Gerica - Dokumentasjon og samhandling om brukere på korttidsopphold ved FRA v. 1.2

Hensikten med rutinen

Beskrivelse av ansvarsfordeling og samhandling om brukere på rehabiliteringsopphold ved Forsterket rehabilitering Aker (FRA).

Hvem gjelder brukerveilederen for

For alle som er involvert i aktiviteter og samhandling om brukere på rehabiliteringsopphold ved FRA.

Ansvarsfordeling

Ansvar er beskrevet under hver aktivitet i tabell under. 

Brukerveileder

Brukerveilederen skal ses i sammenheng med rutine Melde behov for intensiv tverrfaglig rehabilitering ved Forsterket rehabilitering (FRA) - Samhandlingsrutine

 

Aktivitet

Bydel

FRA

Journaltype

  • Standardtekst

Behov om rehabilitering meldes bydel/forvaltning – opphold på FRA vurderes

Når behovet meldes fra sykehuset

Mottak av helseopplysninger med uttrykt behov for rehabilitering ved FRA

  • Meld behovet i dialogen mellom sykehus og bydel (elektronisk melding: «Helseopplysninger»).
  • Opprett Tjeneste 100; Utredning av tjenestebehov med nivå 1.17.15.2 - Henvendelser FRA, slik at FRA får tilgang til pasientjournalen.
  • Opprett OL-Beskjedjournal til FRA med informasjon om hvor opplysningene om behovet finnes (Elektronisk melding, dato, saksbehandlingsjournal osv.)

Når behovet meldes av fastlegen eller andre

Mottak av henvisning til FRA fra fastlege/hjemmetjenesten

  • Opprett Tjeneste 100; Utredning av tjenestebehov med nivå 1.17.15.2 - Henvendelser FRA, slik at fra får tilgang til pasientjournalen.
  • Opprett OL-Beskjedjournal til FRA med informasjon om hvor opplysningene om behovet finnes (Elektronisk melding, dato, saksbehandlingsjournal osv.)
  • Opprett OL-Beskjedjournal til bydel og bekreft at opplysningene er mottatt.
  • Send elektronisk melding: «Svar på forespørsel» til sykehuset eller fastlegen for å innhente utfyllende opplysninger (der det er behov for dette).
  • Vurder forespørselen i inntaksmøtet ved FRA (som foregår hver man---dag, tirsdag og torsdag.

Inntaksteamet ved FRA fatter endelig beslutning om hvem som får plass.

 

135; OL-Beskjedjournal

Når tjeneste ikke kan tilbys ved FRA
  • Avslutt Tjeneste 100; Utredning av tjenestebehov.
  • Skriv begrunnelse (med utgangspunkt i inklusjonskriterier eller tilgang på plass) for hvorfor tilbud om tjeneste ved FRA ikke kan tilbys i Tverrfagligsamarbeids journal.
  • Opprett OL-Beskjedjournal til forvalter og henvis til vurderingen.

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Begrunnelse for Ikke tilbud om plass

​135; OL-Beskjedjournal

Ved tilbud om tjeneste ved FRA
  • Fatt vedtak om opphold på FRA, bruk sak 40; korttidsopphold – rehabilitering, tjenesten nivåsettes med 1.17.15.1 Forsterket rehabilitering Aker. Opprett venteliste korttid med Type plass 33; FRA - Rehabilitering 


Tjeneste 100; Utredning av tjenestebehov avsluttes.
  • Skriv begrunnelse (med utgangspunkt i inklusjonskriteriene) for tilbud om tjeneste ved FRA i Tverrfagligsamarbeidsjournal.
  • Opprett OL-Beskjedjournal til forvalter og henvis til vurderingen.
Når vedtak er fattet og tjeneste/venteliste opprettet, book inn oppholdet i korttidskalenderen.

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Begrunnelse for tilbud om plass

135; OL-Beskjedjournal

Ved innleggelse
  • Delta på nettverksmøter ved behov.
  • Oppdaterer Status i korttidskalenderen i møtet
  • Opprett Innkomst/utreise journal (med standardtekst) for å bekrefte at pasienten er kommet til avdelingen (logistikk). 
  • Opprett Innkomstjournal og tiltaksplan og ny IPLOS ADL iht. gjeldende rutine. Ajourfør medisinregistreringene.

164; Innkomst/ utreise

  • 17_FRA_Logistikk Innkomst

119; Innkomstjournal

  • 17_FRA_Status

Under oppholdet generelt

Referater fra nettverksmøter vil være en del av brukerens dokumenterte status. Bruk Tverrfaglig samarbeidsjournal med egen standardtekst. 
  • Dokumenterer status i forhold til målsetningen i Tverrfaglig samarbeidsjournal (standardtekst) innen tredje virkedag etter innkomst og minimum en gang i uken videre i oppholdet.

