Hensikt med rutinen

Sikre felles rutine på tvers av virksomheter og tjenester for bruk av Pasientovergang i ELISE/Sampal for ansvarsfordeling og samhandling om kandidater til intensiv tverrfaglig dag- eller døgnrehabilitering ved Forsterket Rehabilitering Aker (FRA), samt samhandling under døgnopphold ved FRA. Rutinen beskriver arbeidsprosess for samhandling og dokumentasjon i Gerica, ELISE og Sampal og hvordan Pasientovergang i ELISE/Sampal skal benyttes.

Pasientoverganger som er tilgjengelig i både ELISE og Sampal skal bidra til: 

• Felles forståelse for hvilke informasjonselementer som er relevant i en Pasientovergang.
• Tydeliggjøre hvilken virksomhet/tjeneste/medarbeider som til en hver tid har ansvar for innbygger i en pasientovergang.
• Forutsigbarhet for tjenesten ved tidlig beskjed om når det er forventet at innbygger ankommer neste tjeneste, og informasjon om innbyggers medisinske og praktiske behov før og under en pasientovergang. 
• Enklere samhandling og koordinering ved innbyggers pasientovergang.

Hvem gjelder rutinen for

Alle som er involvert i aktiviteter og samhandling om innbyggere som vurderes for intensiv tverrfalig dag- eller døgnrehabilitering ved FRA, eller som er inneliggende ved FRA. 

Forutsetninger

Felles sjekkerutiner

Saksbehandler i bydel

• Saksbehandler sjekker revurderingsjournal i Gerica og notater og oppdateringer i Pasientovergang i ELISE, minimum tre ganger daglig (kl. 10.00, kl. 12.00 og kl. 14.00).
•  
• Saksbehandler ser om pasient har fått plass eller ikke ved FRA ved oppdatering i tidslinjen. FRA oppdaterer dette rett etter inntaksmøte. 

Inntaksteam ved FRA

• Sjekker oppdateringer i Pasientovergang (visningen "Inneliggende) i Sampal daglig for å fange opp viktig informasjon om inneliggende pasienter.
• Sjekker nye meldte behov før inntaksmøtet daglig.
• Sjekker om pasientoverganger med status "Ikke vurdert, mangler informasjon" i kolonnen "Vurdering FRA" har mottatt oppdatert informasjon.
• Endrer status i feltet "Vurdering ved Forsterket rehabilitering Aker" under/etter inntaksmøtet. 
• Tilstreber å svare på dialog i tidslinje kl. 12.00 og kl. 14.00.

Tjeneste i bydel/helsehus/privat leverandør

• Ser bekreftede pasientoverganger i "Aktiviteter i kø", og følger med på oppdateringer i Pasientovergang i ELISE før innbygger blir utskrevet.

Vurdere rehabiliteringsbehov og henvisning

Inntakskriterier 

Inntakskriteriene er: Pasienter med nylig oppstått funksjonstap som følge av sykdom eller skade, og som i utgangspunktet skal hjem. Behov for tverrfaglig rehabilitering. Den medisinske sykdommen skal være avklart, og pasienten skal være medisinsk stabil.  Det forventes en betydelig økning i funksjonsnivå gjennom tverrfaglig rehabilitering, og pasienten skal kunne oppholde seg minst 3-4 timer utenfor sengen fra første dag. Alle kriterier må ikke oppfylles for at pasienten skal være en kandidat for intensiv tverrfaglig rehabilitering ved FRA.

Henvisning

Helsepersonell skal melde behov for intensiv tverrfaglig vurdering til saksbehandler i bydel. Saksbehandler melder behovet videre til FRA og sørger for at opplysninger foreligger, eller etterspør informasjon som eventuelt ikke ble sendt inn. Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten eller fastlege melder behov for intensiv tverrfaglig vurdering ved å sende elektronisk melding til bydel med viktige opplysninger, slik at saksbehandler kan melde behov videre til FRA.

Viktige opplysninger for henvisning til FRA: ​ Diagnose og aktuell problemstilling Bidiagnoser (og ev. tidligere sykdommer) Kjent smitte? Restriksjoner (belastning osv., varighet på restriksjoner) Er pasienten klar og motivert for intensiv rehabilitering? Kan pasienten sitte oppe i 4 timer i løpet av en dag? Status på respirasjon, sirkulasjon, smerter, ernæring osv. Hva slags hjelpebehov har pasienten? (stell, påkledning, spisesituasjon, forflytning og toalettbesøk) Beskrivelse av mobilitet (gangfunksjon og bruk av hjelpemidler) Hvordan var funksjonsnivået før det aktuelle? Hvis Barthel ADL-indeks er gjennomført; angi Barhel skår og om det er 20-skår eller 100-skår som er benyttet. Kognitiv status (tar pasienten instruksjon, har pasienten innsikt i egen situasjon?) Har pasienten behov for enerom? Har pasienten falt tidligere, og/eller risiko for fall? Er det kost-, allergi- og/eller diett-behov? Er det planlagt at pasienten skal hjem etter utskrivelse fra FRA? (ja/nei) Eventuell utfyllende informasjon utover dette bidrar til at inntaksteamet ved FRA kan gjøre mest mulig korrekte vurderinger, og må gjerne supplerees til det ovennevnte.

