Hensikten med rutinen
Å forebygge spredning av resistente mikrober som ESBL og VRE.
Sikre at medarbeidere er kjent med håndtering av beboere og pasienter med påvist ESBL eller VRE - bærerskap eller – infeksjon i sykehjem, helsehus og andre helseinstitusjoner i Oslo kommune.
Hvem gjelder rutinen for
Alle medarbeidere som skal håndtere beboere eller pasienter i helseinstitusjoner i Oslo kommune.
Ansvarsfordeling
Institusjonssjef/ leder for tjenesten har ansvar for å sikre at alle medarbeidere er kjent med innholdet i rutinen. De har også ansvar for å ha skriftlige rutiner og riktig beskyttelsesutstyr tilgjengelig slik at rutinen kan etterleves. Institusjonssjef er ansvarlig for å sikre at institusjonen følger opp og varsler funn rundt smittesporing av ESBL og VRE.
Avdelingsleder / leder med personalansvar har ansvar for at avdelingen har det nødvengide utstyret som trengs for å følge rutinen, inkludert merking i journal. Leder på sykehjem har også ansvar for å sette i system innhenting av samtykke til å merke døren til beboerrommet.
Sykehjemslegen/helsehuslegen er ansvarlig for å melde nye funn i MSIS samt å merke kjernejournal med kritisk informasjon (ESBL eller VRE).
Alle medarbeidere skal være kjent med og følge innholdet i denne rutinen.
Innholdsfortegnelse:
- Generell informasjon om ESBL/VRE
- Smitteverntiltak ved ESBL/VRE
- Tiltak ved uventet funn av ESBL eller VRE hos beboer/pasient
- Tiltak ved utbrudd
- Meldingsplikt
- Informasjonsflyt
- Opphør av isolering
- Medarbeidere med ESBL eller VRE
- Brukere av dagsenteret med mistenkt eller påvist ESBL eller VRE
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Utførelse av rutine
Generell informasjon om ESBL/VRE |
|
|
Hva er
(Extended Spectrum Beta Lactamase)
(Vancomycin resistente enterokokker) |
ESBL er et enzym som gjør gramnegative stavbakterier motstandsdyktige (resistente) mot en rekke vanlige antibiotika. Bakterier som får slike enzymer kalles ESBL-holdige eller ESBL-produserende bakterier. Vancomycin er et antibiotikum som brukes i behandling av infeksjoner med enterokokker. Enterokokker som blir resistente mot Vancomycin kalles ofte VRE. ESBL-produserende bakterier og VRE finner vi oftest i tarmen. Infeksjoner med ESBL og VRE kan være vanskeligere å behandle fordi bakteriene er motstandsdyktige (resistente) mot de antibiotika vi vanligvis bruker. Det er vanlig å bli bærer (kolonisert) med ESBL eller VRE uten infeksjon. Det betyr at beboer/pasient er uten symptomer og ikke merker at de har dem. Noen ganger lager bakteriene infeksjon. Mer informasjon om ESBL og VRE nederst i rutinen under begrepsavklaringer. |
|
Hvem tiltakene gjelder |
Alle beboere/pasienter med påvist infeksjon eller bærerskap av ESBL-holdige bakterier /VRE håndteres i hovedsak likt uavhengig av resistensmekanisme, individuelle risikofaktorer for spredning, og hvilken type avdeling beboeren oppholder seg i. |
| Varsling - internt og eksternt |
Følgende skal varsles til smittevernteamet i SYE:
Ved innleggelse eller overflytting til annen institusjon skal det sikres skriftlig og muntlig overføring av informasjon der det tydelig fremkommer at beboer eller pasienten har kjent VRE. Funn av ESBL eller VRE skal meldes i MSIS. Ett tilfelle av VRE = utbrudd og skal varsles i vesuv som utbrudd. Sekundørtilfeller ved smittesporing av ESBL og VRE meldes også i vesuv. Husk å sette etatsoverlege og smittevern.sykehjem@sye.oslo.kommune.no i kopifeltet. |
|
Smittespredning |
