fag: 114 - Institusjonsjournal skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket X.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere», bruk standardtekstene: 16_Tplan_Helsehus_9_Utreisenotat_tverrfaglig.

Dokumentasjon ved dødsfall:

 Det skal skrives 2 journaler for å dokumentere dødsfall:

a) Mors logistikk: 164 - Innkomst/utreisejournal m/ standardtekst 16_Tplan_Logistikk_dødsfall skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket X.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere».

b) Mors fag: 114 - Institusjonsjournal m/ standardtekst 16_Tplan_morsnotat skal knyttes mot tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket X.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere».

Brukerstatus:

Brukerstatus skal skrives samme dag som pasienten ankommer og oppdateres ved endret status. Bruk standardtekst: OK_Brukerstatus Brukerstatus skal oppdateres av primærkontakt eller tjenesteansvarlig.

Tiltak:

Tiltaket skal inneholde en prosedyrebeskrivelse. Egnet VAR -prosedyre koples til tiltaket, mens selve prosedyreteksten skal være individuelt tilpasset og konkret beskriver hva som gjøres. Prosedyreteksten bør (skal) også gjenspeile pasientens egne ressurser ifm. gjennomføring av tiltaket.

Evaluering og endring av tiltak, situasjoner og mål gjøres fortløpende ved endret behov. Evaluering av tiltak gjøres på to måter:

a) Hvis tiltaket skal fortsette, men med endret prosedyre: Oppdater prosedyreteksten og lagre.

b) Hvis tiltaket skal erstattes med nytt tiltak: Skriv en evaluering av gammelt tiltaket i prosedyrefeltet. Kopier tiltaket og skriv en ny prosedyretekst på det nye tiltaket. Avslutt det gamle tiltaket. 

Tidsplaner:

Tidsplaner skal opprettes.Tidsplaner plasserer tiltakene på valgt dag/tidsrom i kalendervisningen i eRom. Tidsplaner opprettes på tiltak/prosedyrer som gjentas regelmessig. Tidsplaner kan være korte eller lengre, og tilpasses etter beboerens eller tjenestens behov. Det opprettes et tidsestimat på tidsplaner, og dette skal vise tiden det antas å bruke på tiltaket. Tidsplaner og –estimat kan opprettes, endres eller avsluttes etter behov. Filmer bruk av eRom 

Journalføring:

Journalføring skal knyttes til tiltak.

Det skal opprettes minst ett journalnotat pr. pasient pr. vakt.

Journaler med gode beskrivelser, observasjoner og vurderinger gir best informasjon. Blank journal kan KUN opprettes når tiltaket inneholder en prosedyrebeskrivelse og vil tolkes som en signering for at prosedyren er utført.

Akutte hendelser som krever særskilt oppmerksomhet skal dokumenteres i en jouranl med tid, sted og beskrivelse av hendelse, tiltak som ble utført, samt virkning og videre oppfølgning. Journalen knyttes til situasjonen Medisinsk oppfølging, og til tiltaket X.3 – «Medisinsk behandling». Vurder om hendelsen skal registreres som uønsket hendelse i kvalitetssystemet.

Journaler som er opprettet kan endres frem til midnatt, da blir de låst.

135 - OL-beskjedjournaler og 120 - Revurderingsjournaler skal knyttes til tiltaksplan under situasjon Samhandling og tiltaket X.15.7 – «Kontakt med samarbeidspartnere».

Institusjonen må lese OL-beskjedjournaler 2 ganger pr dag fra Journalkartoteket.

Følgende må gjøres fra Journalbildet:

a) endre 162 - Til legevisitt til 163 - Etter legevisitt (jfr. prosedyre «Legetilsyn og legevisitt»)

b) endre 162 - Til legevisitt til 165 - Lege standardkontroll (jfr. prosedyre «Legemiddelgjennomgang»)

c) endre 162 - Til legevisitt til 106 - Tverrfaglig samarbeidsjournal (jfr. prosedyre «Vurdering av omsorgsbehov»)

d) registrere journal 4 – Eventuelle medisiner, journal 8 – Laboratorie  og journal 11 – Bruk av tvang

e) bruk av knappen ”Legg til fritekst” (funksjonen er alltid tilgjengelig, selv etter at journalen er låst) 

Evaluering/revisjon:

Tiltaksplan skal til enhver tid være oppdatert i forhold til beboers situasjon.
Som hjelp til evaluering av tiltaksplan kan flettemal fra tjeneste brukes, OK_Sjekkliste for kontroll av tiltaksplaner

Avslutte tiltaksplan:

Ved utskrivelse til hjemmet eller ved dødsfall avsluttes tiltak og situasjoner/mål samme dag. Svar ja ved spørsmål om å avslutte tiltaksplan når Reservasjon i Plassadministrasjonom avsluttes og vil tiltakene vil få samme sluttdato. Unntak er rullerende pasienter

Rullerende pasienter:

Tiltaksplan avsluttes ikke. Svar nei på at tiltak avsluttes
Ved ny innkomst gjøres det ikke en ny full innkomst, dokumenter det som eventuelt er nytt. Oppdater Tiltaksplan.