Referater fra nettverksmøter vil være en del av dette (Tverrfaglig samarbeidsjournal med egen standardtekst) dokumentert av enten forvalter eller FRA ved behov.

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Status

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Nettverksmøte

Under oppholdet ved endringer
  • I samarbeid med FRA, vurder og fatt nødvendige vedtak om tjenester, f.eks. forlenge rehabiliteringsoppholdet, evt. med ny målsetning.

 

 

 

Ved dødsfall:

  • Korriger brukerens status i brukerbildet og kjør brukerrutinen «Oppdatering av tilhørende registre» på vanlig måte.

Ved innleggelse på sykehus:

  • Vurder og fatt beslutning om hvilket omsorgsnivå brukeren befinner seg på.
  • Avgjør, i samarbeid med FRA, om plassen skal holdes ledig eller ikke
  • I samarbeid med bydel, vurder eventuell forlengelse av rehabiliteringsoppholdet, evt. med ny målsetning.
Hvis noe oppstår (endringer), som får betydning for det som er planlagt/målet med oppholdet, opprett en Revurderingsjournal (standardtekst).
 
Ved dødsfall:
  • Registrer dødsfall i en Innkomst/utreise journal (med standardtekst) (logistikk)
  • Avslutt oppholdet i reservasjonsbildet med riktig slutt dato og årsak.
Ved innleggelse på sykehus:
  • Dokumenter i OL–Beskjedjournal. Tjenesten settes på Midlertidig stopp.
  • Evt. avslutt oppholdet (i reservasjonsbildet) etter avtale med bruker og forvalter.

120; Revurderingsjournal

  • 17_FRA_Endret behov

 

 

 

164; Innkomst/utreise

  • 17_FRA_Logistikk Dødsfall

 

 

 

135; OL-Beskjedjournal

  • 17_FRA_
    Sykehusinnleggelse

Før utskrivelse
  • Informer hjemmetjenesten og helsehus om planlagt utskrivelse i OL-Beskjedjournal.
  • Fatt nye, eventuelt revurder, vedtak om tjenester.
  • Opprett tverrfaglig samarbeidsjournal og dokumenter status ved utreise.
  • Informer pårørende om utskrivning og lag avtale dersom bruker trenger følge eller må møtes hjemme. Avtal tidspunkt for dette.
  • Bistå pasienter med bestilling av time hos fastlege senest 4 uker etter utskrivelse (når pasient ikke kan selv).

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Status

 135; OL Beskjedjournal

Utskrivelse

  
  • Opprett Innkomst/utreise journal (med standardtekst) for å bekrefte at pasienten er reist fra avdelingen.
  • Ajourføre/seponere medisinregistreringene iht. gjeldende rutine og registrerer ny IPLOS ADL.
  • Opprett Tverrfaglig samarbeidsjournal (med standardtekst) for å avgi tverrfaglig rapport fra FRA. Hovedsakelig fra utfører til utfører, men også til forvalter.

I tillegg skal det sendes dialogmelding til fastlegen etter endt rehabiliteringsopphold.

Husk: Medisinrutine for inn og utskrivning.

164; Innkomst/utreise

  • 17_FRA_Logistikk Utreise)

 

106; Tverrfaglig samarbeidsjournal

  • 17_FRA_Status

Avslutte saken før igangsetting av tjenesten/oppholdet

Før vedtak er fattet:

  • Avslutt saken med riktig årsak, eks. søknad trukket.

Før plassen er booket i kalenderen:

Når bruker med vedtak ved FRA dør, eller det av andre grunner allikevel ikke er aktuelt med innleggelse i institusjon, avslutt saken med riktig årsak, eks. død. Brukerens vente/ønskeliste avsluttes når brukerrutinen kjøres.

Når oppholdet er booket i kalenderen:

Slett oppholdet hvis det er booket i kalenderen og avslutt saken manuelt med riktig årsak.

    

Sjekkerutiner
  • Sjekk OL-Beskjedjournaler og Revurderingsjournaler daglig.
     

Dokumentasjon om brukerens helsetilstand finnes i Tverrfaglig samarbeidsjournal, og bekreftelse på inn/utreise finnes i Innkomst/utreise journal.
  • Sjekk OL-Beskjedjournaler daglig for å fange opp viktig informasjon om inneliggende pasienter.

Dokumentasjon om brukerens hjemmesituasjon før innleggelsen finnes i Tverrfaglig samarbeidsjournal.