Skjer vanligvis ved direkte kontaktsmitte, og gjennom fekal oral kontakt. Indirekte kontaktsmitte via beboerens og medarbeideres hender eller dårlig rengjort utstyr og felles kontaktpunkt. Direkte smitteoverføring mellom pasienter kan forekomme. |
|
Oppheving av smitteverntiltak |
Det finnes per i dag ikke saneringsregime for VRE og ESBL og det skal ikke tas rutinemessige kontrollprøver. Smitteverntiltak opprettholdes livet ut. |
|
Risikofaktorer for smittespredning ved VRE og ESBL |
Smittespredning ved ESBL og VRE er større hvis beboer har:
ESBLKarba er også en risikofaktor, men må tilpasses den enkelte case. Ta kontakt med Smittevernteamet i SYE for å tilpasse tiltakene ved nyoppdaget resistens eller nyinnflyttet beboer/pasient med problemstillingen. |
|
Luftveisinfeksjoner eller trakeostomi infisert med resistent mikrobe. |
På beboers rom benyttes samme beskyttelsesutstyr som ved dråpesmitte. Beboer med smittsom luftveisinfeksjon med pågående aktiv hoste bør skjermes fra andre beboere/pasienter |
|
Smitteoppsporing |
Ved uventet funn av ESBL hos beboer/pasient kan det være aktuelt å ta prøve av andre beboere på samme enhet. Ved uventet funn av VRE skal det tas prøver av alle beboere på samme avdeling. Smittevern - Testing for VRE på langtidshjemSmittevern - Testing for VRE på helsehusBeboere ved samme enhet vil i denne sammenheng si alle enheter som deler ett eller flere fasiliteter f.eks. skyllerom eller kjøkken, eller utstyr som hjelpemidler eller medisinskteknisk utstyr. Sykehjemslegen/kvalitetssjef i samarbeid med smittevernteamet i SYE avgjør om smittesporing skal iverksettes. Smitteoppsporing omfatter ikke ansatte. |
|
Prøvetaking |
Bruk utstyr til bakteriell undersøkelse. Ta prøve fra rektum (det må være synlig avføring på pinnen). Merk remisse: Screening ESBL eller VRE og årsak til at screening gjøres. Smittevern - Prøvetaking av avføringSmittevern - Testing for VRE på helsehus Smittevern - Testing for VRE på langtidshjem |
|
Informasjonsflyt |
Sykehjemslegen er ansvarlig for å informere beboeren om smittestatus. Ved overflytting/utskrivelse informeres aktuelle aktører om smittestatus og tiltak. Det anbefales at journal merkes (flagges). |
Smitteverntiltak ved ESBL/VRE |
||
|
Medarbeidere skal kjenne til og følge de basale smitteverntiltakene fra FHI
|
||
|
|
Uten risikofaktorer (se tabellen over) |
Med risikofaktorer (se tabellen over) |
|
Romplassering |
Enerom med eget toalett. Fellestoalett skal ikke benyttes. Rommet kan merkes med dørskilt for å forebygge smittespredning. Samtykket må innhentes. Eksempler på dørskilt og informasjon finner du i rutine Smittevern - Isolering Stell og toalettbesøk bør kun foregå på beboerens/pasientens eget rom og bad/toalett. Dersom det er felles dusj, må rommet smittevaskes etter bruk før andre beboere benytter det. Se rutine Smittevern - Rengjøring av felles badekar, boblebad og dusjstoler Beboeren kan som hovedregel bevege seg fritt på avdelingen. Se rutine Smittevern - Pasientplassering |
|
|
Medarbeidere |
Bruk stellefrakk/plastforkle ved stell/undersøkelse/sengereing. Ved risiko for kontakt med kroppsvæsker brukes i tillegg hansker. Se rutine Smittevern - Beskyttelsesfrakk Smittevern - Hansker Håndhygiene utføres før og etter kontakt med beboer, utstyr, flater i rommet, og etter hanskebruk. Det er en sterk oppfordring til å kontrollere håndhygienen med bruk av NOST. |