Beredskap:

Nyansatte/vikarer skal umiddelbart gis tilgang til Gerica for dokumentasjon. Nærmeste leder i samarbeid med koordinerende superbruker Gerica og superbruker med autorisasjonsansvar er ansvarlig for å gi tilgang.

Skriv ut siste gjeldende tiltaksplan og oppbevar på avdelingen i perm som del av beredskapsplan.

Minimums situasjoner

Følgende situasjoner skal finnes i tiltaksplanen så lenge pasienten har aktiv korttidstjeneste:

Grønt=Minimumsituasjoner Korttid

1 Væske og ernæring  2 Personlig hygiene  6 Bevegelse/ Fysisk funksjon 12 Medisinsk oppfølging  13 Samhandling  15 Brukermedvirkning

 

Beskrivelse av alle situasjoner

Nedenfor følger en oversikt over situasjoner i helsehus og under hvilke forhold de er tenkt brukt:

Faste tiltak i merknadskolonnen indikerer hvilke tiltak som skal opprettes, her er det viktig å bruke de standardtekster som er beskrevet.

Tiltak utover dette opprettes ved behov  se Gerica Tiltaksplan Langtid

 

Situasjonskode	Brukes for å dokumentere	Tiltak, Journaler, Standardtekster	Kommentarer,prosedyre, informasjon
Brukerstatus	Brukerstatus skal skrives samme dag som pasienten ankommer og oppdateres ved endret status.	Standardtekst :OK_Bukerstatus	Brukerstatus skal oppdateres av primærkontakt eller tjenesteansvarlig.
1. Væske og ernæring	Alle skal vurderes for risiko for underernæring.	Faste tiltak: xx.13.2.6 - Vurdering ernæringsstatus  xx.5.1 Tilberede mat/drikke Journaltyper: 114 – Institusjonsjournal Standardtekster: 16_Tplan_Ernæringssituasjon Aktuelle tiltak til disse problemstillingene: xx.40.5.4 Sondeernæring xx.40.5.5 Intravenøs ernæring xx.40.5.6 Kost- og drikketilpasning xx.40.5.1.7 Drikkeliste xx.3.9.6 – Vektkontroll	Prosedyrer: Forebygging og behandling av underernæring (Ikke tilgjengelig)   MST gjøres innen 2 liggedøgn i ELISE. Følg deretter rutine Forebygging og behandling av underernæring (Ikke tilgjengelig)  IPLOS i brukerkort oppdateres automatisk etter gjennomført MST i ELISE
2. Personlig hygiene	Morgenstell, kveldsstell, tannstell, hårstell, fotpleie, neglestell, hudpleie, bruk av kroppsbårne hjelpemidler.	Faste tiltak: xx.1.1 - Stell Journaltyper: 114 – Institusjonsjournal 134 – Fotterapijournal Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov
3. Respirasjon	Pustemønster, dybde, hastighet, surkling, hoste, oppspytt, bevissthet, røykevaner, o2, sengeliggende, astma, KOLS, tuberkulose, cyanose, leiedrenasje	Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov:  xx.3.2 Tiltak for respirasjon xx.3.2.1, xx.3.2.2 osv Journaltyper:  114 – institusjonsjournal	Dokumentasjon av enkelte målinger i forhold til respirasjon gjøres i Labmodul Hvis det gjøres NEWS registreringer dokumenteres dette i ELISE
4. Sirkulasjon	Hjertefunksjon, blodsirkulasjon, svette, væskebalanse (drikke, diurese), ødemer, sengeliggende, trombose, pacemaker	Dokumentasjon av BT, puls, temp, Hb i Labmod Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov xx.3. 3 Tiltak for sirkulasjon Opprett tiltaket som passer xx.3.3.2, xx3.3.2 osv Journaltyper: 114 – institusjonsjournal	Velg “Helsekort” i Labsvarmodulen og registrer målingene der eller fra eRom
5. Eliminasjon	Urin, avføring, hyppighet, lukt, utseende, konsistens, toalettvaner, stomi, kateter, obstipasjon	Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov xx.1.4 Toalettbesøk Journaltyper: 114 – institusjonsjournal