Saksbehandler i bydel

Saksbehandler har ansvar for at opplysninger som er nødvendig og viktig for henvisning (ref. inntakskriteriene) foreligger, og for å innhente opplysninger som eventuelt mangler.

ELISE

• Saksbehandler melder pasient med behov for intensiv tverrfaglig rehabilitering til FRA ved å opprette Pasientovergang med "Forespeilet tjeneste" "FRA (forsterket rehabilitering Aker" dagrehabilitering eller døgnrehabilitering, og "Arbeidsteam" "Forsterket rehabilitering Aker Mottaksteam". Beskriv i beskrivelsesfeltet dersom man ønsker at inntaksteam på FRA skal vurdere innbygger for begge rehabiliteringstilbudene.
• Saksbehandlerjournal (121) fra Gerica med informasjon om bydelens innstilling til rehabiliteringsopphold vises i Pasientovergangsskjemaet.
• Dersom det mangler viktig informasjon for at FRA kan vurdere inntak, etterspør informasjon, og beskriv i notat i tidslinjen eller beskrivelsesfelt at informasjon er etterspurt.
• Sett dato i pasientovergang for "Estimert overført tjeneste" til datoen det er forventet at innbygger er utskrivningsklar fra sykehus. Saksbehandler må oppdatere datoen underveis i sykehusoppholdet dersom forventet utskrivningstidspunkt blir endret. Hvis innbygger blir henvist fra Forsterket rehabilitering Aker fra eget hjem sett "Estimert forespeilet tjeneste" en dag frem, med mindre det er spesielle ønsker om tidpunkt for innleggelse.
• Bruk tidslinjen i pasientovergang til fortløpende dialog med inntaksteam ved FRA.

Gerica

• Ved usikkert hjelpebehov: opprett sak for vurdering av helse og omsorgstjenester (100).
• Ved avklart hjelpebehov: opprett sak for korttidsopphold - rehabilitering (40).
• Gi tilgang i Gerica for inntaksteamet ved FRA ved å opprette manuelt innslag på brukerkortet i Gerica med nivå 1.17.15.2 med varighet minimum 3 dager. Se rutine Gerica - Manuelt innslag - Brukerveiledning
• Saksbehandler skal beskrive bydelens innstilling til rehabiliteringsopphold, og dette skal dokumenteres i saksbehandlerjournal (121). 
  • Bruk mal OK_FRA_Henvisning
• Saksbehandler sørger for at viktig informasjon er tilgjengelig i Gerica, eller er etterspurt, for at FRA skal kunne vurdere plass.

Inntaksteam ved FRA

Inntakstmøte ved FRA

• Inntaksmøte ved FRA er hver hverdag kl. 09.00.
• Inntakskoordinator innhenter siste mottatte meldte behov før inntaksmøtet, senest kl. 08.00.
• Inntakskoordinator undersøker om det har kommet nye opplysninger i pasientoverganger der det eventuelt har manglet viktige opplysninger for vurdering siden dagen før.
• Inntakskoordinator samarbeider med saksbehandler i bydel for å prioritere hvem som får plass.
• Inntaksteamet ved FRA fatter endelig beslutning om hvem som får tilbud om intensiv tverrfaglig rehabilitering.

Sampal 

• Mottar beskjed fra saksbehandler om aktuell innbygger ved at ny pasientovergang blir synlig i Pasientovergangoversikten (Visningen "Henvist").
• Vurderer forespørselen i inntaksmøte ved FRA som foregår hver hverdag.
  • Dersom viktige opplysninger mangler, etterspør dette i tidslinjen eller skriv i tidslinjen om FRA har etterspurt dette fra sykehus selv. Pasientovergang blir liggende ubehandlet til opplysninger for å kunne gjøre en vurdering er mottatt. Registrer status "ikke vurdert - mangler informasjon" under "Vurdering ved Forsterket Rehabilitering Aker".
• Dialog foregår i notat i tidslinjen i Pasientovergangen. Inntaksteamet ved FRA følger daglig med på nye notater i pasientoverganger. Bruk telefon ved større avklaringer eller ved korte frister med behov for umiddelbar bekreftelse/respons.
• Behandle pasientovergangen ved å velge om om innbygger får tilbud om plass eller ikke. 