I beboerrommet brukes gul smittefrakk med lange ermer og hansker ved stell/undersøkelse/sengereing og ved kontakt med beboerens omgivelser. Håndhygiene utføres før og etter kontakt med beboer, utstyr, flater i rommet og etter hanskebruk. Det er en sterk oppfordring til å kontrollere håndhygienen med bruk av NOST. Se rutine Smittevern - Beskyttelsesutstyr, riktig på- og avkledning |
|
Beboer |
Kan oppholde seg i fellesareal. NB! Håndhygiene før beboer forlater beboerrommet, før hvert måltid og etter toalettbesøk. Beboer som sitter i fellesareal skal ha rene klær og rene, tørre bandasjer/inkontinensmateriell. Må ikke benytte fellestoalett. Ved diaré, oppkast bør beboer holde seg på rommet (isoleres). Husk samtykke. Se rutine Smittevern - Isolering |
|
|
Sårbare beboere, kognitiv svikt |
Enkelte ganger kan smitteverntiltak være vanskelige å gjennomføre, for eksempel ved demens. Det anbefales da at tiltakene tilpasses slik at de er gjennomførbare, selv om dette kan redusere effekten. Tiltakene kan da kompenseres ved å skifte bleier og klær oftere, tettere oppfølging av beboer/pasient sin håndhygiene og økt tilsyn spesielt rundt fellesmåltider, samt økt renhold av kontaktflater. |
|
|
Måltid |
Beboer/pasient skal ikke forsyne seg selv i fellesareal. Håndhygiene utføres før måltid, evt. må beboeren få hjelp til dette. Ordinært servise og bestikk benyttes, vaskes på ordinær måte i oppvaskmaskin. Settes fortrinnsvis direkte inn i oppvaskmaskinen, unngå mellomlagring av brukt utstyr på kjøkkenbenk. NB! Utfør håndhygiene etter at serviset er satt i maskinen. |
|
|
Besøkende |
Oppfordres til håndhygiene før og etter besøk, og før håndtering av mat og drikke. Det er ikke behov for smittevernbekledning. |
|
|
Flergangsutstyr |
Flergangsutstyr rengjøres og desinfiseres før bruk hos andre beboere, avhengig av bruksområde. Rektale temperaturmålere skal være personlige og bør være rombundene. Desinfiseres etter produsentens beskrivelse. Se rutine: Smittevern - Pasientnært utstyr |
Flergangsutstyr som tas ut av rommet desinfiseres i dekontaminator eller med godkjent kjemisk desinfeksjonsmiddel før det tas ut. Rektale temperaturmålere skal være personlige og bør være rombundene. Desinfiseres etter produsentens beskrivelse. Se rutine: Smittevern - Pasientnært utstyr |
|
Hjelpemidler; rullator |
Beboerens/pasientens egne hjelpemidler: alle berøringspunkter på utstyret må desinfiseres hvis det skal tas med ut i fellesareal. Benyttes utstyret av andre beboere, følg anbefalinger som ved flergangsutstyr. Se rutine: Smittevern - Pasientnært utstyr |
|
|
Avfall |
Avfallsposen lukkes inne i beboerrommet slik at evt. lekkasje unngås, kastes i restavfall, også bleier. |
I all hovedsak kan alt kastes som restavfall. Avfall som inneholder mye (dryppende vått av) infeksiøst materiale; bandasjer, bleier, hansker, kastes som smitteavfall. Annet avfall; beskyttelsesutstyr, blomster, avispapir, kastes som restavfall. Se rutine: Smittevern - Smittefarlig avfall |
|
Tekstiler |
Alt tøy håndteres, emballeres og transporteres som smittetøy, legges i gul sekk på beboerrommet før det legges i ordinær skittentøysekk. Bruk frakk og hansker, rull tøyet forsiktig sammen, unngå risting. Vaskes på 85 °C i minst 10 min. Det er ikke spesielle krav om frekvens av bytte av sengetøy. |
|
|
Privattøy |
Privattøy vaskes alltid separat, på så høy temperatur som tøyet tåler ved kjemo-termisk desinfeksjon. Tørkes og håndteres også separat. Maskinen må kjøres ved 85 ˚C etterpå, om nødvendig tom. |
|
|
Rehabilitering |