6. Bevegelse/ Fysisk funksjon	Bevegelse innendørs / utendørs, trening, balanse, forflytnings hjelpemidler, evt. behov for tilrettelegging Fallrisikovurdering, Fallforebygging og fallrapportering	Faste tiltak: xx.15.3.17 Fallrisikovurdering  Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov: xx.13.2.8 Fallforebygging Journaltyper: 114 – institusjonsjournal, 112 - fysioterapijournal, 170 -Kartleggingsjournal Standardtekster:  16_Tplan_Fallforbyggende standardtiltak	Prosedyre: Fallrisikovurdering, forebygging og fallregistering Gerica - Manual for miljøbehandling Fallrisikovurdering og fallrapportering gjøres i ELISE.  Tiltaket for fallrisiko må likevel opprettes i Gerica for at ELISE kan skrive tilbake dokumentasjon i Gerica Kategorisering: Kategorisering gjennomføres innen 3. virkedag. Dokumentasjon gjøres under situasjon 13 - Samhandling med de aktuelle journaler og standardtekster. Kategorisering av pasienter i helsehus (Ikke tilgjengelig)   Individuelle aktiviteter registreres på situasjonskode 10 – Miljøbehandling.
7. Smerter	Kroniske smerter. MOBID2-skjema til bruk for personer med demens	Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov Journaltyper: 114 - Institusjonsjournal Standardtekst: 16_Tplan_Mobid2_smerteskala demens 16_Tplan_Smerte_ESAS_Smerteregistrering	NB: Akutte smerter registreres under det aktuelle hovedområde
8. Boforhold	Brukes ved rehab-. og korttidsopphold, og av hjemmetjenester. Fyring, rengjøring, handling, snømåking, hente post.		Tilpasninger av boligsituasjon registreres under kode 6 – Bevegelse / fysisk funksjon.
9. Tvang og Makt	Brukes for dokumentasjon av tillitskapende tiltak og ved bruk av tvang	Aktuelle tiltak: Dokumentasjon av tillitsskapende tiltak: xx.19 Tvang forbyggende tiltak xx.19.2 Aktivitetsnivå xx.19.3 Avledning xx.19.4 Kommunikasjon xx.19.5 Samhandling xx.19.8 Kartlegging av årsaker Journaltyper: 114 - Institusjonsjournal 11 – Bruk av tvang (gjøres fra Journalbildet).	Prosedyre: Gerica Veiledning for saksbehandling og dokumentasjon PBRL kap 4A
10. Miljøbehandling	Brukes til å dokumentere aktiviteter og tilbud, samt Individualisert miljøbehandlingstiltak, samt tillitsskapende tiltak. Bruk egen standardtekst (i Journal) for beskrivelse av”Meg og min historie”	Faste tiltak: 50.11 – Aktiviteter Aktuelle tiltak: 50.11.2.12 Digital sosial kontakt Journaltyper: 114 - Institusjonsjournal 170 - Kartleggingsjournal  Standardtekst:  OK_Min_historie_Samtale 1 OK_Min_historie_Samtale 2 OK_Min_historie_Samtale Maler fra tjeneste: 16_SYE__Miljøbehandling_Hvem er jeg_1_Verktøy 16_SYE_Miljøbehandling _Hvem er jeg_2_Aktivitetsplan	Prosedyre: Gerica - Manual for miljøbehandling   Personsentrert omsorg blomst (Ikke tilgjengelig) Det ligger flettemaler fra tjenestebildet
11. Hud og vev	Åpne sår, trykksår, blødning, stell av sår, Hudlidelser, hudpleie, allergier, bivirkninger, akutte smerter Forebyggende tiltak	Aktuelle tiltak: xx.3.1 Sårbehandling xx.13.2 Forebyggende målrettede tiltak Journaltyper:  114 - Institusjonsjournal	Prosedyre: Gerica Bruk av teledermatologi til vurdering av hudlidelser   Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)
12. Medisinsk oppfølging	Er knyttet til helsehusets behov for spesiell oppfølging: f.eks. sykepleierapportering, temaer til legevisitt, registrering av vaksiner gitt (evt. reservasjoner), avvik v/ medisinadministrasjon, palliasjon. Dokumentasjon av målinger registreres delvis under NEWS i laboratorie modulen   (NB: Journal 4 - Evt. medisiner gitt må registreres fra journalbilde!)	Faste tiltak: xx.3 – Medisinsk behandling xx.4 – Medisinadministrasjon xx.15.4.4 – Observere effekt av legemidler xx.15.4.18 ABCDE Observasjon   Aktuelle tiltak opprettes ut fra behov: xx.4.5 -Vaksinasjon xx.4.5.4- Vaksine observasjon av bivirkning Journaltyper: 114 - Institusjonsjournal. 