Gerica

• Dersom det er behov for å innhente utfyllende opplysninger fra sykehus eller fastlege, send elektronisk melding: «Svar på forespørsel» til sykehus eller fastlege.

Tilbud om plass

Ved manglende opplysninger for å kunne vurdere plass

Inntaksteam ved FRA

Sampal

• FRA oppdateterer feltet "Vurdering av plass ved forsterket rehabilitering Aker" med "Ikke vurdert, mangler informasjon"
  • Pasientovergangen blir da liggende i visning "Henvist" med denne statusen under kolonnen "Vurdering FRA".
• Etterspør informasjonen som mangler:
  • Skriv notat i tidslinje for å informere saksbehandler om hvilken type informasjon som mangler eller
  • Send elektronisk melding: «Svar på forespørsel» til sykehus eller fastlege for å etterspørre informasjonen. Deretter skriv notat i tidslinje for å informere saksbehandler om at informasjon er etterspurt.
• Hver morgen før inntaksmøtet, må inntakskoordinator gå gjennom pasientovergangene med status "Ikke vurdert, mangler informasjon" på de innbyggerne der det nå foreligger opplysninger.
• Gjennomfør ny vurdering.
• Dersom manglende opplysninger ikke har blitt oppdatert over flere dager, tar inntaksteamet kontakt med saksbehandler på telefon.

Saksbehandler i bydel

ELISE/Gerica

• Saksbehandler får informasjon om at det mangler opplysninger for å vurdere plass i feltet "Vurdering av plass ved forsterket rehabilitering Aker", samt i tidslinje. Denne statusen vises også tydelig i Samhandling.
• Etterspør informasjon som mangler:
  • Dersom det er behov for å innhente utfyllende opplysninger fra sykehus eller fastlege, Send PLO-melding: «Svar på forespørsel» til sykehus eller fastlege for å etterspørre manglende informasjon.
  • Oppdater pasientovergang og/eller saksbehandlerjournal (121) med opplysninger som har manglet.
  • Skriv notat i tidslinje om at manglende informasjon er etterspurt og/eller innhentet.
• Saksbehandler i bydel må sørge for at pasientoverganger ikke blir liggende uten vurdering og manglende opplysninger. Vurder eventuelt annet tilbud.
• Saksbehandler sørger for å forlenge periode for manuelt innslag i Gerica dersom det tar mer enn 3 dager å innhente alle opplysninger og gjøre vurdering av tilbud om plass.

Ved tilbud om plass

Saksbehandler i bydel

ELISE

• Saksbehandler får informasjon om at innbygger har fått plass i pasientovergang "Vurdering av plass ved Forsterket rehabilitering Aker". Denne statusen vises også tydelig i Samhandlingssiden.
• Videre dialog frem til innleggelse ved FRA skjer i notat i tidslinjen i pasientovergang. Saksbehandler må jevnlig følge med på om det kommer nye beskjeder fra FRA. Bruk telefon ved større avklaringer eller ved korte frister med behov for umiddelbar bekreftelse/respons. 
•  

Gerica

• Ved døgnrehabilitering:
  • Endre sakstype fra vurdering av helse- og omsorgstjenester (100) til korttidsopphold - rehabilitering (40). 
  • Fatt vedtak om opphold på FRA, tjenesten settes på nivå 1.17.15.1 Forsterket rehabilitering Aker.
  • Opprett venteliste korttid med plasstype FRA - Rehabilitering (33).

Inntaksteam ved FRA

Sampal

• Registrer "Tilbud om plass - Døgnrehabilitering" eller "Tilbud om plass - Dagrehabilitering" i "Vurdering ved Forsterket rehabilitering Aker" i pasientovergang.
• Beskriv i pasientovergang begrunnelse for plass med utgangspunkt i inntakskriteriene.
• Oppdater feltet "Estimert overført tjeneste" med dato og klokkeslett når overflytting er avtalt.

Gerica

• Når saksbehandler har fattet vedtak og opprettet tjeneste/venteliste, book inn oppholdet i korttidskalenderen.
• Kontakt instans der pasient oppholder seg nå, innhent eventuelt supplerende informasjon og avtal overflytting.

Ved ikke tilbud om plass

Saksbehandler i bydel

ELISE

• Saksbehandler får informasjon om at innbygger ikke fikk plass ved i FRA i pasientovergang "Vurdering av plass ved forsterket rehabilitering Aker". Denne statusen vises også tydelig i Samhandling.
• Dersom det er ønske om en revurdering av beslutningen, f.eks. etter nye opplysninger fra sykehus, beskriv dette i et notat i tidslinjen.
• Når det er avklart av innbyggerikke fårtilbud om plass ved FRA, vurder andre type tilbud.
• Pasientovergangen skal ikke fullføres, men brukes videre til nytt tilbud er etablert, f.eks. på helsehus eller i hjemmet.
• Saksbehandler endrer arbeidsteam til "BYDEL Mottaksteam", eller til mottaksteam for den nye tjenesten (f.eks. "HELSEHUS Mottaksteam")
• Følg samhandlingsrutine eller lokale rutiner for videre behandling av pasientovergangen for dette: ELISE/Gerica - Dokumentasjon og samhandling for opphold i helsehus.