Beboere utfører håndhygiene før beboerrommet forlates og før start av trening. Deltar uten restriksjoner dersom all sekresjon er under kontroll. |
Er det økt risiko for spredning av VRE eller ESBL, kan rehabiliteringen midlertidig foregå i eget rom, så lenge dette ikke er til hinder for nødvendig behandling. |
|
Renhold |
Bruk frakk/plastforkle og hansker og rengjør og desinfiser berøringspunkter i beboerrom og på toalettet (dørhåndtak, kraner, lysbrytere, trykknapp/snor og sittering på toalett, toalettrull holder, etc.). |
Bruk smittefrakk og hansker. Vask og desinfiser daglig berøringspunkter i beboerrom og toalett. Vær nøye og bearbeid mekanisk berøringspunkter, spesielt på toalettet. Engangskluter som inneholder godkjente kjemiske desinfeksjonsmidler og tensid er anbefalt. |
|
Mopper, moppestativ tilhører beboerrommet, brukes det andre steder må det desinfiseres. Renhold utføres på vanlig måte, daglig. Det oppfordres på det sterkeste til å utføre mikrobiologisk kontroll av renholdet i henhold til NS 66600. Se rutine: Smittevern - Daglig renhold av smitterom, flekkdesinfeksjon og smitteutvask |
||
|
Ved utreise eller dødsfall
|
Bruk smittefrakk og hansker ved desinfeksjon av rom med godkjent desinfeksjonsmiddel. Alt utstyr, flater og berøringspunkter som dørhåndtak, lysbrytere, kraner, toalettsete, sengehester, ringesnor osv. desinfiseres. Dyner og puter legges til smittevask. Gardiner vurders vasket ut fra beboers mobilitet. Dødsfall av beboer eller pasient med kjent VRE skal meldes smittevernteamet og det skal gjennomføres en screening av alle beboere i enheten 7-10 dager etter dødsfallet. Se rutine: Smittevern - Daglig renhold av smitterom, flekkdesinfeksjon og smitteutvask |
|
Tiltak ved uventet funn av ESBL eller VRE hos beboer/pasient
Smitteoppsporing gjennomføres etter en lokal vurdering av risiko for spredning i samarbeid med smittevernteamet i SYE. Ved uventet funn av ESBL-holdig bakterie og eller VRE hos beboer bør de andre beboerne på samme enhet testes. Smitteoppsporing omfatter ikke ansatte.
Ved store smitteoppsporinger med mange prøver, orienteres mikrobiologisk laboratorium på forhånd.
Tiltak ved utbrudd
Ved utbrudd med ESBL eller VRE settes det ned en lokal arbeidsgruppe som vurderer ytterligere tiltak. En slik arbeidsgruppe kan bestå av sykehjemslege, personale fra berørte avdelinger, i tillegg til institusjonens ledelse og evt smittevernrådgiver fra SYE. Folkehelseinstituttet kan kontaktes for bistand. Det startes utbruddsetterforskning , se prosedyre 
Smittevern - Utbrudd og varsling (Gyldig)
- Opplæring av personale, pasienter/beboere og pårørende
- Smitteoppsporing - etter lokal vurdering av risiko for spredning
- Kortvarig isolering (enerom eller kohort) av smittede
- Screening av utvalgte pasientgrupper (ikke medarbeidere) etter nærmere risikovurdering
- Vurdering av antibiotikapolitikk
- Rengjøring og miljøsanering
- Planlegging av opphør av tiltak når utbruddet er under kontroll
- Utbruddshåndteringen skal evalueres. Se Smittevern - Korona, influensa og andre luftveisinfeksjoner
Meldingsplikt
Smittebærertilstand og infeksjoner med mikrober med spesielle resistensmønstre er meldingspliktig sykdom gruppe A til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS). Kriterier for melding er påvisning av følgende:
- Enterobacteriaceae med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener
- Pseudomonas aeruginosa med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener.