162 - Til Legevisitt. 163 - Fra Legevisitt 166 - Lege Behandlings-avklaring 167- Lege Tidligere sykehistorie 128 – Avviksjournal Standardtekst: 16_Tplan_ABCDE 16_Tplan_Legemidler_observere effekt av 16_Tplan_Smerte_ESAS_Smerteregistrering 16_Tplan_Smerte_MOBID2_SmerteskalaDemens	Prosedyre: Behandlingsavklaring knyttet til livsforlengende behandling (Ikke tilgjengelig)   Dokumentasjon av legemidlers effekt, bivirkninger og seponeringsreaksjoner i Gerica Veileder for dokumentasjon av ABCDEF i Gerica   Ved innkomst skal det gjennomføres vitale målinger, og kliniske observasjoner (NEWS)  NEWS  registreres i ELISE.
13. Samhandling	Brukes for å dokumentere innkomst, status underveis i oppholdet,kategorisering, tverrfaglig samarbeid, revurderinger,utreise, samt sykehusinnleggelse, mm.	Faste Tiltak: xx.15.7 - Kontakt med samarbeidspartnere. Journaltyper:  106 - Tverrfaglig samarbeids-journal 114 – Institusjonsjournal 119 – Innkomstjournal (fag) 120 - Revurderingsjournal 135 - OL-beskjedjournal 164 – Innkomst/utreise (logistikk) Standardtekster: 16_Tplan_Helsehus_1_Sjekkliste _Innkomst  16_Tplan_Helsehus_2_Logistikk_Innkomst 16_Tplan_Helsehus_3_Innkomst_Mottak_Fag 16_Tplan_Helsehus_4_Oppstartsamtale 16_Tplan_Helsehus_5_Status_Tverrfaglig 16_Tplan_Helsehus_6_Endret behov korttid 16_Tplan_Helsehus_7_Dødsfall_Logistikk 16_Tplan_Helsehus_8a_Nettverksmøte referat 16_Tplan_Helsehus_8b_Bydelsmøte referat 16_Tplan_Helsehus_9_Utreisenotat_tverrfaglig 16_Tplan_Helsehus_10_ Utreise_Logistikk 16_Tplan_Helsehus_ergoterapi innkomst 16_Tplan_Helsehus_fysioterapi_innkomst 16_Tplan_Helsehus_fysioterapi _ytterligere kartlegging	Prosedyrer: Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig) Kategorisering av pasienter i helsehus (Ikke tilgjengelig)
14. Psykisk / Kognitiv funksjon	Kognitive funksjoner, orientering for tid/sted,hukommelse, ta egne beslutninger, fungere sosialt, styre egen adferd, forvirring. Psykiske lidelser, depresjon, psykose, alkohol-/ pillemisbruk.	Aktuelle tiltak: 50.15.3.9 Kartlegge kognitiv funksjon
15. Bruker-medvirkning	Oppstartsamtale, brukeravtale, vurdering av samtykke/ samtykkekompetanse, ansvarsgruppe, samarbeid med pårørende, mishagsytringer, signaturskjema, preferanser og ønsker.Dokumentasjon pårørendesamtale etter dødsfall	Faste tiltak: 50.15.5 - Brukerdokumentasjon 50.15.7.6 - Kontakt pårørende Journaltyper: 114 – Institusjonsjournal 169 -Samtykkejournal Standardtekster: 16_Tplan_Brukermedvirkning_Velkomstsamtale 16_Tplan_Brukermedvirkning_Sig naturskjema 16_PBRL_4_Vurdering av Samtykkekompetanse Brukerbehovskartlegging	Prosedyrer: Samtykkekompetanse, vurdering og avgjørelse (Ikke tilgjengelig)
16. Kommunikasjons-evne	Språkevne og språkforståelse, afasi, spesielle behov
17. Sosiale forhold	Behov for info om kontaktbehov / behov for privatliv. Beskrivelse av nåværende nettverk (nærmeste pårørende, familie, venner, osv)	Aktiviteter og tilbud registreres på situasjonskode 10 – Miljøbehandling
18. Samfunns-deltagelse	Dagtilbud		Mest relevant på korttid, dagsenter og trygghetsavd, og for yngre langtidsbrukere.
19. Livssyn	Religion, skikker, vaner, holdning, prest, kultur, valg for livets slutt.		Ta hensyn til religiøse preferanser, og vær varsom med hvordan det skrives.
20. Sanser	Syn, hørsel, lukt, smak, berøring
22. Søvn og hvile	Sovemønster, sengeleie, vaner, preferanser, omgivelser
23. Seksuell helse	Hjelpemidler, prevensjon, tilrettelegging,grensesetting
24. Økonomi	Beboerregnskap, lommepenger, nettbank

 

 

Referanser se fanen relatert