Gerica

• Når bydel har funnet rett tjeneste til innbygger endres sak for vurdering av helse- og omsorgstjenester (100) til riktig sakstype.

Inntaksteam ved FRA

Sampal

• Når plass ikke blir tildelt velg "Plass ikke tildelt" i feltet "Vurdering ved Forsterket rehabilitering Aker". Skriv begrunnelse for hvorfor tilbud om tjeneste ikke kan tilbys i feltet "Begrunnelse/vurdering" med utgangspunkt i inntakskriterier eller tilgang på plass.
• Skriv et notat i tidslinjen i pasientovergang at innbygger ikke har fått plass. Inntakskoordinator ved FRA gjør dette så snart som mulig etter det daglige inntaksmøtet.
• Følg opp eventuelle ønsker om revurdering av beslutning om ikke å tildele plass når saksbehandler ber om dette i notat i tidslinjen.

Hvis tjenesten ikke kan iverksettes likevel

Saksbehandler i bydel

ELISE

• Skriv et notat i Pasientovergang om årsak til at tjenesten ikke kan iverksettes.
• Sett "Overgang bekreftet" til "nei". Fyll ut dato for Vurdert - tjenester "ikke aktuelt" og fullfør pasientovergangen.

Gerica

Før vedtak er fattet:

• Avslutt saken med riktig årsak, f.eks. søknad trukket (13), død (4) eller annen passende årsak. 

Før plassen er booket i korttidskalender:

• Når bruker som har vedtak om plass på FRA dør: registrer status død i brukerbildet og kjør brukerrutinen. Brukerens vente-/ønskeliste blir da automatisk avsluttet, sammen med bl.a. tjenetser og saker.
• Når bruker har vedtak om plass på FRA, men det av ulike årsaker ikke er aktuelt med innleggelse, avslutt tjenesten med riktig årsak.

Etter plassen er booket i korttidskalender:

• Slett oppholdet hvis det er booket i korttidskalenderen og sett riktig årsak for avslutningen på tjenesten.

Flyttegning for pasientoverganger inn til Forsterket rehabilitering Aker

 

Under oppholdet

Nettverksmøter

Nettverksmøter avholdes ved behov. Både FRA og bydel kan ta initiativ til dette. Saksbehandler og FRA deltar.

• Gjør avtaler om nettverksmøter i tidslinje i pasientovergang.
• Det føres referat fra møtene, og disse vil være en del av innbyggers dokumenterte status.
• Hvem som er referent på nettverksmøter avtales mellom bydel og FRA.
• Bruk tverrfaglig samarbeidsjournal (106) med standardtekst: 17_FRA_Nettverksmøte for referat.

Saksbehandler i bydel

ELISE

• Dialog med FRA i notat i tidslinje i pasientovergang.
• Dersom det besluttes å overføre innbygger til opphold ved helsehus:
  • Endre "Arbeidsteam" til "HELSEHUS Mottaksteam"
  • Endre "Forespeilet tjeneste" til riktig helsehustjeneste
  • Sette "Bekreftet overgang" til "Ja"
  • Rutine for ELISE/Gerica - Dokumentasjon og samhandling for opphold i helsehus følges videre

Gerica

• I samarbeid med FRA, vurder og fatt nødvendige vedtak om tjenester, f.eks. forlenge rehabiliteringsoppholdet, eventuelt med ny målsetting.
• Dersom det besluttes forlengelse:
  • Opprett venteliste korttid med plasstype: FRA - Rehabilitering (33)
  • Oppdater status i korttidskalenderen når FRA har booket oppholdet i korttidskalenderen.
• Dersom det besluttes å overføre innbygger til opphold ved helsehus:
  • Revurderer og fatt nytt vedtak om korttidsopphold, eventuelt med ny målsetting og type plass.

Tverrfaglig team ved FRA

Sampal

• Oppdaterer pasientovergang med tidspunkt for ankomst og fullfør pasientovergang i Sampal når innbygger har kommet til avdeling.
•  
• Ved fullføring av Pasientovergang inn til døgnopphold ved FRA vil det automatisk bli opprettet en ny pasientovergang som skal brukes for dialog mellom FRA og saksbehandler under oppholdet og ved utskrivelse.

Gerica

Ved dødsfall når innbygger er på FRA