- Acinetobacter spp. med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener
- Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. isolater med nedsatt følsomhet for meropenem
- Enterokokker med vankomycin MIC > 4 mg/L og påvist overførbar resistenstype (vanA, vanB, vanD, vanE, vanG, vanL, vanM eller vanN)
- Enterkokker med påvist vanA eller vanB gen (uavhengig av vankomycin MIC)
Informasjonsflyt
Institusjonen må sikre at alt personell får opplæring og nødvendig informasjon. Det anbefales at:
- Pasientjournal merkes med opplysning om påvisning av ESBL eller VRE
- Informasjonsskriv om ESBL eller VRE deles ut til beboer/pasient og pårørende. Forslag til skriv ligger vedlagt.
- Det anbefales å innhente samtykke til å merke døren til rommet med skilt for å sikre at alle medarbeidere er kjent med smitterisikoen
- Ved overflytting til annen avdeling eller ved utskrivelse til hjemmet eller annen helseinstitusjon må det tydelig fremkomme at det er påvist ESBL, selv om beboer/pasient ikke har en infeksjon
Opphør av isolering
- Isolering opprettholdes kun i akutt fase av infeksjonen der legen har besluttet at isolering er nødvendig
- Sengetøy, privattøy, dyne og puter sendes til vask som smittetøy
- Flater og berøringspunkter desinfiseres med godkjent desinfeksjonsmiddel Se prosedyre Kjemiske desinfeksjon
- Etter endt virketid rengjøres rommet etter vanlige renholdsrutiner ved sykehjemmet Se prosedyre
Smittevern - Daglig renhold, flekkdesinfeksjon og opphør av isolasjon (Gyldig, passert revisjonsfrist) 
Smittevern - Daglig renhold og flekkdesinfeksjon på smitterom og opphør av isolasjon (Under utforming)
Det er i dag ikke tilstrekkelig kunnskap om varighet av bærerskap hos beboere/pasienter i institusjoner og sensitiviteten av kontrollprøver er trolig lav. Av den grunn er det vanskelig å gi anbefalinger for når smitteverntiltak kan oppheves. Det anbefales at smitteverntiltakene opprettholdes så lenge beboeren/pasienten er innlagt og videreføres ved nye innleggelser.
Medarbeidere med ESBL eller VRE
- Det er ingen krav om screening for ESBL eller VRE for medarbeidere
- Medarbeidere med diaré skal ikke ha pasientkontakt eller tilberede mat, uavhengig av mikrobiologisk årsak til diareen.
- Det anbefales ingen spesielle tiltak eller restriksjoner for medarbeidere som er bærere av ESBL eller VRE utover basale rutiner. Spredning av ESBL og VRE forebygges gjennom å etterleve basale smittevernrutiner. Særlig viktig er korrekt håndhygiene.
Brukere av dagsenteret med mistenkt eller påvist ESBL eller VRE
Brukere med mistenkt eller påvist ESBL eller VRE kan fortsatt komme på dagsenteret og delta i alle aktiviteter der. Bruker bør ha rene klær og rent inkontinensutstyr før avreise til dagsenteret. Medarbeidere oppfordres til å hjelpe brukerne med å utføre hyppig og god håndhygiene.
Toalettbesøk: Ved hjelp på toalettet bør medarbeidere beskytte uniformen med engangsforkle og vaske/desinfisere hender og kontaktflater etter bruk.
Utstyr
Beskyttelsesutstyr som plastforkle, smittefrakk, hansker og hånddesinfeksjonsmiddel
Kompetansekrav
Kjennskap til basale smitteverntiltak
Begrepsforklaring
ESBL
ESBL er en forkortelse for extended spectrum betalactamase. I praksis betyr det at bakterien har resistensmekanismer som hemmer effekten av de vanligste typene av antibiotika. Enzymene fester seg til ulike gram negative stavbakterier som E.coli og Klebsiella.
I Norge er ESBL-holdige bakterier delt inn i tre grupper: ESBLA, ESBLM og ESBLKARBA.
ESBLA/M-holdige bakterier er i hovedsak resistente mot penicilliner og de fleste cefalosporiner, men ikke karbapenemer.
ESBLKARBA-holdige bakterier er resistente mot alle betalaktamantibiotika, inkl. penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. De samlede resistensegenskapene hos ESBLKARBA-holdige bakterier gjør bakteriene svært resistente. ESBL-produserende bakterier er også ofte resistente mot flere andre antibiotikaklasser, slik som fluorokinoloner og aminoglykosider. Gram-negative bakterier kan også være resistente mot polymyksiner som kolostin. Dersom ESBLKARBA-holdige bakterier i tillegg er resistente mot kolistin, vil det i praksis bety at det er få eller ingen antibiotika-typer igjen som er virksomme mot bakteriene.
VRE
VRE står for vankomycinresistente enterokokker. Enterokokker er en gruppe bakterier som normalt finnes i tarmen hos mennesker og dyr. De vanligste artene i slekten Enterococcus er E. faecalis og E. faecium.
Enterokokker kan i stor grad være resistente mot ulike typer antibiotika. Samtidig resistens mot vankomycin og andre typer antibiotika gir en betydelig redusert mulighet for effektiv behandling av infeksjon.
Det er normalt å være bærer av enterokokker i tarmen. Bærerskap kan være langvarig og det er i dag ikke mulig å fjerne bakteriene fra tarmen med behandling. Enterokokker forårsaker imidlertid sjelden sykdom. Dersom infeksjon oppstår, skjer det først og fremst i urinveiene. Enda sjeldnere kan bakteriene gi alvorlig infeksjon, eksempelvis sepsis. Pasienter med betydelig svekket infeksjonsforsvar er mest utsatte for å få alvorlig enterokokkinfeksjon. At enterokokkene har blitt resistente mot vankomycin betyr ikke nødvendigvis at de er mer sykdomsfremkallende enn andre enterokokker.
Lovverk
Referanser
ESBL-holdige gramnegative stavbakterier - smitteverntiltak i helseinstitusjoner, FHI 2015
ESBL holdige gramnegative stavbakterier - veileder for helsepersonell, FHI 2019
Enterokokkinfeksjon (inkl. vancomycinresistente enterokokker, VRE) – veileder for helsepersonell (Folkehelseinstituttet)
Håndtering av vankomycinresistente enterokokker (VRE) ved norske sykehus og sykehjem (Folkehelseinstituttet 2015)
Eksempler på avvik fra rutine
Unødvendig isolering av beboer/pasient. Manglende etterlevelse av smitteverntiltak. Ikke innhentet samtykke til å markere døren med dørskilt. Buffetservering til beboer med ESBL. Manglende renhold etter bruk av fellesbad. Manglende varsling til smittevernteamet ved positive funn, overflytting og dødsfall.
Her kan du lese mer
Antibiotikaresistens, antibiotikabruk og antiviral resistens - veileder for helsepersonell (Folkehelseinstituttet 2019)
Isolering av pasienter med smittsom sykdom (Folkehelseinstituttet 2015)